课件：早发型重度子痫前期分娩时机与方式的临床分析.ppt

早发型重度子痫前期分娩时机与方式的临床分析,产 科 2011.09.13,摘 要,目的:分析早发型重度子痫前期的患病率、临床特征、治疗原则、终止妊娠的时机方式及妊娠结局。 方法:选择2005年11月-2007年6月孕周为24-34周重度子痫前期孕妇44例，对其治疗经过和妊娠结局进行分析总结。 结果:早发型重度子痫前期的患病率1.2%，平均治疗时限为(8.65.2)d，合并症并发症的发生率高达95%，当发生危及母儿的严重的并发症时应及时终止妊娠，方式以剖宫产为宜。 结论:早发型重度子痫前期可以在终止妊娠前有短期的期待治疗，给予积极治疗能明显改善妊娠结局。,重度子痫前期是妊娠的一种严重并发症，而发生于较小孕周的早发型重度子痫前期，以其母儿并发症多、预后差为特点，在处理上较为困难，国内外相关的报道也很少。本研究选取临床中此类病例，对其发病特点、治疗方法、处理时机与方式予以分析，目的在于提高早发型子痫前期的母儿生存率，改善妊娠结局。,资料与方法,1.1 资料来源 本组44例为2005年11月2007年6月在中日友好医院行产前检查，诊断为重度子痫前期住院并分娩的孕妇，孕周为24-34周，孕妇平均年龄(290.9 )岁，平均诊断孕周(283.2 )周，其中初产妇40例，经产妇4例，双胎2例。,资料与方法,1.2 判断标准 44例孕妇均在怀孕24-34周时诊断为重度子痫前期，诊断标准为高等医学院校教材妇产科学(第六版)，其中24-30周者5例，30+1-32周者24例，32+1-34周者15例。,资料与方法,1.3 治疗方法 入院后给予以下几方面治疗:解痉：25%硫酸镁60ml加人5%葡萄糖500一 1000ml,1.5 2g/h速度静点，并予25%硫酸镁10ml入壶。镇静：予安定5mg睡前口服。降压:当收缩压160mmHg、舒张压110mmHg时，给予盐酸拉贝洛尔50100mg,3次/d口服，血压控制不理想时，加服硝苯地平控释片(拜新同)30mg,q12h口服，将血压控制在140150/9095mmHg左右。促胎肺成熟:入院即予地塞米松10mg, 1次/d肌注，共2d。如有胎儿生长受限(fetal growth restriction, FGR)，给予静脉输入营养液及复方丹参注射液改善微循环，增加胎盘供氧。每周监测血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能和胎盘功能。彩色超声多普勒及胎心监护监测胎儿发育情况。如果孕妇出现危及母儿生命的并发症，则随时终止妊娠，观察母儿并发症及妊娠结局。,结 果,2.1 患病率及治疗时限 同期住院分娩数为3725例，其中并发子痫前期者380例，早发型子痫前期占子痫前期的11.6%，占妊娠总数的1.2%。平均分娩孕周(311.8)周，平均治疗时限为(8.65.2)d。,结 果,2.2 终止妊娠指征 出现胎儿窘迫、胎盘早剥、胎盘功能不全、渐进加重的子痫前期、子痫、肝肾功能损害、及HELLP综合征、心衰等并发症时，立即终止妊娠。,结 果,2.3 合并症及并发症 44例孕妇并发以下1种或2种并发症：贫血8例、FGR 5例、肝功异常者5例、低蛋白血症9例、肾功异常者2例、HELLP综合征2例、肝内胆汁淤积综合征(ICP)1例、急性脂肪肝1例、胎盘早剥4例、胎死宫内4例、心功能衰竭1例、胎膜早破7例、胎儿窘迫8例，合并症、并发症的发生率高达95%。,结 果,2.4 终止妊娠方式及围产儿结局 本组分娩时孕24-30周、孕30+132周及孕32+134周者分别为3例、18例和23例。具体情况见表13，剖宫产率为84.1 % ( 37/44 )。因双胎2例，实际分娩胎儿46例。活产儿38例，平均出生体重2030g。Apgar评分:3例1 min时9分，5min时10分，其余35例1min,5min均为10分;最小存活孕周为29周。围产儿死亡8例(死胎4例、死产2例、新生儿死亡2例)，死亡率17.39%，平均出生体重1250g。Apgar评分:2例死产1 min时1、1分，5min时1、0分;2例死亡的新生儿1min时2、3分，5min时均为4分，生后即转儿科，死于呼吸窘迫综合征。