课件：孕前优生妇科超声.ppt

1,孕前优生妇科超声检查指南,福州市计划生育服务站 刘恒勤 （2011年6月15日）,2,一、孕前妇科超声检查规范,（一）、检查目的：了解子宫与附件的形态及大小、诊断或辅助诊断有无先天性生殖器器官发育异常，子宫良恶性病变及卵巢和输卵管病变。掌握正常早期妊娠的诊断、估算胎龄、观察胎儿发育情况，异常早期妊娠，妊娠合并妇科疾病的诊断。 （二）、检查体位：被检查者于医生右侧，取仰卧位(腹部B超）或膀胱截右位（阴超）。 （三）、检查技术： 1、经腹部超声：检查前1小时饮水500-800ML，以能够显示子宫底部为标准。一般采用凸阵探头、频率3.5-5.5MHz。在下腹部作纵向、横向和多角度扫查。纵切测量子宫及宫颈长径、厚度和内膜厚度、横切、观察子宫、卵巢和肿块的相互位置关系。,3,2、经阴道超声：检查前无需充盈膀胱，未婚女性及经期禁做。 取膀胱截石位，使用阴道探头，可清晰显示子宫内膜及双侧卵巢形态、大小和卵泡，对子宫、卵巢血流的探测比腹部探测更容易、更清晰。对早孕诊断一般可早于腹部一周。 （四）、检查内容： 1、子宫、卵巢形态，是否规则，边界是否清晰。 2、子宫、卵巢大小，即三个径线值，长、厚、宽。 3、内部回声是否均均匀，结构是否清楚。 4、位置及毗邻关系 a、子宫及附件的位置 b、毗邻脏器与子宫的关系 c、观察病灶与子宫附件的关系及来源 5、活动程度，观察病灶与子宫附件及毗邻脏器之间的相对运动情况。,4,二、正常子宫附件超声检查,1、子宫 成年妇女超声检查正常子宫参考值为 纵经：5.57.5cm 前后经 3.0-4.0cm 横经 4.5-5.5cm 可以简单记忆为 753 三经之和 15 UT略大,16 UT增大,12UT偏小 青春期 宫体宫颈长 老年期宫体与宫颈比例为1:1 生育期宫体=2宫颈长 幼年期 2宫体=宫颈 正常子宫的大小因发育阶段，未产妇与经产妇等因素不同而有差异 未生育妇女子宫三径之和 为12-15cm,已生育妇女三径之和 15-18cm 宫颈大小：纵径2.0-3.0cm,前后径1.5-2.0cm,横径2.0-3.0cm。 内膜（功能层）随着卵巢激素周期性变化而变化：月经期、增殖期，分泌期，未绝经妇女内膜厚度不超过15mm,绝经后妇女内膜厚度不超过5mm。,5,2、卵巢 通常成人卵巢的大小，相当于本人拇指指头大小。 35-45岁卵巢开始逐渐缩小，到绝经期以后，卵巢可逐渐缩小到原体积的12，并逐渐变硬。 卵巢大小和形状，也因年龄不同而异。在同一人，左右卵巢并不一致，一般左侧大于右侧。 生育期卵巢大小可简单记为4x3x1（长径x横径x前后径）。 声像图 呈杏仁形，内部回声强度略高于子宫 。 卵巢内可见几个发育中卵泡，非优势卵泡直径1.1cm。卵巢在排卵期体积可增大，成熟卵泡大小可达2.0-2.5cm。,6,前位 中位 后位,正常子宫声像图特征,7,正常卵巢声像图特征,小卵泡,成熟卵泡,黄体,8,三、常见妇科疾病超声表现及咨询,先天性发育异常（苗勒氏管发育异常） 子宫器质性疾病 卵巢疾病 输卵管疾病 盆腔炎性病变,9,（一） 生殖系先天性发育异常(苗勒氏管发育异常）,女性生殖系发育异常多于青春期后发现，患者常因原发性闭经，腹痛，流产或早产等而就医。 