课件：中班病例胎窘课件.ppt

黄尔炯 浙江大学医学院临床医学三系0403班,Fetal distress 胎儿窘迫,指导老师 潘子旻,Zhejiang University,一个病例,一般信息,姓名：黄 入院日期：2008年8月5日 出生日期：1981年10月6日 婚姻状况：已婚 孕1产0 末次月经：2007年11月20日 丈夫姓名：薛 丈夫年龄：30 预产期：2008年8月27日,Zhejiang University,主诉,停经37周，自觉胎动减少2天,Zhejiang University,现病史,平素月经规律，月经周期28天，经期5天，经量中，色红，无痛经，白带一般 末次月经：2007年11月20日，月经量及性状同前 停经6+周当地医院测尿HCG阳性，拟诊为“早孕”,Zhejiang University,现病史（续）,停经17+周余因下腹痛在本院就诊，B超检查发现“子宫肌瘤（3.33cm），并予输液治疗1周（具体用药不详），后数次B超检查未见“子宫肌瘤” 停经18+周开始自觉胎动，持续至今未见异常,Zhejiang University,现病史（续）,2天前开始自觉胎动减少 今来我院就诊，听诊胎心最低为60次/分 现孕妇无腹痛，无阴道流血流液 停经以来精神可，胃纳佳，睡眠可，大小便正常，体重增加15kg,Zhejiang University,月经史、婚姻史、既往史、个人史、家族史如现病史述或无殊 生育史：0-0-0-0,Zhejiang University,体格检查,T36.7，P82次/分，R18次/分，TP122/65mmHg。 发育正常，营养中等，神志清晰。自动体位，心、肺正常，腹软，肝、脾未扪及。 产科检查：宫高33cm，腹围107cm胎位LOA，胎头浮，胎心率140次/分，无宫缩。骨盆外测量：25-27-20-9.0。,Zhejiang University,辅助检查,2008-7-1，我院门诊B超：胎位RSA，胎心148次，双顶径8.3cm ,股骨长度6.3cm，羊水3cm，宫内单活胎 2008-8-5，我院NST：胎心127-152次，基线-0型，NST（+-）,Zhejiang University,Question,1.胎心率是否正常？ 2.原因可能是什么？ 3.应该如何处理？,Zhejiang University,入院诊断,孕1产0孕37周LOA待产 胎儿窘迫 子宫肌瘤？,Zhejiang University,鉴别诊断,胎儿睡眠状态：可出现胎儿减少，胎儿电子监护声刺激可以鉴别 孕妇服用镇静剂：可出现胎儿胎动减少，但该孕妇否认服药史，可以排除 子宫腺肌瘤 子宫肌瘤,Zhejiang University,诊疗方案,1.予完善辅助检查：如血常规、血凝、血生化等，积极术前准备 2.急诊行剖宫产术，术中检查有无子宫肌瘤,Zhejiang University,术中、术后情况,术中见：子宫下段形成差，羊水清，量约400ml，胎位LscA，行内倒转术后，托出胎头娩出一女活婴，体重3150g，外观无畸形，Apgar评分：7-10/1分钟-5分钟，术中见胎盘附着于子宫后壁，未达子宫下段，胎盘人工剥离完整。术毕产妇安返病房。 术后诊断：1.孕1产1孕37+周LscA难产活婴2.胎横位3.胎儿窘迫,Zhejiang University,Zhejiang University,胎儿窘迫,Fetal distress,基本概念 病因及病理生理 临床表现及诊断 处理 小结 心得,Zhejiang University,基本概念,概念：胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合征状 发生率：2.7%-38.5%,Zhejiang University,基本概念,分类 急性：常发生在分娩期 慢性：发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重,Zhejiang University,基本概念 病因及病理生理 临床表现及诊断 处理 小结 心得,Zhejiang University,病因,胎儿获得充分交换的五个重要环节： 母体血液中氧含量充分 子宫局部循环通畅 绒毛气血交换正常 胎儿胎盘循环通畅 胎儿心肺功能及血红蛋白正常,Zhejiang University,病因,Zhejiang University,如：孕妇合并先天性心脏病或伴心功能不全等,如：母胎间血氧运输及交换障碍,如：胎儿心肺功能及血红蛋白含量异常,宫内窘迫,母体血液 含氧量不足,母胎间血氧 运输及交换 障碍,胎儿自身 因素异常,病理生理,轻、中度或一过性缺氧 代偿无严重后果 长时间中、重度缺氧严重并发症（如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑瘫） 血气变化 心血管系统变化 泌尿系统变化 消化系统变化 呼吸系统变化 中枢神经系统变化,Zhejiang University,基本概念 病因及病理生理 临床表现及诊断 处理 小结 心得,Zhejiang University,临床表现及诊断,主要临床表现 胎动减少或消失 羊水粪染 胎心率异常,Zhejiang University,2019/4/22,26,可编辑,临床表现及诊断,急性胎儿窘迫 主要发生于分娩期。 