课件：血液透析中心静脉导管的建立及常见刘金凤.ppt

血液透析中心静脉导管的临床应用及维护,苏州大学附属第三人民医院 常州市第一人民医院 刘金凤,血液透析导管的临床应用及维护,中心静脉在血液透析中应用趋势 血透导管建立及应用 血透导管的并发症的处理,中心静脉在血液透析中应用趋势,美国维持性血管通路应用趋势 通路类型 1960 1965 1970 1975 1980 19861987 1990 1993 （年） 动静脉外瘘 100 100 10 （%） 自体内瘘 90 90 75 45 26 19 PTFE内瘘 10 20 44 53 49 中心静脉置管 5 11 21 30 注：美国FFBI计划2009年A-VF制作和使用率65% 影响动静脉制作的因素 人口老龄化 糖尿病 高血压 周围血管破坏或堵塞 外周血管疾病、反复输液、反复留置导管、多次制作内瘘 肥胖 术者经验与技巧,DOPPS II: 各国血管通路使用情况,血液透析导管的临床应用及维护,中心静脉在血液透析中应用趋势 血透导管建立及应用 血透导管的并发症的处理,血透导管的分类及特点,（一）分类： 1. 临时（置管部位）：（1）颈内静脉 （2）股静脉 (3) 锁骨下静脉 2. 长期（半永久性）：带Cuff的中心静 脉导管 （二）特点：简单、迅速、安全,临时留置导管,适应证： 1. 长期透析患者通路失功 2.急性肾衰 3.中毒抢救 4.血浆置换疗法、人工肝治疗 5其它：腹透、单纯超滤。,半永久性带Cuff的中心静脉插管,适应证： 1. 等待自体内瘘或移植血管内瘘成熟 2. 不能建立动静脉內瘘且不能进行肾移植 3. 行血透等待肾移植 4. 心血管疾病明显，不能耐受内瘘分流 5. 患有严重动脉血管病，特别是老年患者 6。生命期有限的尿毒症患者，尤其是合并晚期肿瘤 使用寿命：1年50%,股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较,股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 保留时间 2周 2周 (数周) 6周 活动受限 受限 不受限 不受限 透析地点 住院 可门诊 可门诊 技术难度 易 难 中等 并发症 轻、少 严重、血气胸、 较轻、血气胸 静脉狭窄 感染率 高 低 低 血流量 低 较高 高,血透导管建立及应用,血液透析导管的临床应用及维护,中心静脉在血液透析中应用趋势 血透导管建立及应用 血透导管的并发症的处理,（一）留置导管的即刻并发症,1、误穿动脉 2、心律失常 3、血流量不足 4、气胸、血胸 5、空气栓塞 6、中心静脉或心房穿孔 7、心包填塞 8、臂丛、气管、喉神经损伤,即刻并发症误穿动脉,出血 是最常见的即刻并发症 股静脉： 腹膜后出血； 颈内静脉：因误伤动脉导致的出血发生率低； 锁骨下静脉：一旦出血很难直接压迫止血，可致 血胸，需要外科医师行紧急探查术以 修补损伤血管 。,即刻并发症心律失常,心律失常 在锁骨下静脉或颈内静脉置管术中，插入的导丝或导管可能直接刺激心内膜，压迫颈动脉窦，均可导致心律失常；但在临床上，心律失 常多为一过性的，极少数要抗心律失常药物或复律 治 疗 。,即刻并发症空气栓塞,空气栓塞 颈内静脉和锁骨下静脉导管容易发生 空气栓塞。 气栓的紧急处理： 1、夹住导管，阻止空气继续进入； 2、取头低足高左侧 卧位； 3、吸氧或 高 压氧 ； 4、对症 处理 ，如升 血压 、镇静止痉 等 。,即刻并发症中心静脉或心房穿孔,中心静脉或心房穿孔 血管穿孔常因多次试探穿刺或将导丝或导管强行推进引起；心房损伤多 因导管置入过深所致。 