课件：心肌损伤标志物检测应用硕士研究生.ppt

2019/4/22,1,心肌损伤标志物检测的 临床应用 The clinical application of assaying for markers of myocardial injure,郑州大学第一附属医院 秦东春 ,2019/4/22,2,电化学发光免疫分析仪检测项目单,新的心肌损伤标志物,2019/4/22,3,什么是心绞痛？心肌梗塞？,心绞痛（angina pectoris）：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合症。 心肌梗塞（myocardial infarction，MI ）:是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血，而发生局部坏死。 临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心率失常、休克或心衰。,2019/4/22,4,什么是急性冠脉综合征（ACS）？,ACS 一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（ AMI ）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI 又分为ST段抬高的心肌梗死（STE-MI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTE- MI）。 血小板的激活在ACS的发生中起着重要作用。,2019/4/22,5,心肌梗死诊断,WHO推荐的AMI诊断标准包括三个方面： 病史与症状 ECG表现 心肌损伤标志物检查 心肌损伤标志物在 AMI 的诊断中占有重要的地位,2019/4/22,6,理想心肌标志物的特点,高度心脏专一性 心肌损伤后很快增高 增高后持续较长时间 容易检测 可很快得到检测结果（在1小时内） 其诊断价值已经临床证实,2019/4/22,7,传统心肌损伤Markers再认识,传统的心肌损伤标志物,2019/4/22,8,现在认为AST、总LD活力、LD同工酶和总CK活力测定，用于早期诊断 MI 被认为是过时了,2019/4/22,9,AST,AST-天门冬氨酸氨基转移酶 测定心肌梗死特异性差，假阳性多。 同时测定ALT，计算AST/ALT比值，1可以提高心肌梗死的敏感性和特异性。 但在重症肝炎、肝硬化及肝癌时， AST/ALT比值常常也 1，需要加以辨别。,2019/4/22,10,LDH及其同工酶,测定LDH1 和LDH2 可以提高心梗的诊断价值，AMI患者LDH1/LDH21；或LDH1/LDH总活性0.5。 但急性肾梗、人工心脏瓣膜术后、溶血、溶贫等情况下，会出现同样结果，需要辨别。,2019/4/22,11,CK、CK-MB,心肌梗死时血清总CK活性升高比AST、LDH及a-HBDH较早，具有较高的敏感度，但由于CK不仅存在于心肌细胞中，还广泛存在于骨骼肌、平滑肌细胞中，特异性较差。 CK-MB具有较高的特异性和敏感性，但由于测定方法的局限性，在其他疾病如：肿瘤、白血病、平滑肌疾病、自身免疫性疾病及神经系统疾病时， CK-MB假性升高，有时出现CK-MB CK总活性。,2019/4/22,12,对CK-MB认识的变化,CK-MB 有助于早期诊断AMI、判断再梗的，还可以评估梗死面积，80年代出现的CK-MB检测推动了AMI诊疗的进步，一度被认为的“金标准”。 目前的研究证明，CK-MB升高虽能提示心肌损伤，但不敏感，较大心肌损伤才升高，会漏诊相当一部分小面积的AMI患者。 CK-MB升高还可见于非心脏手术、创伤、哮喘、肺栓塞、慢性、肌病、过度通气以及甲状腺机能减退等非心原性疾病。,2019/4/22,13,新的心肌损伤标志物,20世纪90年代以来，肌红蛋白(myoglobin)、肌钙蛋白（troponin,Tn）相继出现，成为目前优秀的 MI-Marker ，现已被临床广泛应用。