课件：颅脑损伤病人的护理1.ppt

颅脑损伤病人的护理 衡阳市中医医院 贺成城,学习目标,能分析颅脑损伤病人的护理评估、护理诊断/问题和护理措施 说出硬脑膜外血肿的临床表现及处理原则 能分析判断颅前窝、中窝、后窝骨折临床特点及脑脊液漏的护理 基本说出头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤的临床表现及治疗原则,概 述,占全身15.2%，仅次于四肢损伤 复合伤存在 致伤、致残率为首位 分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,第一节 头皮损伤,分为五层： 皮肤 皮下组织 帽状腱膜 帽状腱膜下 骨膜层,特点,一、头皮损伤,（一）头皮血肿 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿,分 类,头皮血肿： 皮下血肿：见于产伤和碰伤,小而局限,疼痛明显 帽状腱帽下血肿：暴力所致，血肿易扩散 骨膜下血肿：颅骨骨折出血引起,*,1. 皮下血肿,位于皮层与帽状腱膜间； 血肿不易扩散、范围较局限； 局部肿胀、质软，触之有凹陷感； 张力大，压痛 明显,2. 帽状腱膜下血肿,位于帽状腱膜和骨膜间 血肿易扩展，可蔓延至整个腱膜下层 出血量可多达数百毫升,3. 骨膜下血肿,位于骨膜和颅骨外板间 由于骨膜在颅缝处附着牢固，血肿范围常不超过颅缝,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,头皮治疗血肿的处理,小血肿自行吸收（1-2周）24小时内冷敷， 24小时后热敷，忌揉搓。 血肿大（4-6周），分次穿刺抽血加压包扎。,（二）头皮裂伤,【特点】： 头皮血管丰富 出血较严重 抗感染力强,【治疗要点】,加压包扎止血 尽早清创缝合,（三）头皮撕脱伤,头皮受到强烈牵扯，自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱 损伤重，出血多，可发生休克 （低血容量性休克、神经源性休克）,【急救】：,无菌敷料覆盖，加压包扎 撕脱的头皮包好备用 争取在6-8小时内清创再植,【治疗要点】：,血管吻合，头皮再植 植皮,护理措施 1、体位、呼吸道通畅；输液通道建立及镇静药应用。 2、伤口包扎，早期冷敷（24h），大血肿，穿刺抽吸；撕脱伤行清创缝合术，做好术前准备。 3、观察病情变化及伤口情况。正确使用抗菌素和破伤风抗毒素。 4、健康宣教及心理护理。,护理诊断及合作性问题 1、焦虑 与头皮撕脱伤致头皮缺损、头发缺失有关 2、潜在并发症：休克、感染,第二节 颅骨骨折,颅骨骨折指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义 ，而在于骨折所引起的 ，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。 按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折 按骨折形态分为线性骨折和凹陷性骨折 按骨折是否与外界相通可分为开放性骨折和闭合性骨折,不在于骨折本身,脑膜、脑、血管、神经损伤,颅骨 颅盖 颅底,1. 线性骨折 2. 凹陷性骨折,一、颅盖骨折,线状骨折,凹陷性骨折,多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折,二、颅底骨折,颅前窝,颅中窝,颅后窝,正常情况下，脑室和蛛网膜下腔是一个完全封闭的与外界隔绝的腔隙，而硬脑膜与颅底的骨质结合紧密。一旦发生颅底骨折时，极易把硬脑膜与蛛网膜同时撕裂，使脑脊液外漏。而由于脑脊液外漏时多混合了骨折引起的出血，所以流出的液体是颜色稍淡的血性液体,硬脑膜,颅底,蛛网膜,脑脊液,软脑（脊）膜,颅骨损伤临床表现,（一）颅前窝骨折 脑脊液可流入鼻腔，形成鼻漏；合并出血量大时，由于鼻和口在咽部是相通的，血性脑脊液也可以从口内流出 但颅底骨折时，眼睛是不会流血的。其实颅前窝骨折时，引起的出血是可能流进眼眶内的。但是，由于有皮肤、皮下组织、结膜等软组织的阻挡，血液流进眼眶内，却不会流到眼睛外面。当出血在眼眶周围、眼睑或球结膜下形成淤血斑时，病人的眼睛看起来就像熊猫眼一样，形成了医学上所谓的颅底骨折“熊猫眼征”,(一)颅前窝骨折：,颅骨损伤临床表现,（二）颅中窝骨折 耳出血或脑脊液耳漏、面神经或听神经损伤 （三）颅后窝骨折 骨折累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后23日出现乳突部皮下瘀血。骨折累及枕骨基底部时可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血；骨折累及枕大孔或岩骨尖后缘，尚可出现个别或全部后组颅神经受累的症状，如声音嘶哑，吞咽困难,（二）颅中窝骨折：,A 、枕部皮下淤血 B 、吞咽、迷走神经损伤 C 、吞咽呛咳及发音异常,（三）颅后窝骨折：,颅底骨折临床表现,多数脑脊液漏能在 左右自行停止。持续四周以上或伴颅内积气经久不消时，应及时手术,两周,三 、 颅骨骨折处理： 1. 