应尽量选用柔软、长度适中 的导管；导丝和导管出入时，动作应轻柔，避免 导管尖摩擦血管壁和心房壁；导管脱出后不能盲目推进，应在导丝引导下送回导管。,即刻并发症血流量不足,血流量不足 原因: 导管位置不正确、导 管打折。 处理：适当变动导管位置，或将导管的 “ 动静 脉”头反向连接，可使血流量充足，但后者可增 加再循环。,即刻并发症其它,插管过程中可出现气胸、血 胸、心包填塞、邻近组织损伤( 如喉返神经) 并发 症，发生率均与医生的穿刺经验有关。 其中气胸发 生率颈内静脉插管时仅0 1 ，而锁骨下静脉插管时 可高达 1 0 1 0 ，且左侧进路更危险,（二）血管通路远期并发症 （使用中并发症）,中心 静脉狭窄 导管功能不良 栓塞、打折、贴壁 感染,中心静脉狭窄,长期置管可致中心静脉狭窄，锁骨下静脉更容易发生，影响同侧建立血管通路，故应避免锁骨下静脉置管 早期发现和治疗中心静脉狭窄，减少血栓形成 治疗：PTA首选，如果术后3月内发生有弹性的中心静脉再狭窄，应当使用支架联合PTA治疗,中心静脉导管功能不良,1、表现：血流量不足 2、原因：血栓形成、打折、贴壁 3、处理：打折、贴壁：旋转管路 动静脉互换或改变病 人的体位 导管栓塞：纤维油套形成回血正常，引血困 难，静 脉造影发现溶栓导管取 栓换管,血栓形成,原因： 导管使用时间长 患者高凝状态 抗凝用量不足 机械性原因如导管扭曲、移位,常见部位： 管腔内血栓 导管头部血栓 导管表面纤维蛋白鞘 中心静脉附壁血栓,血栓形成,尿激酶溶栓法（NKF-DOQI方案） 尝试抽吸堵塞的导管腔，去除肝素 用3ml注射器或其他小型注射器把尿激酶（1ml或足够充盈导管腔的量）注入堵塞的导管腔（5000U/ml） 如有必要，用生理盐水充填导管腔的剩余部分（比如导管腔1.3ml,尿激酶1.0ml,盐水0.3） 每隔10分钟，追加0.3ml盐水，共2次,如果需要重复把有活性的尿激酶推向导管远端 抽吸导管，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，如有必要，重复上述步骤 透析间期，可用25万单位尿激酶加生理盐水250毫升静脉滴注进行溶栓。,导管纤维鞘形成及处理,导管功能不良的主要原因之一； 置管时间3月； 临床表现：引血困难，回血无阻力；类似贴壁；尿激酶溶栓效果不佳。 检查方法：超声、造影；,导管纤维鞘形成及处理,处理方法： 尿激酶灌注 2万u/h6h 纤维鞘剥脱术 鹅颈样勒除器剥离 导丝引导更换导管：拔管时忌边拔边压迫止血。,导管相关性感染,感染和血栓问题是影响血管通路使用的主要问题 血透患者4872%的脓毒血症由血管通路感染引起 2005年美国的血透患者败血症发生率持续增长，因导管感染而住院的患者是20世纪的2倍，发生率3.46.5次/1000导管日，每年可能发生22000100000例，平均花费5亿美元，而带CUFF的中心静脉插管建立血管通路并没有降低感染率。,2019/4/22,27,可编辑,不同类型血管通路的感染率,表1 不同类型血管通路的感染率 血管通路 感染率 无隧道的中心静脉导管 5.0 例/1000 导管日(3.86.5 例/1000 导管日) 有隧道、带袖套的中 3.5 例/1000 导管日(1.65.5 例/1000 导管日) 心静脉导管 股静脉插管 7.6 例/1000 导管日(1 周后感染率增加10%) 颈内静脉插管 5.6 例/1000 导管日(23 周后感染率增加10%) 锁骨下静脉插管 2.7 例/1000 导管日(4 周后感染率增加10%) 聚四氟乙烯血管动静 0.2 例/ 患者/ 年 脉内瘘 自体动静脉内瘘 0.05 例/ 患者/ 年 股静脉作为血管通路时，发生CRBSI的风险最高，并且和导管的留置时间呈线性关系。