,Tn 检测指标的问世心血管领域的又一次革命性的变化！,2019/4/22,14,WHO推荐使用的心肌损伤标志物,肌钙蛋白 I或T( cTnI或cTnT ) 肌红蛋白Mb CK-MB NT-pro-BNP 或 BNP,2019/4/22,15,一、心肌损伤早期标志物,指心肌损伤后 6 小时内血中水平升高的标志物。现在已知的诊断 ACS 的早期标志物大多出现于病理过程的早期（心肌坏死以前），但其心肌特异性相对都不高。 目前比较常用的有一下指标：CRP，Mb,C 反应蛋白（CRP）,C反应蛋白( C-reactive protein ,CRP ) 是在感染和组织损伤时血浆 浓度快速，急剧升高的主要的急性期蛋白(急性时相反应蛋白）。 CRP在天然免疫过程中发挥主要作用 炎症标志物：目前医院很多医生钟爱此项目 但近十年的研究揭示了CRP直接参与了炎症与动脉粥样硬化等心血管疾病，并且是心血管疾病最强有力的预示因子与危险因子。,2019/4/22,16,CRP用于早期诊断及鉴别诊断,组织损伤、感染、肿瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎症性疾病：如风湿性关节炎、全身性血管炎、多肌痛风湿病 术后感染及并发症的指标：手术后病人CRP升高，术后710天CRP水平应下降，如CRP不降低或再次升高，提示可能并发感染或血栓栓塞 可作为细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断：大多数细菌性感染会引起患者血清CRP升高，而病毒性感染则多数不升高,2019/4/22,17,2019/4/22,18,hs-CRP,高灵敏 CRP （ High sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）对于表观健康，没有任何心血管疾病的症状患者，亚临床的动脉硬化患者具有较好的预警反应作用。 hs-CRP同时也可预测再次发生的心血管事件，并通过预防性治疗来降低已升高的 CRP 浓度，从而减低危险度。 hs-CRP 最低检测限为 0.1 ng/ml,hs-CRP,大量研究资料表明，动脉粥样化，除血栓去除、脂肪堆积的过程外，也是一个慢性炎症过程；hs-CRP轻度升高与冠状动脉事件、中风及周围血管病相关，是一项独立的危险因素。 hs-CRP 已被证实是由慢性炎症引发心血管疾病的独立危险因素，检测其浓度对心血管疾病的干预及预后起重要作用，被临床重视。,2019/4/22,19,2019/4/22,20,hs-CRP,hs-CRP 还可能成为将来冠心病最强的预示物。在健康人群中评价心血管的危险性要用hs-CRP ，如果再结合总胆固醇、 LDL-C 和 HDL-C ，其预示能力更强。 最近一项调查表明，高 hs-CRP ，低 LDL-C 的妇女比高 LDL-C 、低 CRP 妇女患冠心病的危险性大。这说明它可以在被传统方法漏检的情况下检出更多的危险人群。,hs-CRP,流行病学调查也显示，hs-CRP 水平升高者发生急性脑卒中的几率是正常健康人的2 倍, 发生心肌梗死的几率是正常者的3 倍 。 2003 年欧洲高血压防治指南( ESH/ESC) 正式推荐, 高血压患者需检测hs-CRP 水平。,2019/4/22,21,2019/4/22,22,hs-CRP,检测高敏 CRP 时，建议将测值分为以下三级： 低危 3.0mg/L 。 使用hs-CRP作为筛查策略的应用，并在随后使用大剂量他伐汀类药物治疗后的5年内仅仅在美国就可以防止超过25万人的心脏病发作、脑卒中，血管重建术以及心血管疾病引起的过早死亡。 CRP已经成为预防心脏病、脑卒中以及各种原因引起的死亡的主要新兴预示检测项目。,2、肌红蛋白（ Mb ）,肌红蛋白是由一条肽链和一个血红素辅基组成的结合蛋白，是肌肉内储存氧的蛋白质。 肌红蛋白是组成骨骼肌和心肌的主要蛋白质，当肌肉损伤时，Mb 可以从肌肉组织中漏到循环血液中，使血清Mb 浓度增加，该指标用于判断是否发生肌肉损伤。