,统 计 表,结 果,2.5 产妇并发症 本组1例产妇因并发HELLP综合征，剖宫产术后转ICU，后家属放弃、死于多脏器功能衰竭。1例急性脂肪肝产妇分娩后由于肝功持续异常转内科治疗，2例产后出血，经积极治疗均痊愈出院。,2019/4/22,13,可编辑,讨 论,3.1 早发型子痫前期的特点 早发型子痫前期发生于较小孕周的子痫前期，国内报道很少，命名上也很难统一。Hiett等认为在24 28周发病的称之为早发型子痫前期，Blackwell SC等认为要在2432周之间，根据有关文献并结合我国国内新生儿监测及抢救水平，大多数学者认为将其定义为2434周较为合理。由于早发型子痫前期发病早，病变累及器官功能时间较长，往往随着孕周的增加器官功能受损逐渐加重，引起多器官衰竭，从而严重地影响母儿的安全。有文献报道，孕28周前妊娠期高血压、轻度子痫前期分别有69.2% 、77.7%发展成重度子痫前期，严重并发症如子痫、心衰、肾衰、HELLP综合征、眼底出血、胎盘早剥的总发生率均比孕28周以后发病者高，围产儿死亡率很高，但经治疗后新生儿存活的可能性很大，所以重视早发型子痫前期的诊断和处理有着很大的必要。 关于早发型子痫前期的患病率，Hall等报道为子痫前期的14%，本组资料显示占子痫前期的11.6%，占妊娠总数的1.2%，与国外的报道基本一致。,讨 论,3.2 发病及治疗经过 早发型子痫前期可能与晚发型存在不同的病因及发病机制，特别是孕妇及胎儿的遗传异质性的不同可能是早发型子痫前期发病的关键。由于这类孕妇再次妊娠时该病的复发性明显增高，程度明显加重，如何选择合适的分娩时机，尽量延长孕周，同时又避免母亲发生严重的并发症，成为临床上面临的尤为实际的问题。 文献报道，在严格监测血压、肝肾功能、胎心监护的基础上，保守治疗可延长孕周12d，围产儿病死率明显下降。Vigil-De Gracia等研究了数百例孕妇，发现平均妊娠期限可延长8.5d。本资料中运用解痉、降压、监测胎儿、促胎肺成熟处理，平均孕周延长( 8.65.2)d，未发生子痫与严重的脏器损害。期待期间监测孕妇的血、尿常规、肝肾功能，控制病情发展，防止并发症的发生，是期待治疗成功的前提，而及时给予促肺成熟药物是改善新生儿预后的关键，达到既减少了因胎儿不成熟所致的围产儿死亡，又不增加孕妇发生严重并发症的风险。,讨 论,3.3 终止妊娠指征及方式 对子痫前期患者的药物治疗只是暂时控制或缓解母体病情或适当延长胎龄，胎儿宫内缺氧不可能从根本上解决，试图通过药物治疗达到促使胎儿宫内生长的目的往往难以奏效。把握好分娩干预时机，进行适时分娩可降低重度子痫前期的母体严重并发症，降低围产儿窒息率及死亡率，提高围产儿生存能力。终止妊娠指征：病情控制不理想。重要脏器功能受损。出现胎盘早剥、子痫、胎膜早破等并发症。出现胎盘功能下降或胎儿窘迫。关于分娩方式的选择，我们认为孕周2930周，已行促肺成熟处理，胎儿存活的可能性大时，若宫颈已成熟，无严重并发症，可行阴道分娩。若已出现胎盘早剥、脏器功能损坏等并发症时，为减少产程对母婴的不良刺激，以剖宫产为宜。对初产妇、宫颈条件不成熟、产前子痫、胎盘早剥、胎儿窘迫及HELLP综合征等母儿严重并发症时采用剖宫产尽快终止妊娠是较为安全的选择。,个 案 举 例（一）,1.阿斯木古丽阿卜力米提，女，28岁，以“停经31+1周，双下肢浮肿2月，皮肤瘙痒1月”入院。 2.近2个月无明显诱因出现双下肢浮肿，呈凹陷性，休息后不能缓解。近1月来无明显诱因出现全身皮肤痉痒，逐渐加重，故于2011-07-15在当地医院就诊，做尿常规:尿蛋白(+) 24h小时尿蛋白6661. 20mg/L，住院治疗12天，经予解痉降压对症处理(具体不详)，于2011-07-19开始无明显诱因出现恶心呕吐，为胃内容物，量少，不思饮食，伴全身乏力。于2011-07-23复查尿蛋白(+)，蛋白定量11908. 00mg/L，建议上级医院诊治。孕期体重增加8公斤。 3.入院查体:体温:36. 0，脉搏:80次/分，呼吸:20次/分，血压:140/100mmHg，心肺未见明显异常。腹部明显膨隆，子宫轮廓清，可扣及胎体，双下肢浮肿(+)。