,血透导管相关性感染合并症发生率,表2 导管相关性感染合并症的发生率 迁移性感染合并症 发生率(%) 脓毒血症 6.912.0 感染性心内膜炎 5.89.8 骨髓炎 2.3 关节脓肿 2.3 硬膜外脓肿 1.2 死亡 12.025.9 有CRBSI 的血液透析患者，20%出现严重并发症，包括感染性心内膜炎、脓性关 节炎、骨髓炎、硬膜外脓肿和败血症，其中以感染性心内膜炎最为严重。感染是 引起终末期肾病患者死亡的第2位原因，死亡率高达1225.9%。,血透患者CRBSI致病菌群,表3 导管相关性感染的常见致病菌群 致病菌 感染率(%) 致病菌 感染率(%) 革兰氏染色阳性球菌 52.070.0 革兰氏染色阴性杆菌 24.026.7 金黄色葡萄球菌 21.960.0 绿脓杆菌 2.315.2 表皮葡萄球菌 8.812.6 大肠杆菌 10.4 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 6.08.0 粘质沙雷菌 1.22.3 粪肠球菌 2.48.0 肺炎克雷白杆菌 6.4 混合感染 16.220.0 引起血液透析相关性CRBSI 的致病菌中，2/3 是革兰氏阳性菌，主要是表皮葡萄球菌和金 黄色葡萄菌，血液透析患者鼻部金黄色葡萄球菌携带率是35%-62%。丹麦的一项研究发现， 死于金黄色葡萄球菌导致的CRBSI的血液透析者是非血液透析者的4 倍,血透导管感染类型,导管出口感染 隧道感染 导管内感染（导管相关性血流感染） 导管出口处和隧道感染占821,血透导管相关性感染的相关因素,1.患者自身因素 2.导管本身因素 3.医源性因素,患者自身因素,局部因素：卫生习惯差、使用不透气敷料、出口周围潮湿、鼻腔及皮肤携带金黄色葡萄球菌等。 全身因素：免疫功能低下；营养不良；年龄；合并症，如糖尿病；药物影响：免疫抑制剂，补铁过度等。,导管因素,置管部位 留置时间 导管感染史 导管表面的细菌黏附和生物膜的形成 导管表面形成生物膜的是CRBSI 发病基础。生物膜的形成是导致抗生素的耐药，也是CRBSI 保留管道治疗失败的重要原因之一；同时生物膜中的黏附细菌群可在糖萼生物膜的保护下持续存活，并在适宜条件下释放出生长迅速的浮游细菌，引起感染扩散。,医源性因素,血液透析：血管通路、体外循环、透析器的生物相容性及复用、透析液及供液管路的污染、以及透析过程中的无菌操作等。 置管操作：置管人员的置管操作不熟练，无菌概念不强均可增加导管感染的风险。有研究发现置锁骨下静脉导管 50根的医师,其导管脓毒症的风险比熟练医师高2倍以上。,血透导管感染的诊断,临床表现 实验室检查,临床表现,局部表现 导管出口处和隧道红肿、压痛、脓性分泌物渗出。 全身表现 典型的表现为透析12h后寒战、发热，血培养阳性。 特殊表现 低热、体温偏低、嗜睡、意识模糊、低血压、低血糖等多见于老年、糖尿病及处于免疫抑制状态的患者。,实验室检查,局部感染 局部感染的诊断和病原菌的鉴定：导管出口处或隧道皮肤出口处分泌物涂片染色。 CRBSI感染 拔除导管检查 外周血培养与导管尖端培养出相同的微生物 保留导管的检查 第一种方法：经外周静脉及导管同时抽血作定量血培养，比较培养菌落数来鉴别诊断。