线性骨折 无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。 2. 凹陷性骨折 如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。 颅底骨折 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症,1、要做到早期应用抗生素，预防和控制颅内 、要做到床头抬高15-30度 3、禁止用棉球堵塞鼻腔或外耳道 4、禁止用生理盐水冲洗鼻腔或外耳道 5、禁止用力咳嗽，擤鼻，打喷嚏，屏气 6、禁止经鼻腔插胃管，吸痰，鼻导管给氧 7、禁止做腰穿,“二要五禁”,四、护理评估,1.健康史 2.身体状况 ：了解病人目前的症状、体征，判断受伤严重程度。 明确有无脑脊液漏。 了解“CT”检查结果，确定骨折部位和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。 3.心理社会状况,1.疼痛：与头皮创伤和颅骨骨折有关 2.有感染的危险 与脑脊液外漏有关。 3.焦虑 与头痛的折磨、脑脊液外漏和脑神经的损伤担忧有关。 3.潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。,五 、 护理诊断,六、护理措施-1.防止感染,清除鼻前庭或外耳道内的血迹和污垢，防止液体引流受阻而逆流 于鼻孔处或外耳道口松松放置一消毒干棉球，浸湿后及时更换，并根据浸湿的棉球数估计漏液的多少 擤鼻涕、打喷嚏、用力咳嗽、屏气排便等动作均可增加颅内压，加重脑脊液外漏或引起气颅，所以颅底骨折病人要注意避免上述动作 禁止抠鼻、挖耳，严禁鼻腔吸痰或插胃管、耳鼻滴药、冲洗和填塞等 观察有无脑损伤和颅内感染症状 合理使用药物,六、护理措施-2.促进漏道闭合,保证正确卧位，促进漏口早期闭合有脑脊液外漏时，要维持特定的体位，其目的是借重力作用使脑组织移向颅底硬膜破损处，有助于使局部粘连而封闭漏口。病人要绝对卧床休息，前颅窝骨折且神志清醒者给予半卧位，昏迷者抬高床头30度，患侧卧位;中、后颅窝骨折者卧于患侧。维持特定的体位至停止漏液后3日。绝大部分病人在伤后1周内漏口常能自行愈合。,六、护理措施-3.病情观察,密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征警惕高颅压 密切观察有无继发性脑损伤 一般对于脑外伤病人，护士往往警惕高颅压的症状和体征，而对于低颅压的重视不够，值得注意的是，当大量的脑脊液外漏时，可导致低颅压，病人表现为意识淡漠、头痛、头昏、视力模糊、尿量减少等症状。发生低颅压时，应取平卧位，减少脑脊液流失，同时静脉补液,“二要五禁” 宜“疏”勿“堵”,七、健 康 教 育,告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需25年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术,三、脑损伤病人的护理,包括脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤,【分类】,1. 开放性和闭合性脑损伤,闭合伤：脑组织不与外界相通，可能有伤口，但脑膜保持完整 开放伤：脑组织与外界相通，脑膜破损,2. 原发性和继发性脑损伤,原发性脑损伤：指暴力作用时立即发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤 无需开颅手术，预后取决于伤势轻重 继发性脑损伤：伤后一定时间出现的脑受损病变，如脑水肿、颅内血肿 往往需及时开颅手术，预后与处理是否及时、正确有密切关系,一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱,【身体评估】：,脑震荡,【诊断要点】：,A 、意识障碍30 分钟 B 、逆行性遗忘 C 、头痛、头晕、失眠、怕噪音等 D 、神经系统检查无阳性体征，脑脊液 无改变，头部CT无阳性发现,脑震荡,【治疗要点】,卧床休息一周 镇静剂,2. 脑挫裂伤,脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤,脑皮质和软脑膜仍保持完整 即为脑挫伤,脑实质破损 断裂 软脑膜亦撕裂 即为脑挫裂伤,【临床表现】,意识障碍：绝大多数在半小时以上 ICP增高：恶心，呕吐，头痛 生命体征改变：BP，P缓慢，R深慢 脑膜刺激症：头痛、恶心、呕吐、颈项强直 定位症状：偏瘫，失语等,【治疗要点】,一般处理： 静卧、休息，床头抬高1530 保持呼吸道通畅 补液、营养支持 预防感染 对症处理：镇静、止痛、抗癫痫等 严密观察病情变化,防治脑水肿： 脱水、激素或过度换气 吸氧、限制液体入量 冬眠低温疗法 促进脑功能恢复： ATP、辅酶A、细胞色素C 手术治疗,3. 