1、先天性无子宫：超声于充盈的膀胱后作纵向、横向检查，均不能显示子宫的图像，常合并先天性无阴道，阴道气线不显示，但双侧卵巢发育可正常。 2、始基子宫（痕迹子宫）两侧付中肾管会合后即停止发育。 超声显示，子宫为一很小的低回声区， 纵经2cm 前后经1cm 无内膜回声 常合并无阴道。 咨询指导：婚前行矫治手术，术后可有正常性生活，无生育能力。,10,3、子宫发育不良（幼稚子宫） 青春期后妇女，子宫各径线均较正常为小 ，前后经2cm，宫颈相对较长，宫体宫颈比例or=1，子宫常呈极度前屈或后屈，其内膜薄。 咨询指导：不影响性生活，可能不孕，易流产、早产、难产、产后出血等，早期发现用人工周期治疗，效果较好。,11,子宫畸形的发病率为0.1%其中85%以上为重复畸形。重复子宫畸形主要表现在子宫底部外形异常和宫腔形态的异常。 重复子宫畸形发生的主要机理 双子宫 合并靠拢 合并靠拢 成两个空 异常 完全性双角子宫 管单位 两个 不完全性双角子宫 苗勒 发生 氏管 异常 发育 完全纵隔子宫 两个空管 完全靠拢但 中膈溶化 中膈溶化异常 不完全纵隔子宫 弓形子宫,12,13,4、双子宫：一定是双宫颈，可以是双阴道，单阴道或阴道有纵隔。 纵切时：可见两个独立完整的子宫，均有完整的内膜、肌层和浆膜层。 横切时：见两个子宫之间有凹陷，两宫体并列“蝴蝶状”。 判断子宫是否发生融合：当两侧子宫之间有脂肪组织或肠管出现时，可以判断两侧子宫未发生融合为双子宫，否则为子宫有融合。 有的不典型的双子宫，虽然两个宫体的浆膜层融合在一齐，只要见到有而个宫腔，两个宫颈管及两个宫颈，也应算为双子宫。,14,双子宫,15,5、双角子宫：子宫下段有部分融合，而子宫上段仍完全分开，有单独的内膜、肌层和浆膜层。子宫横切面见子宫底部增宽，中间有一凹陷，呈“马鞍形”形成左右两角。单宫颈，少数可见两个颈管。 如双角子宫，某一侧苗勒氏管发育异常或不发育，就形成了单角子宫或单角子宫伴对侧残角子宫。 残角子宫与单角子宫宫腔之间相通（少数） 残角子宫与单角子宫宫腔之间不通（多数） 咨询及指导：双子宫、双角子宫、单角子宫及残角子宫以上不影响性生活及受孕。易流产、早产、胎位异常、产道梗阻、子宫扭转等。,16,双角子宫,17,6、纵隔子宫： 完全靠拢但中膈溶化异常 完全性纵隔子宫 不完全性纵隔子宫 弓形子宫 完全性纵膈子宫 纵隔由宫底达宫颈内口 单宫颈管 （但仍只有一个 宫颈外口） 纵隔由宫底达宫颈管到宫颈外口 双宫颈管 超声表现：子宫外形正常，但横径增宽，宫底部浆膜平滑无切迹，可见两个宫腔内膜回声，中央有一条状中等回声的隔。若两部分内膜均延续至宫颈，为-完全纵隔子宫；若在宫腔中部或下部双侧内膜汇合-为不完全纵隔子宫。（呈V型排列）,18,7、弓形子宫（鞍型、心型） 两个苗勒氏管（双侧副中肾管），已完全靠拢，但中隔在宫底部处溶化欠佳。 超声：宫底较宽，宫底部中央区肌层局限性增厚，稍向宫腔突出，双侧宫角较深，形如鞍状，宫腔似心形。 弓形子宫宫底部突出宫腔部分5mm 正常子宫宫底部突出宫腔部分5mm 咨询：纵膈子宫及弓形子宫，性生活正常，易出现流产、早产、胎位异常、子宫扭转，建议切除纵隔后再孕等。