课件：新生儿与新生儿疾病患儿的护理.ppt

第四章 新生儿与新生儿疾病患儿的护理,新生儿期：脐带结扎生后28天 围生期：妊娠28周生后7天,第一节 概述,早产儿,足月儿,过期产儿,新生儿分类,根据胎龄 早产儿：未成熟儿,28W胎龄37W 足月儿：37W胎龄42W 过期产儿： 胎龄42W,新生儿分类,根据体重 1.出生体重正常儿：25004000g 2.低体重儿：生后1h内测量,体重4000g,新生儿分类,根据出生体重和胎龄关系 1.适于胎龄儿 出生体重在同龄胎儿平均体重第10-90百分位数之间的新生儿 2.小于胎龄儿 。第10百分位数以下的新生儿 3.大于胎龄儿 。第90百分位数以上的新生儿,新生儿分类,高危新生儿 1.出生时异常的新生儿：窒息、早产、脐带绕颈等 2.母亲有异常妊娠史：糖尿病、吸毒、酗酒、RH阴性等 3.母亲有异常分娩史：如羊膜早破、羊水污染等,第二节 正常足月儿和早产儿的特点与护理,正常足月儿： 37WGA42W，出生体重2500g以上,身长在47cm以上（平均50cm），无畸形和疾病的活产新生儿。 早产儿:又称未成熟儿，28WGA37W、出生体重低于2500g，身长不足47cm的活产新生儿。,【足月儿、早产儿外观特点】,哭声、肌张力、皮肤、耳廓、指甲、乳头、足底纹、生殖器,足月儿外表,哭声响亮，四肢屈曲状,皮肤红润,皮下脂 肪丰富，胎毛少,哭声微弱，颈肌软弱，四肢肌张力差， 皮肤薄而红嫩，胎毛多,早产儿外表,哭声响亮，四肢屈曲状,红润,皮下脂，肪丰富，胎毛少,哭声微弱，颈肌软弱，肌张力差，皮肤薄而红嫩，胎毛多,耳软骨发育好，耳舟成形、直挺,正常足月儿耳廓,耳软骨发育不良，耳舟不清,早产儿耳廓,足月儿,早产儿,足月儿乳腺,乳晕清楚，乳头突起，乳房可扪及结节乳腺结节4mm，平均7mm,早产儿乳腺,乳晕不清，乳腺无结节或结节4mm,足月儿,早产儿,睾丸已降，阴囊多皱摺,足月儿外生殖器（男）,睾丸未降、阴囊少皱摺,早产儿外生殖器（男）,足月儿,早产儿,大阴唇遮盖小阴唇,足月儿外生殖器（女）,大阴唇不能遮盖小阴唇,早产儿外生殖器（女）,足月儿,早产儿,跖纹遍及整个足底,足月儿跖纹,跖纹少,早产儿跖纹,足月儿,早产儿,正常足月、早儿外观特点 正常足月、早产儿生理特点 正常足月、早产新生儿的护理,特点与护理,足月、早产新生儿生理特点,呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统,神经系统 体温调节 免疫系统 常见的几种特殊生理状态,呼吸系统,新生儿呼吸中枢发育不成熟，呼吸肌弱，胸腔小，主要靠膈肌呼吸，以腹式呼吸为主，故新生儿呼吸浅表，频率快4045次/分，节律不规则。,早产儿呼吸中枢不成熟，表现为呼吸表浅而不规则，常出现呼吸暂停（呼吸停止达20秒，伴心率减慢100次/分，并出现青紫）。 因肺泡表面活性物质缺乏，易发生肺透明膜病（呼吸窘迫综合征）。,消化系统,食管下部括约肌松弛 胃呈水平位 幽门括约肌较发达,幽门,消化系统,早产儿 易发生哺乳困难和胃食管反流 易发生坏死性小肠结肠炎 生理性黄疸更重 易出现胎粪延迟排出 易发生低血糖和低蛋白血症,足月儿 新生儿胃呈水平位 易呕吐，溢奶 消化道面积相对较大 第一次排便多在生后12 小时内， 若24小时仍不见排胎粪，就应检查是否存在肛门闭锁等消化道畸形。,循环系统,足月儿 心率波动范围大，120次140次/分不等， 有的新生儿生后一、二天内心前区可听 到杂音，这与动脉 导管暂时性未关闭 有关，数天后自行 消失。,早产儿 动脉导管关闭常常延迟， 导致心肺负荷，引起充血性心力衰竭、肾脏损害等， 平均动脉压在30mmHg以上,泌尿系统,足月儿： 多在生后24小时内排尿，如48小时仍无尿，需查原因。 新生儿肾浓缩功能差，易出现脱水或水肿症状。 易发生代谢性酸中毒。,早产儿： 肾浓缩功能更差，肾小管对醛固酮反应低下低钠血症 葡萄糖阈值低糖尿 肾小管排酸能力差 晚期代谢性酸中毒,血液系统,足月儿： 红细胞和血红蛋白较高 足月儿出生时白细胞较高，三天后下降,早产儿： 白细胞和血小板低于足月儿 生理性贫血出现早 维生素K不足，易引起肺出血和颅内出血,免 疫 系 统,新生儿特异性和非特异性免疫功能均差，易患感染。 胎儿可从母体通过胎盘得到免疫球蛋白IgG，因此新生儿对一些传染病如麻疹有免疫力而不易感染； 免疫球蛋白IgA和IgM则不能通过胎盘传给新生儿，因此新生儿易患呼吸道、消化道感染和大肠肝菌、金黄色葡萄球菌败血症。 