,2019/4/22,23,2019/4/22,24,肌红蛋白的生化和生理： 肌红蛋白的分子特征，功能，存在方式：, 存在于横纹肌（心肌、骨骼肌）中 分子量 ：17.8 K Dalton 作用: 将细胞内氧运输到肌肉细胞 血液中正常浓度：: 女性: 7 64 ng/mL 男性: 16 76 ng/mL,肌红蛋白 分子, 非心肌组织特有,Hem,153 (GLY),1 (VAL),2019/4/22,25,心肌损伤时的病理生理学改变 释放肌红蛋白 肌红蛋白在心肌损伤早期释放,cr_patM_01,061,2019/4/22,26,肌红蛋白（ Mb ）,Mb虽心肌特异性不高，但心肌梗死后迅速地从坏死的心肌中释放出来，具有高度的敏感性。 Mb阴性特别有助于作排除AMI的诊断。 由于 Mb 在血中半衰期短，所以又有助于观察 AMI病程中有无再梗死发生以及梗死有无扩展。 Mb 还是 AMI 溶栓治疗中评价再灌注与否的较敏感而准确的指标。,2019/4/22,27,肌红蛋白的临床应用特点及诊断价值,AMI发作后最灵敏和最早出现的指标： 24小时的灵敏度达82 （CK-MB为3，TnT为64） 检测再梗的指标 使用肌红蛋白的最佳战略是利用其高的阴性预示值（NPV）和临床灵敏度。 MI症状发生后的26h采样分析，NPV可达94。,2019/4/22,28,二、心肌损伤确定指标,心肌损伤发病 69 小时候，血中出现增高并持续数天、对心肌损伤的敏感性和特异性都高的标志物。 MI确定指标： 1. cTnI（cTnT） 2. CK-MB,2019/4/22,29,1.肌酸激酶 MB 同工酶（ CK-MB ）,CK-MB 可以诊断无骨骼肌损伤的心肌梗死，也适用于早期诊断，其临床特异性高于肌红蛋白，较肌钙蛋白特异性差。在不同时间重复此项检测有助于确诊 AMI ； 溶栓治疗 90 分钟后，测值增加 4 倍，提示梗阻的血管再灌注成功。 对不稳定心绞痛的病人， CK-MB 增加，数月后心肌梗死的发生和死亡都明显高。 另外，骨骼肌损伤时，测定值也会升高，因此询问病史和观察症状很重要。,2019/4/22,30,CKMB检测,推荐采用CKMB mass（质量）分析方法，测定其蛋白浓度（ug/L）。,2019/4/22,31,可编辑,2019/4/22,32,CKMB的临床应用,心梗症状发生38小时可以检出升高，1248小时采样分析，CkMB mass诊断MI的临床灵敏度和特异性分别是98.8%和89.6 应联合cTnI检测 对于再梗检测有意义 缺点：有肌损伤交叉（肌肉组织达3）,2019/4/22,33,肌钙蛋白,肌钙蛋白(Troponin，Tn)是横纹肌收缩的重要调节蛋白，由3个亚基组成: 肌钙蛋白C(TnC) 肌钙蛋白T(TnT) 肌钙蛋白I(TnI) 和原肌球蛋白一起通过调节钙离子对横纹肌动蛋白ATP酶的活性来调节肌动蛋白和肌球蛋白相互作用。,2019/4/22,34,肌钙蛋白T (39.7 kd) 连接肌钙蛋白复合物和原肌红蛋白细丝 肌钙蛋白C (18 kd)与钙结合，启动肌肉收缩 肌钙蛋白I (22.5 kd)抑制肌肉收缩,肌钙蛋白,Troponin C/I/T组成肌钙蛋白复合物,调节肌细胞的收缩和速度,2019/4/22,35,最特异的心血管标志物 肌钙蛋白,Troponin I 在心肌外不存在 100%器官特异性,Troponins是直接与肌纤维收缩相关的蛋白.,2019/4/22,36,Cardiac Markers in Brief AMI时心梗标志物释放动力曲线,cr_brie_01,25,20,15,10,5,0,1,3,5,7,10,days after onset of AMI,复合参考值:,Myoglobon LDH CK-MB Troponin I Troponin T,038,肌钙蛋白I,肌钙蛋白T,临床肌钙蛋白应用如何？,1.诊断AMI：Tn具有较高的敏感性和特异性，提供的信息优于CKMB，判断AMI的首选指标。