,19,8、先天性阴道畸形（应结合妇科检查） 先天性无阴道或阴道狭窄：于膀胱后方扫查不到阴道回声或可探及部分阴道回声但阴道线不清晰或很细。 咨询及指导：视阴道闭锁及狭窄和子宫发育情况决定手术方式。 阴道纵（斜）隔：超声可探及两条阴道线回声，超声阴道造影有助于诊断。阴道斜隔显示为阴道内中等回声，常合并斜隔腔内积血。 咨询及指导：影响性生活、易出现流产、早产，必须行矫治手术。生产方式应结合情况考虑。 处女膜闭锁：阴道内见无回声区，可扩大至宫腔、输卵管、盆腔。 咨询及指导：及早发现，X型切开，不影响性生活及生育能力和妊娠结局。,20,（二）子宫器质性疾病,子宫肌瘤 子宫肌病变层 子宫腺肌症 子宫内膜息肉 子宫宫腔病变 子宫内膜增生 子宫内膜Ca 宫腔粘连及宫腔积液 宫颈息肉 子宫宫颈病变 宫颈囊肿 宫颈Ca,21,1、子宫肌瘤超声表现,子宫肌瘤：（单发、多发） 浆膜下 按部位及方向 肌壁间 宫颈肌瘤 粘膜下 阔韧带肌瘤 肌壁间肌瘤 子宫增大、变形、包膜不光滑，宫壁见低至高回声团块，可压迫和推挤宫腔，使内膜回声移位或变形 。 浆膜下肌瘤 瘤体向包膜突出，带蒂的瘤体似与子宫分开，可使膀胱移位、变形，引起尿潴留。 黏膜下肌瘤 瘤体突向宫腔、宫颈管或宫颈外口处，呈低至高回声结节，子宫内膜增强、增宽或可显示瘤体结构。 宫颈肌瘤 内膜线下方即宫颈唇部实质性肿块，一般有较清晰的边界（蒂较长的黏膜下肌瘤可脱垂至宫颈管或阴道内亦似宫颈肌瘤）。 阔韧带肌瘤 由有蒂的浆膜下肌瘤突入阔韧带两叶之间。 咨询指导：无症状不需要治疗，定期随访。轻者药物治疗。症状较重（经量多、腹痛、直肠压迫症状等），考虑是不孕和反复流产原因，肌瘤生长较快，怀疑有恶变可手术治疗。,22,子宫肌瘤,临床特点 经期缩短，经量增多,子宫不规则增大 分型 Submucosal Interstitial Pedunculated,浆膜下,肌壁间,粘膜下,23,Intramural 子宫肌壁间肌瘤:子宫前壁肌壁间类圆形低回声区，边界清，形态规则，内部回声分布不均匀,24,Subserosal,25,Submucosal 子宫粘膜下肌瘤,26,2、子宫肌腺症,弥漫性 子宫增大，呈球形改变，或呈非对称性增大，后壁增厚多见，宫壁回声增粗。 局限性 子宫壁局限性增厚，呈回声不均区，但无假包膜回声，边界欠清，内部血供丰富或不丰富，但周边无环状血流信号（腺肌瘤）。 部分患者可以合并卵巢子宫内膜异位症。 咨询指导：症状轻，有生育要求，药物控制，腺肌瘤可行手术除挖。症状重、无生育要求、药物治疗无效行子宫切除。,27,子宫腺肌症,28,3、内膜增生 病变特点：内膜腺体和基质的异常增殖，分为三种类型： 声像图表现：内膜均匀性增厚，绝经前妇女 一般内膜厚度超过15mm，（绝经后超过5mm）回声增强，呈椭圆形或圆形，宫腔线清晰。囊性增生时，其内有大小不等的暗区，多时呈蜂窝状，内膜回声与子宫肌层分界清晰。 咨询指导：对症治疗，大出血刮宫。 4、内膜息肉：子宫腔见偏强回声结节，一个或多个，边界回声增强，结节内有星点状或细条状血流信号。 咨询指导：宫腔镜下行息肉切除。,29,子宫内膜息肉,30,5、子宫内膜癌：癌症早期：子宫形态、大小正常，肌层回声均匀，与内膜界线清晰。随着癌组织在宫腔内不断增大：子宫体积增大，肌层回声不均匀，病灶局部回声较正常肌层减低，彩色多普勒呈低阻力型。