多因脐带因素、宫缩过强、胎盘早剥、产妇血压低 胎心率变化 初期160bpm 危险120bpm 胎心监护 晚期减速（附图） 变异减速（附图）,Zhejiang University,胎心监护曲线（一）,Zhejiang University,The tracing in A shows early deceleration occurring during the peak of uterine contractions as a result of pressure on the fetal head.,Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Copyright 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier,胎心监护曲线（二）,Zhejiang University,B, Late deceleration caused by uteroplacental insufficiency.,Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Copyright 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier,胎心监护曲线（三）,Zhejiang University,C, Variable deceleration as a result of umbilical cold compression.,Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Copyright 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier,临床表现及诊断,急性胎儿窘迫 羊水胎粪污染 度，浅绿色，多见于慢性缺氧 度，深绿色或黄绿色，提示急性缺氧 度，棕黄色，稠厚，严重缺氧,Zhejiang University,Zhejiang University,临床表现及诊断,急性胎儿窘迫 胎动异常：频繁减弱消失 酸中毒：胎儿头皮血血气分析，pH60mmHg,Zhejiang University,临床表现及诊断,慢性胎儿窘迫 多发生在妊娠晚期，往往延续至临产并加重 常见病因：妊娠期高血压疾病、妊娠合并慢性肾炎、糖尿病、严重贫血、过期妊娠等,Zhejiang University,临床表现及诊断,慢性胎儿窘迫 胎动减少或消失：胎动10次/12小时即为减少，一般胎动消失24小时后胎心消失 胎儿电子监护异常： NST无反应型：持续监护20分钟，胎动时胎心率加速15bpm，基线变异频率5bpm OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速,Zhejiang University,临床表现及诊断,慢性胎儿窘迫 胎儿生物物理评分低 胎盘功能低下 24小时尿E330%或尿E/C10或血E340nmol/L SP1100mg/L 胎盘生乳素4mg/L 羊水胎粪污染 胎儿氧脉仪检查,Zhejiang University,基本概念 病因及病理生理 临床表现及诊断 处理 小结 心得,Zhejiang University,处理（急性胎儿窘迫）,急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状态 一般处理：左侧卧位 病因治疗 吸氧 尽快终止妊娠指征,Zhejiang University,处理（急性胎儿窘迫）,终止妊娠指征 宫口未开全需立即剖宫产 胎心率180bpm，伴羊水污染度 羊水污染度，伴羊水过少 胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速 胎儿头皮血pH7.20,Zhejiang University,终止妊娠指征 宫口开全尽快经阴道助娩 骨盆各径线正常 胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者,Zhejiang University,无论阴道分娩或剖宫产 均需做好新生儿窒息抢救准备,处理（慢性胎儿窘迫）,慢性胎儿窘迫应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理措施 一般处理：左侧卧位，定时吸氧 期待疗法 ：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟 终止妊娠（指征）,Zhejiang University,终止妊娠指征： 妊娠近足月胎动减少 OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速 胎儿生物物理评分3分者,Zhejiang University,基本概念 病因及病理生理 临床表现及诊断 处理 小结 心得,Zhejiang University,小结,胎儿窘迫危及胎儿的健康与生命，处理不及时可致胎死宫内、新生儿窒息、新生儿死亡等严重并发症。 围产儿死亡首要的因素 儿童智力低下的主要原因（数据）,Zhejiang University,小结,根据胎心、胎动、羊水、胎盘功能监测等多项指标尽量早作诊断，及时处理是改善围生儿预后的关键。 应加强宣传教育、教会病人自数胎动只有孕妇本人及医生都应提高对该病的警惕，才能改善新生儿的预后。,Zhejiang University,基本概念 病因及病理生理 临床表现及诊断 处理 小结 心得,Zhejiang University,心得,产科一个很特殊的科室 医生慎、德艺双馨,Zhejiang University,学不贯今古,识不通天人,才不近仙,心