当导管静脉血培养的菌落数是外周静脉的510倍以上，则可认为已经存在CRBSI 第二种方法 比较同时从导管端和外周静脉抽出的血液培养的阳性时间的差异。导管端血液培养阳性的时间较外周血液培养阳性时间至少早2h。,血透导管相关性感染的治疗,局部感染 局部消毒换药：每天1次，碘伏和干纱布，禁用透明薄膜； 抗生素治疗：根据细菌培养，选用敏感的抗生素，局部或联合静脉用药； 隧道感染形成脓肿可切开引流，无血流感染的情况下，予抗生素治疗710天。 CRBSI感染,CRBSI的治疗 一般原则,一旦怀疑导管相关感染，无论是否拔除导管。在采集标本后行抗生素治疗，病原学的结果出来后选用敏感抗生素。 决定是否拔除导管 拔除导管是CRBSI的最佳治疗方法，主要指短期使用、易于更换的外周导管，仍然需要使用导管者则更换导管。,CRBSI的治疗 决定是否拔除导管,保留导管：抗生素治疗后临床症状消失。 拔除导管：抗生素治疗72h感染未控制或停用抗生素后2周内菌血症复发；短期导管、免疫力低下、病情危重及早拔除。 原位更换导管：符合拔除导管条件，但患者无其他的血管通路好用，且无局部感染；原位更换导管后需继续使用抗生素治疗1周。 持续或反复发热及其他病情加重的情况则是提示必须拔除导管的明确信号。,CRBSI的治疗挽救感染导管的治疗,全身抗生素治疗 肝素+抗生素封管 枸橼酸钠+抗生素封管 不拔管治疗的成功率达64.5%100.0% Krishnaswami Z,Carlton D,Bimbo L,et al.Management of hemodialysis catheter related bacteremia with adjunctive antibiotic lock solution.Kidney Int,2002,61:1136-1142,CRBSI的治疗 全身抗生素治疗,经验性抗生素治疗：葡萄球菌是常见的致病菌，常选择一、二代头孢菌素 根据血培养选择敏感的抗生素治疗 根据致病菌和有无迁移性合并症选择治疗疗程,CRBSI的治疗肝素+抗生素封管,封管容量与导管腔相等； 频率：23次/日，长效抗生素1次/日； 疗程：感染控制后继续35d，总疗程1014d； 导管腔外感染、真菌感染、免疫力低下、危重患者抗生素封管疗效差，及早拔除导管 Vercaigne LM 等17发现头孢唑啉、万古霉素、头孢他啶(浓度均为10mg/ml)、庆大霉素(5mg/ml)分别与肝素（5000U/ml)混合后稳定性好，有效杀菌浓度可维持4872h。 临床实践中发现万古霉素、环丙沙星、庆大霉素与肝素盐水混合后产生沉淀。 采用万古霉素、庆大霉素等生理盐水间断短期封管或用枸橼酸钠代替肝素盐水 Saxena AK研究发现氨基甙类抗生素封管可引起相关的耳毒性。,CRBSI治疗枸橼酸钠+抗生素封管,高浓度的枸橼酸钠（33%47%）体外杀菌效果和抗真菌的效果优于肝素； 螯合钙镁离子预防细菌的种植和生物膜的形成； 主要用于预防导管感染 研究表明10%或20%的枸橼酸钠与庆大霉素封管感染率由4.5次/100患者月降到1.6次/100患者月； 治疗导管血流感染：万古霉素、环丙沙星、庆大霉素与肝素盐水混合后产生沉淀，可以使用枸橼酸钠代替肝素封管； 不足：高浓度的枸橼酸钠易引起低钙血症，安全性和效果有待进一步证明。,血透导管相关性感染的预防,彻底消除导管感染是非常具有挑战性的，但有效预防降低导管相关性感染是可行的。 病人的类型：维持性血液透析患者； 病人本身广泛存在微生物； 目前政策技术的局限性。,导管相关性感染的预防患者方面,及时治疗鼻腔及其他部位的致病菌的感染； 进行导管操作时，戴好口罩； 保持置管部位的清洁干燥；