子宫内膜弥漫性或局灶性增厚。 咨询指导：早期手术治疗，晚期辅助治疗。 6、子宫内膜钙化：发生于多次刮宫的妇女。 声像图表现：子宫内呈不规则的强回声区，后方伴声影。 宫腔内积液、积脓、积血：年幼的妇女多为先天性生殖道畸形所引起，老年妇女多为子宫或宫颈部恶性病变所致。 7、宫腔粘连和积液：宫腔积液，宫腔线分离，宫腔内无回声暗区，其内尚可见细弱的光点回声。宫腔纤维粘连，内膜变薄，内膜呈中等回声，部分型宫腔纤维粘连有时难以与子宫内膜息肉鉴别。 咨询指导：宫腔镜下粘连分离术。,31,子宫内膜癌,32,子宫内膜癌,33,8、宫颈囊肿：子宫前唇或后唇内圆形或类圆形的无回声区，无明显的壁，后方回声增强。囊肿合并出血或感染时，囊内无回声区内可出现细密点状中等回声。当囊肿合并感染造成宫颈粘连或囊肿较大压迫宫颈管造成狭窄时，宫腔内可出现少量积液。 9、宫颈息肉：宫颈管内中等回声结构，常呈椭圆形。 10、宫颈癌：早期的宫颈癌超声无明显发现。 当肿瘤形成明显结节时，宫颈增大，形态如常或失常，于病变部位见低回声或中、高回声结构，边界常不清晰，形态多不规则。CDFI肿块内见丰富的血流信号，常呈高速低阻的动脉血流频谱。,34,（三）卵巢病变,1、卵巢非赘生性囊肿（卵巢功能性囊肿）： （1）卵泡囊肿、 （2）黄体囊肿 早期妊娠黄体囊肿，在妊娠3个月后消失。 （3）黄素囊肿 见于妊娠滋养细胞疾病，多为双侧性，HCG下降2-4个月后可自行消退。 （4）卵巢过度刺激综合征 主要由于过量应用促排卵药物引起，停药后，恢复正常。 2、多囊卵巢综合征 长期无排卵、高雄激素和卵巢多囊改变，卵巢增大，包膜周边见大于10个以上卵泡呈环珠状排列，卵泡直径1cm。 3、 卵巢巧克力囊肿 1/3-1/2巧囊为双侧性，与周围组织粘连紧密，壁厚，壁上见点状、条状强回声，囊内可有分隔。 4、卵巢上皮性肿瘤（卵巢囊腺瘤与囊腺癌）：卵巢浆液性囊腺瘤、卵巢浆液性囊腺癌、卵巢黏液性囊腺瘤、卵巢黏液性囊腺癌。 5、卵巢生殖细胞肿瘤（畸胎瘤）：病变特点：起源于原始生殖细胞，是比较常见的良性肿瘤。好发于育龄期，少,2019/4/22,35,可编辑,36,见绝经期，无症状，属于成熟型畸胎瘤。未成熟型畸胎瘤属于恶性肿瘤，多见于年轻患者，年龄1119岁。 声像图表现：面团征、冰峰征、星花征、壁立性结节征 多囊征、杂乱结构征、短线征、脂液或发液分层征。 鉴别诊断：肠管气体强回声、卵巢囊肿、卵巢囊腺瘤。 6、卵巢性索间质肿瘤：颗粒细胞肿瘤、纤维瘤、支持细胞间质细胞瘤，此类肿瘤常有内分泌功能，又称为卵巢功能性肿瘤。 7、卵巢转移性肿瘤：声像图表现：典型的表现为双侧，实性，呈肾形或卵圆形，表面光滑，常见结节状突起，被膜光滑、薄。不典型者可呈多种表现。多伴腹水。（常见消化道转移） 彩色多普勒血流显像：呈卵巢恶性肿瘤表现，于肿瘤实性部分可探及丰富的低阻力血流信号。 注意事项：鉴别诊断。 咨询指导：5cm，持续存在超过2个月、卵巢实性肿块，应行腹腔镜或剖腹探查。