课件：重症心力衰竭的药物治疗.ppt

重症心力衰竭的药物治疗,心力衰竭的分期,A期：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有导致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏病，可预防发生心力衰竭 B期：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大,心肌肥厚；心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止病情进展到C期，并可使心脏形态在器官水平恢复正常 C期：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心脏功能失代偿，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗尚可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向B期、A期恢复 D期：因心脏功能失代偿而需反复住院,重症心力衰竭的药物治疗,利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 受体阻滞剂 地高辛及西地兰 醛固酮受体拮抗剂 血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 常用血管活性药物 注意多脏器保护 相关病因的药物及非药物治疗,一、利尿剂,有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。 小剂量多巴胺（100-200ug/分钟）可增强或改善静脉利尿剂的利尿效应。,使用袢利尿剂的注意事项,电解质平衡 1.1 预防和纠正低钾血症 1.2 预防和纠正稀释性低钠血症 纠正原发或代偿性代谢性酸中毒 纠正中、重度贫血 纠正低蛋白血症 控制合并的急性感染 纠正低血压 注意避免过渡利尿,使用袢利尿剂的注意事项之1.1： 预防及纠正低钾血症,利尿治疗过程中血清钾应4.0mmol/L. 预防：使用袢利尿剂治疗时，同时给螺内酯，氯化钾缓释片，适当静脉补钾 纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯，及深静脉补钾 及时复查血清电解质,使用袢利尿剂的注意事项之1.2： 纠正和预防稀释性低钠血症,稀释性低钠血症的发生背景,连续使用静脉利尿剂，或较长时间每天口服速尿40mg 低盐饮食或进食量少,重症心 衰心源 性水肿,尿钠排 出增加,低盐饮食 钠摄入,低钠血症,心源性水肿,稀释性 低钠血 症,稀释性低钠血症的形成过程,稀释性低钠血症导致 利尿剂抵抗的原因,稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致利尿效应降低利尿剂抵抗 不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降低,预防稀释性低钠血症的方法,对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，普食即可预防低钠血症 对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，早上适量吃咸菜，可有效预防发生严重低钠血症 所有心衰患者要控制入量,使用攀利尿剂的注意事项之2：纠正代谢性酸中毒,代谢性酸中毒的发生原因：少尿、低血压 酸中毒降低利尿剂利尿效应的机制：代谢性酸中毒时，肾小管NaHCO2重吸收增加。 纠正方法：BE5.0 静脉碳酸氢钠，公式 注意事项：血气分析,使用攀利尿剂的注意事项之3：纠正中、重度贫血,原因：造血系统受抑制，进食差 降低利尿剂疗效的机制：加重心衰、高动力循环 纠正方法：红细胞、促红细胞生成素、铁剂 注意事项：输红细胞前或输血同时给静脉利尿剂，预防急性左心衰,使用攀利尿剂的注意事项之4：纠正低蛋白血症,形成原因：进食不好；心源性肝硬化 低蛋白血症加重心衰的机制：降低血液胶体渗透压，利尿效应差 纠正：消化道补充，静脉输白蛋白，新鲜血浆 注意事项：注意心功能状态,使用攀利尿剂的注意事项之5：控制合并的急性感染,多为呼吸道急性感染 急性感染导致心衰加重的机制： 感染、发热加重体循环负担 急性呼吸道感染加重基础心脏病原有的肺动脉高压 急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难 抗菌素选用原则：中强效广谱抗菌素,使用攀利尿剂的注意事项之6：纠正低血压,低血压会使肾小球有效滤过压降低，使静脉利尿剂利尿效应降低 影响静脉利尿剂的绝对低血压：动脉血压80mmHg 动脉血压40-50mmHg 影响静脉利尿剂的相对低血压：肾脏入球小动脉发生器质性病变,使用攀利尿剂的注意事项之7：注意避免过渡利尿,心力衰竭病人容量调节的基本要求： D期心力衰竭（重症心力衰竭，急性左心衰）强化治疗阶段要出入量负平衡 C期、B期心力衰竭治疗阶段要用口服袢利尿剂，出入量平衡,心衰合并低容量、低血压的识别,有近期过度利尿的治疗过程：出入量，体重 同时有下列之一的心衰合并低容量的客观现象： 