Tn在症状发作23小时后升高，在发病后23小时检测Tn可以判断80%以上的患者有无心肌损伤；指南还建议，如果高度怀疑患者有心肌损伤，在基线、6小时以及12小时连查三次Tn均为阴性，才能排除无心肌损伤，每23小时检测一次Tn是合理的。,2019/4/22,37,2019/4/22,38,2.估计心肌梗死面积：AMI的预后与心肌损伤程度密切相关。Tn在估计心肌梗死面积方面甚至还往往优于影像学检查和CKMB。 3.Tn在介入治疗中的应用：基线与术后值 比对。升高3倍以上可诊断介入后AMI。 4.其他Tn升高的情况,2019/4/22,39,肌钙蛋白 I 诊断标准？,肌钙蛋白0.1ng/ml,肌钙蛋白阴性,心肌无损伤,?,?,2019/4/22,40,超敏肌钙蛋白 I,性能：正常参考人群第99百分位值（0.04 ng /ml？）做为诊断 MI 的决定水平。CV值为10%。 应用人群： （1） 急性冠脉综合征患者（急诊，心脏 科，重症监护病房）； （2） 有急性冠脉综合征风险的患者（内分 泌科，老年科，心脏科，肿瘤科）。,2019/4/22,41,心肌梗塞的重新定义,“MI is diagnosed when blood levels of sensitive and specific biomarkers such as cardiac troponins and CKMB are increased in the clinical setting of ischemia” “ECG changes such as ST segment elevation, depression, T wave inversion reflect myocardial ischemia but are not sufficient by themselves to define MI. The final diagnosis depends on the detection of elevated levels of cardiac biomarkers” JACC, Vol. 36;No. 3; 2000,Re-Definition of Myocardial Infarction (MI): Any persistent elevation of Troponin above the 99th percentile of the reference control population in patients with ischemia.,Ischemia = Oxygen deficiency Necrosis = Cell Death,2019/4/22,42,Troponin（cTn）,主要用于：心肌缺血损伤，如 ACS ： 1.隐性心绞痛 2.不稳定心绞痛 3.急性心肌梗死 临床诊断、危险性估计和预后判断。,2019/4/22,43,三、同型半胱氨酸（ HCY ）,同型半胱氨酸（ HCY ）也称高半胱氨酸，是甲硫氨酸（蛋氨酸）代谢过程中产生的一种含硫氨基酸，体内不能合成（来源于食物）。目前认为， HCY 水平升高与心、脑血管及周围血管动脉粥样硬化病变有关，并与老年痴呆、肾功能衰竭、流产及糖尿病的早亡有关。 检测血浆 HCY 水平可用于预测心脑血管疾病发生的危险性。,2019/4/22,44,HCY,同型半胱氨酸水平升高引起动脉粥样硬化的作用机理可能为： 1 ）内皮毒素作用； 2 ）刺激血管平滑肌细胞增生； 3 ）致血栓作用； 4) 脂肪、糖、蛋白质代谢紊乱等。 随着资料的积累，同型半胱氨酸血症是一个重要的独立的心血管疾病（尤其是动脉粥样硬化）危险因素的观点已为越来越多的人所接受。,2019/4/22,45,影响血浆 HCY 的浓度因素,生活方式、营养状况： 吸烟者，其结果与吸烟的时间长短和数量的多少呈正相关； 高蛋白饮食可致血 HCY 水平的升高，因此建议在禁食 812 小时后测定 HCY ； 叶酸、维生素 B6 和维生素 B12 的缺乏，其结果升高； 长期饮酒、大量饮咖啡，其结果也会升高； 长期不进行体力活动等都可使结果升高。 