颅内血肿,按解剖部位分 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿,按血肿形成时间分 特急性血肿3w,血液聚积于硬膜外间隙所致,血肿发生在硬脑膜下腔,出血均来自脑挫裂伤灶,（1）硬脑膜外血肿,血肿位于颅骨与硬脑膜之间,常伴颅骨骨折、头皮可见外伤痕迹 有 “中间清醒期” ICP 升高 肢体瘫痪 （血肿压迫所致的神经局灶症状和体征）,【临床特点】：,急性硬膜外血肿CT扫描,（2）硬脑膜下血肿,血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间,【临床特点】：,症状类似硬脑膜外血肿 “中间清醒期”不明显 颅内压增高,急性硬膜下血肿CT扫描,（3）脑内血肿,血肿位于脑实质内,3、脑内血肿： 分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术清除术。,【临床特点】：,意识障碍时间长 ICP明显升高 伤情变化快，易发生脑疝,急性脑内血肿 CT扫描,头颅平片 头颅超声 脑血管造影 脑电图 CT MRI,【辅助检查】：,片了解有无颅骨骨折 CT、MRI 可清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度,颅内血肿的治疗原则,一旦确诊，立即手术，清除血肿,【护理问题】：,意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。 清理呼吸道无效：与意识障碍，不能有效排痰有关。 体温过高：与体温调节中枢受损有关。 营养失调（低于机体需要量）：与伤后进食障碍及高代谢状态有关。 潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染、外伤性癫痫、压疮等。,【护理措施】：,（一）急救护理 保持呼吸道通畅 妥善处理伤口： 开放性颅脑损伤伤口局部不冲洗、不用药，用无菌纱布保护外露的脑组织，以免受压； 尽早应用抗生素和 3.防治休克 4.做好护理记录,（二）一般护理,体位：抬高床头1530 保持呼吸道通畅： 及时清除呼吸道分泌物及其他血污 呕吐时将头转向一侧 深昏迷者抬起下颌或放置口咽通气管 短期不能清醒者，及早气管插管或气管切开，必要时使用呼吸机辅助呼吸，加强相应护理,（二）一般护理,营养支持： 早期可采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡到肠内营养支持 每日输液量控制在2000ml内 其他基础护理： 加强皮肤护理，预防压疮；保持四肢关节功能位，每日做四肢活动及肌肉按摩；留置导尿时要定时消毒尿道口；给予缓泻剂防止便秘，禁忌高压灌肠,（三）病情观察,意识： 意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重 意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可区别原发性和继发性脑损伤,（三）病情观察,2.瞳孔： 伤后一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪 提示脑受压或脑疝 双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定伴深昏迷 脑干损伤或临终表现,（三）病情观察,神经系统体征（锥体束征）： 原发性脑损伤受伤当时即刻出现， 且相对平稳 继发性脑损伤伤后逐渐出现，且呈 进行性加重趋势,什么是锥体束？,是下行运动传导束，包括皮质脊髓束和皮质脑干束两种。因其神经纤维主要起源于大脑皮质的锥体细胞，故称为锥体束。 锥体束在离开大脑皮质后，经内囊和大脑脚至延髓(大部分神经纤维在延髓下段交叉到对侧，而进入脊髓侧柱)，终于脊髓前角运动细胞。病损时常出现上运动神经元麻痹(亦称中枢性麻痹或强直性麻痹)及锥体束征等,什么是锥体束征呢？,主要是指大脑皮质中的椎体细胞及其轴突（像触手一样）和脊髓联系的一种网络系统，主要支配四肢及躯干运动。锥体束存在于脊髓外周的表浅部位，因此最容易受个力压迫而受损。在颈椎病时，由于骨刺或髓核等直接压迫而受损。在颈椎通过减少局部血供而出现椎体束症状：先是下肢无力、双腿发紧（如缚绑腿）、抬步沉重，不能离地、步态笨拙及束胸感等症状。医生检查时常可发现肢体反射亢进、踝关节和膝关节阵挛及肌肉萎缩等典型的椎体束症状。,（三）病情观察,生命体征： 先测R、再测P、最后测BP 注意T变化： 伤后即发生高热（中枢性高热） 下丘脑和脑干损伤 注意R节律和深度、P快慢和强弱、BP变化： BP，P缓慢而有力，R深慢颅内压升高 若同时出现意识障碍和瞳孔的变化脑疝,（三）病情观察,其他： 观察有无CSF漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆,（四）治疗配合,降低颅内压：遵医嘱应用脱水剂、激素、冬眠低温疗法等； 应用抗生素，防治颅内感染； 防治癫痫：按时给予抗癫痫药，加床栏预防意外发生；发作时应专人护理，用牙垫防止舌咬伤，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；,（四）治疗配合,昏迷病人，保证呼吸道通畅，加强生活护理，眼睑不能闭合者涂眼膏，预防角膜炎或角膜溃疡； 高热病人，采用各种方法降温；