,37,卵巢良、恶性肿瘤的超声鉴别,38,卵巢单纯性囊肿,39,Follicular cyst -left,卵泡囊肿、黄体囊肿直径多小于5.0cm，2-3月后可自行消失,40,巧克力囊肿:子宫内膜移位 痛经,卵巢表面见一液性暗区，边界清，包膜完整，内见密集点状较强回声,41,卵巢囊性畸胎瘤-面团征,囊内见团状强回声,后方无声影,42,畸胎瘤-星花征,囊内以液性暗区为主,见稀疏分布闪烁状粗大强回声,43,卵巢浆液性囊腺瘤,壁薄而均匀 单房或多房 有乳头生长,44,粘液性囊腺瘤,多为单侧多房，半数直径10cm 囊壁较厚、明亮而光滑 内部为多房性蜂窝结构 间隔光带稍粗糙,45,粘液性囊腺癌,声像图表现 肿瘤呈椭圆形或分叶状无回声区，边界回声明显增厚且不规则； 囊腔内较多间隔光带，呈不均性增厚，并有散在光点和光团； 增厚的囊壁可向周围浸润，有向外伸展的局限性光团，轮廓不规整，多伴腹水无回声区,46,浆液性囊腺癌,47,卵巢恶性肿瘤,多为实质性肿瘤 边界模糊、壁厚 肿块形态不规则 内部呈点状回声 多伴有腹腔积液,48,（四）输卵管病变,输卵管积水：双侧附件区探及纺锤形无回声肿物，壁厚约1mm，边缘清晰，有时可见周边回声增强，囊内可有纤薄的中等回声分隔，液体透声好，有时囊壁可见由输卵管皱襞构成的小突起，似“车轮”状，当输卵管积液合并有出血时，囊内可见点状回声。 积脓：附件区见增厚迂曲的长管状或烧瓶样肿物，边界不规则或模糊，内部呈无回声，或细密点状回声似“浆糊”，偶可见由液体和脓液形成的液-脓平面。盆腔内可见积液。 彩色多普勒血流显像：分隔内可见血流信号，常为低速高阻型血流频谱。,49,输卵管积水,25 岁,不孕症 子宫后方有一烧瓶状囊性肿物,内含液体,50,输卵管肿瘤：罕见，但恶性较良性多见。以单侧多见，好发部位为输卵管壶腹部。 声像图表现：典型的输卵管癌显示为附件区椭圆形肿物，被膜完整，内部呈囊实性或实性，囊壁上有乳头状突起。肿物与子宫及同侧卵巢间无关联。不典型者表现多样，可呈实性。晚期输卵管癌由于肿物突破被膜，侵及周围组织可形成边界不清的肿块，与卵巢界限不清，无法辨认肿物来源。 彩色多普勒血流显像：肿块内可见丰富低阻力血流信号。 咨询指导：炎症抗炎，理疗等。脓肿超声引导下穿刺，中毒及症状重及时手术，炎症控制后，包块局限化应手术，脓肿破裂抗生素治疗同时手术，常需辅助生殖技术，恶性手术及辅助治疗。,51,（五）盆腔炎性肿块,1、盆腔包裹性积液：盆腹腔术后、炎症、盆腔结核，形态不规则，张力低，边界不清，血流信号稀少。 2、盆腔脓肿：形态不规则，张力低，边界不清，混合性包块，可多囊，壁厚度不均，可呈实质性包块，内部回声不均，部分可见无回声或低回声。囊壁血管扩张，扭曲，呈低阻血流。 咨询指导：可疑结核抗结核，较大的手术治疗，脓肿位置低，阴道后穹窿穿刺。,52,医学影像学,盆腔脓肿,女,发热,下腹痛,阴道分泌物增多,白细胞增高 子宫饱满 子宫周围有多个囊性包块,壁厚,血流不丰富 包块与子宫粘连,53,四、早期妊娠的超声检查,目的： 确定宫内妊娠 了解孕囊数量及大小，胚胎数量及大小，胎儿存活情况，估计胎龄 诊断异常妊娠 早期妊娠流产，葡萄胎，异位妊娠 诊断同时存在的妇科疾病 子宫畸形，子宫肌瘤，卵巢肿瘤等,54,（一）正常早孕诊断 孕龄判定 4周左右见胎囊。 5-6周卵黄囊，未见胎心。 7-8周胎心、胎芽。 9-11周 初具人形胎儿，胎心、大脑廉等。 7周头臀径准确，误差2天。 12周颅骨光环完整。 