年龄和性别：随着年龄的增大，结果逐渐升高；另外男性 HCY 高于女性。 肾功能障碍： 药物：许多药物可致 HCY 升高，如抗肿瘤药物、雌激素、避孕药、苯妥英钠、卡马西平等药物均可使 HCY 升高。,2019/4/22,46,同型半胱氨酸与冠心病,同型半胱氨酸是冠心病的独立危险因子，HCY 上升，则冠心病及心肌梗塞的发病率均明显升高 HCY超过正常上限1.7 mol/l，心梗的发病危险上升3.4倍 冠心病患者中，HCY15 mol/l，4年中死亡率可达24.7%，而HCY9 mol/l，死亡率则仅为3.8% HCY下降3 mol/l，缺血性心脏病危险下降16%，静脉血栓危险下降25%，卒中危险下降24%。,高HCY血症会带来的问题？,1. 加速氧化及衰老 2. 损伤动脉 3. 削弱的免疫系统 4. 对大脑的损伤及降低智商 5. 增加疼痛、炎症及血栓 6. 易患癌症及出现解毒问题 7. 加速大脑的衰老 8. 激素紊乱问题 9. 维生素B的缺乏 10.腺苷甲硫氨酸（SAMe）的缺乏,2019/4/22,47,2019/4/22,48,四、B 型尿钠肽（ BNP ） 一个重要的心衰指标,BNP 有时也叫脑尿钠肽，是一个由 32 个氨基酸组成的多肽，其中含一个 17 个氨基酸组成的环状结构。,2019/4/22,49,COOH,proBNP,BNP,N端-proBNP,NT proBNP的生物化学,由proBNP裂解为 NT-proBNP和 BNP,pro-BNP (aa1 - aa108),BNP (aa77 - aa108),NT-proBNP (aa1 - aa76),2019/4/22,50,BNP的生理功能,作用于参与钠调节、维持血压动态平衡的组织 促进尿钠排泄和利尿作用 扩张血管 拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS） BNP含量异常增高常见于充血性/慢性心衰患者血中,2019/4/22,51,BNP VS NT-proBNP,2019/4/22,52,BNP在心力衰竭中的应用,2001年被欧洲心脏病学会（ESC）纳入“心衰诊断和治疗指南” BNP敏感而特异的反应左心室的功能变化，作为诊断心衰的指标，2002年被评为美国心脏病学十大进展之一。 2004年被美国临床生化科学院（NACB）纳入“心脏标志物的应用指南” 以CUTOFF=100pg/ml, 诊断心衰敏感性 90%； 特异性 76%。,2019/4/22,53,1.BNP对心力衰竭的鉴别诊断,呼吸困难,心源性呼吸困难,肺源性呼吸困难,BNP均值 758pg/ml,BNP均值61pg/ml,以94pg/ml作为分界点，鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难，敏感性达到86%,Morrison LK, et al. J Am Coll Cardiol. 2002, 39:202,2019/4/22,54,2.BNP对心力衰竭病情严重程度评估,与纽约心脏协会（NYHA）心衰分级的相关性,NHYA BNP 83.1pg/ml (49.4137pg/ml) NHYA BNP 235pg/ml (137391pg/ml) NHYA BNP 459pg/ml (200871pg/ml) NHYA BNP 1119pg/ml (7281300pg/ml),Wieczorek SJ, et al. Am Heart J. 2002,144(5):834-839,2019/4/22,55,3.BNP检测与心力衰竭疗效观察,血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂均可降低BNP的水平 根据BNP水平指导用药可降低心衰患者死亡率 连续检测BNP水平可以反映中心血管压力变化情况