产检:宫高25cm，腹围89cm，胎方位LOA，胎心音139次/分，先露头，估计胎儿体重1000g，无宫缩/20分，骨盆外测量24-26-21-8. 5cm。肛诊:宫颈75%容受，宫颈软，位置偏后，宫口未开，先露头S-3cm，骨产道未见异常。 4.入院行B超示：胎儿双顶径72mm，头围259mm，腹围212mm，股骨49mm,胧骨47mm，胎盘位于子宫后壁，分级I，厚约30mm，羊水指数:135mm。内部透声好。胎儿颈部未见压迹及花环状血流，脐动脉S/D=3. 33。 拟诊诊断：1.G2P0孕31+1周LOA 2.子痫前期（重度）,个 案 举 例（一）,入院后完善相关检查，生化：总蛋白48.3g/L，白蛋白 20.2g/L，总胆固醇 7.48mmol/L，甘油三酯5.93mmol/L，Ca2.01mmol/L，总胆汁酸16.5mol/L；血常规未见明显异常；凝血功能：凝血酶原活动度147.0%，纤维蛋白原4.95g/L，D-二聚体 1.05g/ml；尿常规：蛋白（+），可见细颗粒管型；24小时尿蛋白：7.58g/24h。 入院后给予地塞米松肌注促胎肺成熟，硫酸镁20ml/d静点解痉，思美泰静点保肝降胆酸，及硝苯地平口服降压治疗。 治疗过程中血压控制不稳定，波动在148-161/95-112mmHg间，患者无自觉症状。反复向患者及家属交代病情后选择手术终止妊娠。,个 案 举 例（一）,于31+4周急诊行剖宫产术，娩一活男婴，重1070g，评8-10分。婴儿转新生儿科治疗，诊断为：1.早产儿肺透明膜病II期并混合型酸中毒 2.双侧脑室内出血（I）3.新生儿黄疸 4.低蛋白血症 5.早产儿、极低出生体重儿，住院治疗9天后以“主要诊断治愈，其他诊断好转”出院。花费19000元左右。 患者术后血压趋于平稳，近出院时血压控制在120-140/80-90mmHg左右。,个 案 举 例（二）,病例特点:1。斯琴，女性，38岁，蒙古族，以“停经30+3周，上下肢浮肿2周，加重5天”入院。 2.患者平素月经规律，lmp: 2010-12-10, EDC: 2011-09-08。停经37天自测尿HCG阳性，孕期定期在当地做系统产检，无心慌闷气短史，无全身皮肤痉痒史.无眼花史，近两周来无明诱因出现头痛、头晕、伴双上下肢浮肿，就诊于当地医院，当时测血压150/110mmHg.查尿常规:尿蛋白(+)，诊断为“子痛前期(重度)”收住院治疗，给予解痉，降压，对症等治疗（具体不详），住院治疗后血压控制不理想，时高时低，近5天来浮肿进一步加重，当地医疗条件有限建议转院治疗，门诊以“1.G3P1孕30+3周LOA 2.子痈前期(重度)”收住院，孕期体重增加12kg。 3.入院查体:体温:36.4，脉搏:92次/分，呼吸:22次/分，血压:120/85mmHg，心肺未见明显异常腹膨隆，腹形正常，浮肿(+) 4.专科检查:产检:宫高:25cm，腹围:94cm，胎方位LOA，胎心:145次/分，规律，先露头，浮，估计胎儿体重1800g，无宫缩/20分，骨盆外测量26-28-21-9cm。 5.拟诊讨论“1.G3P1孕30+3周LOA 2.子痛前期(重度)”,个 案 举 例（二）,入院后急查B超:双顶径80mm,胸围56mm，腹围70mm，股骨径54mm，胎方位LOA，胎心正常搏动，未见明显异常。胎盘位于子宫右侧壁，分级II，厚32mm,羊水指数89mm，内部透声好。胎儿颈部未见压迹及花环状血流。 完善相关检查，生化：总蛋白51.1g/L，白蛋白 27.1g/L，乳酸脱氢酶224252U/L，总胆固醇 7.77mmol/L，甘油三酯3.52mmol/L，肝功、肾功未见明显变化；血常规未见明显变化；凝血功能：无明显变化；尿常规：蛋白（+），可见细颗粒管型；24小时尿蛋白：7.16g/24h。 入院后给予地塞米松肌注促胎肺成熟，硫酸镁20ml/d静点解痉，必要时给予利尿剂利尿。 治疗过程中患者病情逐渐加重，血压控制不稳定，自入院时的120/85mmHg逐渐上升至161/114mmHg，患者无自觉症状。反复向患者及家属交代病情后同意手术终止妊娠。,个 案 举 例（一）,于31+3周急