不能用心功能状态解释的新出现的低血压 心功能改善过程中，血肌酐升高 口渴，皮肤干皱 使用静脉袢利尿剂治疗过程中，血清钠高于正常低限，或血红蛋白浓度增加 心力衰竭病人的X光胸片没有或仅有与基础心脏病不匹配的轻度肺淤血 床旁超声：左心室、左心房内径绝对或相对减小 中心静脉压绝对或相对降低,2019/4/22,19,可编辑,心衰合并低容量、低血压的纠正,纠正方法： 首先用多巴胺提升血压90/60mmHg 减少静脉利尿剂剂量，强度 少量、多次增加消化道饮水 在严密观察下，选用等渗晶体液，如5%糖盐水，0.9%氯化钠，林格氏液，以适当速度静脉补容，同时注意边补容量边利尿，以预防可能发生的左心衰 心衰病人即使发生低容量，也不应该用容量负荷试验的方式补充容量,二、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI,抑制RAS系统，改善预后 对不合并血压高的重症心衰患者，建议选用短效制剂， 从小剂量开始，根据血压增减剂量 血压偏低可暂不用,三、受体阻滞剂在不同病因的 重症心力衰竭中的应用,对受体阻滞剂治疗心力衰竭的再认识 首先不应以偏慨全：它并不能代替其它抗心衰治疗药物的作用 其次应用要细化：什么时候用,使用受体阻滞剂治疗 重症心力衰竭应注意的共性问题,不忘禁忌症： 低血压、慢心律 选用有循证医学支持的受体阻滞剂：倍他乐克（缓释片、平片），比索洛尔，卡维地洛 根据不同病因、不同病情，个体化安全用药 因心肌病变导致的心力衰竭，在心脏功能和形态恢复后仍应终身服用受体阻滞剂，以阻止基础心脏病再次导致心力衰竭,四、地高辛及西地兰,经典 心脏扩大、LVEF降低 低血压 快速房颤，房扑， 都可考虑在使用西地兰的基础上合用受体阻滞剂 ACS或左室流出道梗阻慎用,其他强心剂,磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农 受体激动剂：多巴酚丁胺 钙离子增敏剂：左西孟旦,五、醛固酮受体拮抗剂：螺内酯,螺内酯是醛固酮的竞争性抑制剂。推荐剂量20mg/天 用袢利尿剂，合用螺内酯，可有效避免发生严重低钾血症 螺内酯的生物利用度90%,六、血管紧张素受体拮抗剂(ARB),替代治疗： ARB类药均为长效制剂，对不合并高血压的重症心力衰竭患者，从小剂量开始,七、常用血管活性药,多巴胺： 小剂量100-200ug/分钟，作用于多巴胺受体，改善肾灌注，从而增强或改善静脉利尿剂的利尿效应 中-大剂量，有受体兴奋作用，用于即刻纠正低血压状态或心源性休克状态,七、常用血管活性药,硝普钠：降低体循环及肺循环压力 常用剂量：12.5-25ug/分钟 持续静脉泵人 常与小剂量多巴胺联合应用治疗重症心力衰竭 0.9%氯化钠 50ml 硝普钠 12.5-25mg / 3ml/小时持续泵人 救治临床表现为心源性休克的低心排、低血压、组织低灌注的重症心衰，在大剂量多巴胺保障动脉血压的前提下，6.25ug/分钟的硝普钠可改善组织灌注,七、常用血管活性药,静脉硝酸酯类 硝酸甘油，硝酸异山梨酯 用于冠心病合并重症心力衰竭患者的强化抗缺血，抗心衰治疗 可与多巴胺，小剂量硝普钠联合应用,八、注意多脏器保护,肾功能保护-保护重症心衰治疗的绿色通道 治疗高尿酸 适度控制血糖 调控血压 血容量 肝功能保护 -使重症心衰药物治疗有较大回旋余地 尽可能减少使用可能导致肝功能损害的药物 肝功能异常要用保肝药：静脉易善复，谷胱甘肽（泰特） 呼吸功能保护-注意过渡肥胖对呼吸功能的限制性影响 纠正阻塞性或限制性通气障碍导致的低氧血症 血液系统-影响重症心衰的诱因及病因治疗 改善、纠正中重度贫血 注意血小板功能,九：相关病因的药物及非药物治疗,1、冠心病： 药物治疗：溶栓，抗凝，强化抗血小板，他丁类，硝酸酯类。受体阻滞剂及ACEI类药物是治疗冠心病，特别是ACS合并重症心衰的主要药物，使用方法见前述 非药物治疗：PCI，CABG。心梗后合并重症心衰，心脏大面积无存活心肌时，建议心脏移植 2、高血压病： 抗心衰药物，除外地高辛，皆为降压药，合并重症心衰的高血压病患者应首选袢利尿剂，ACEI/ARB, 受体阻滞剂及螺内酯，以得到一举两得的治疗效果；在此基础上血压控制仍不满意，再加用CCB类降压药,九：相关病因的药物及非药物治疗,3、瓣膜病： 重症心衰治疗缓解后，应争取瓣膜手术，改善长期预后。 术前有心衰临床表现的瓣膜病患者，瓣膜置换或成型术后，在服用华法令的同时，仍应坚持抗心衰治疗，直至心脏形态在器官水平恢复正常,九：相关病因的药物及非药物治疗,4、心肌病： 扩张型心肌病患者需终身抗心衰治疗，即使心脏功能和形态在器官水平恢复正常后，也不能中断受体阻滞剂及ACEI类药物。规范抗心衰治疗3-6个月，心脏功能仍不能改善的重症扩张型心肌病患者，应建议心脏移植。 合并流出道梗阻的肥厚型心肌病患者在受体阻滞剂治疗，有左房扩大时适度利尿剂治疗基础上，可选择化学消融，外科手术，或DDD起搏器治疗。 限制型心肌病患者的心脏舒张功能受到极大限制，在袢利尿剂及受体阻滞剂治疗基础上仍反复重度心源性水肿的患者，可间断血滤；并建议病人心脏移植。限制型心肌病常是系统性疾病的表现之一，因此，应尽可能明确病因诊断，并给予相应的病因治疗,九：相关病因的药物及非药物治疗,5、心包疾病： 心包积液：大量心包积液可行心包穿刺，引流。 缩窄性心包炎： 在抗心