孕龄推算： 孕龄天=MSD（孕囊平均)mm+30 孕龄=CRL（芽长或头臂长)mm+42 孕周=CRLcm+6.5,55,卵黄囊 宫内妊娠的标志，排除假孕囊 5-6周出现（阴超），12周消失。 大小3-8mm，平均5mm。 10mm，妊娠结局不良。 即将发生早期流产超声征象 胚胎心动过缓。 平均妊娠囊内径与头臀长之差小于5mm。 卵黄囊大于10mm。 黄体消失。,56,57,（二）、异常妊娠 早期流产 1、先兆流产 2、难免流产 3、不全流产 4、完全流产 5、双胎之一消失 葡萄胎 1、完全性葡萄胎 2、部分性葡萄胎 3、侵蚀性葡萄胎及绒癌 异位妊娠 妊娠合并妇科疾病,58,早期流产：12周前为早期流产。依其不同的病理过程，分为先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产。 1、先兆流产 子宫及孕囊大小与停经月份相符，孕囊内见存活胚胎，大小与妊娠月份相符。孕囊与宫壁间见液性暗区，呈“双囊”或“三囊”征，或孕囊被迫下移呈“水滴状”。 咨询指导：休息、药物治疗，症状加重，胚胎发育不良，应终止妊娠。 2、难免流产： 阴道出血量多，并有羊水流出或胎膜膨出于宫口，继续妊娠已不可能。 （1）.宫内妊娠囊变形，皱缩，边缘缺落。 （2）.胎心搏动及胚胎肢体活动消失。 （3）.妊娠囊位置下移至子宫内口。,59,CRL5mm无胎心，妊娠囊20mm无卵黄囊，妊娠囊25mm，未见胚胎。 咨询指导：一旦确诊，及时刮宫。 3、不全流产： 子宫小于停经月份，妊娠囊消失，宫腔内可见不规则无回声区及不规则的稍高或高回声区（残留胎盘及蜕膜）宫颈管内可有残留的胚胎及胎盘组织。 咨询指导：一旦确诊，应尽快刮宫或钳刮术。 4、完全流产：宫腔回声薄，宫腔线清晰，宫内无妊娠囊及不规则回声团块。 5、双胎之一消失：两个妊娠一大一小，大妊娠囊胚胎正常，小妊娠囊未见胚芽。多数存活胚胎可以正常生长发育。,葡萄胎：滋养叶肿瘤是指葡萄胎、恶性葡萄胎和绒毛膜癌，病变均来源于妊娠胎盘绒毛滋养细胞。 1、完全性葡萄胎：子宫增大，宫腔内充满中等回声，其内呈大小不等的蜂窝状无回声。早期的葡萄胎可呈实性为主的中等回声而无明显的水泡样结构，双卵巢内可见有黄素囊肿，囊肿多呈无回声，伴有出血时可呈有回声结构。 2、部分性葡萄胎：子宫可增大，妊娠囊变形，宫内可见发育延迟的胎儿或死胎。胎盘较正常月份妊娠时增大，其内布满大小不等的无回声区。 彩色多普勒血流显像：于病灶内探及丰富低阻力动脉血流信号。 咨询指导：一经确诊，应及时清宫，定期随访。,61,3、恶性葡萄胎：多有葡萄胎病史。病变多局限于子宫肌层内，但也可穿透子宫肌壁，造成子宫破裂、出血，也可侵及子宫旁组织、邻近器官及血管，小的水泡状绒毛可于肺、脑等器官内形成栓塞。 4、绒毛膜癌：子宫增大，子宫肌层回声不均，可呈局灶性实性回声、不均质回声、低回声或实性肿块内间杂不规则囊状结构。病变弥漫者可在子宫肌层见空洞样结构，病灶血流丰富。在严重病例，表现为盆腔内边界不清的大肿块。 彩色多普勒血流显像：病灶呈丰富血管化区域，血管分布紊乱无序。典型的滋养血流频谱，即收缩期高流速低阻力型频谱。 咨询指导：以化疗为主，手术及放疗为辅的综合治疗方法，定期随访。,62