早产儿免疫系统更不成熟，易发生严重感染,神经系统,足月儿： 觅食反射 吸吮反射 握持反射 拥抱反射,早产儿： 各种反射难引出 或反射不完整,觅食反射,吸吮反射,握持反射,拥抱反射,体温调节,体温调节功能差 室温高脱水热 室温低低体温 或寒冷损伤综合症,寒冷新生儿硬肿症,新生儿常见的几种生理现象,生理性体重下降 生理性黄疸 马牙 乳腺肿大 假月经 新生儿红斑 粟粒疹,生理性体重下降,在正常情况下，新生儿生后35天下降69(140240克左右)，一般不超过10，此后又会回升，这种体重下降，医学上称生理性体重下降。一般生后7-10天的时候，随着新生儿吃奶量的增加，和他对外界环境的适应，体重可恢复到出生时的体重。,常见的几种特殊生理状态,生理性黄疸 （见新生儿黄疸节）,部位 口腔上腭中线和齿龈 形状 黄白色、米粒大小的小颗粒 原因 上皮细胞堆积或粘液腺分泌 物积留形成数周后可自然消退,“马 牙”,男女新生儿 生后35天 乳腺如蚕豆或核桃大小 23周消退 切忌挤压，以免感染 母体雌激素中断所致,乳腺肿大,女婴 生后57天 阴道流出少许血性分泌物 或大量非脓性分泌物 可持续1周 来自母体的雌激素中断所致,假月经,生后12天 头部、躯干及四肢 大小不等的多形性斑丘疹 12天后自然消失,新生儿红斑,鼻尖、鼻翼、颜面部 皮脂腺堆积形成 小米粒大小、黄白色皮疹 脱皮后自然消失,粟 粒 疹,正常足月儿与早产儿的护理,护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价,护理评估 健康史 身体状况 辅助检查 心理社会因素,护理诊断,1有体温改变的危险 2有窒息的危险 3有感染的危险 4.不能维持自主呼吸 5.营养失调：低于机体需要量 6.有皮肤和黏膜完整性受损的危险,【护理措施】,保暖,维持有 效呼吸,合理喂养,观察病情,预防 感染,健康教育,保持呼吸 道通畅,保持呼吸道通畅,出生时，必须立即清除婴儿口、鼻、咽的粘液及羊水，以免引起吸入性肺炎或窒息。 保持新生儿舒适的体位，一般右侧卧位，如仰卧时避免颈部前屈或过度后仰，俯卧时头侧向一侧。 专人看护，经常检查鼻孔是否通畅，清除鼻孔内分泌物。,仰卧时可在肩下放置 软垫，避免颈部弯曲,早产儿易发生缺氧和呼吸暂停 仅出现青紫和呼吸困难时才给予吸氧 避免氧中毒引发视网膜病导致失明 注意事项 出现呼吸暂停： 弹、拍打足底或托背刺激呼吸 氨茶碱 静滴,刺激呼吸,鼻塞CPAP （鼻塞式正压通气）,机械通气,置于预热的自控式、开放式抢救台上,设定腹壁温度为36.5C,保持新生儿皮温36.5C,室温2424 空气湿度 55%65%,移至普通婴儿床,维持体温稳定,温箱 中性温度：指机体耗氧量最少，代谢率最低，蒸发散热量最少，并能维持正常体温的最佳环境温度。,母乳 生后半小时哺乳 提倡按需哺乳,合理喂养,配方乳 无母乳者 方法 3小时1次，每日78次 奶量 根据所需热量及婴儿耐 受情况计算，从小量渐增 标准 奶后安静、无腹胀 体重增长理想 吸吮能力差、吞咽功能差滴管、鼻饲、静脉,喂奶,拍背,早产儿所需物质多，消化功能差，更要细心喂养，生后2-4小时开始喂奶。早产儿无论母乳还是配方奶，喂奶前都应先喂5%-10%葡萄糖。如无消化道畸形及吸吮、吞咽功能良好者可给予配方乳。,早产儿,严格遵守消毒隔离制度 接触新生儿前应严格洗手 护理和操作时应注意无菌 工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离 避免过分拥挤 防止空气污染 杜绝乳制品污染,清洁卫生，预防感染,保持脐带残端清洁和干燥,粘液或渗血,肉芽组织,化脓感染,碘伏消毒或 重新结扎,硝酸银烧 灼局部,双氧水或 碘酒消毒,预防接种,生后2-3天接种卡介苗和乙肝疫苗,2019/4/22,65,可编辑,预防出血,早产儿生后应肌内注射维生素K1， 提早喂食促进肠内正常菌群的生成，利于维生素K的合成。,密切观察病情,检测生命体征的变化 观察精神反应 评估外观状况,促进母婴感情建立: 母婴同室、感情交流、鼓励参与护理 指导相关知识与技能：介绍如何喂养、保暖、皮肤护理，何时预防接种、门诊随访等 进行健康检查：生长发育的检测，预防接种 新生儿筛查：先天性甲减，苯丙酮尿症等,健康宣教,谢谢观看,新生儿窒息,Asphyxia of newborn,目的与要求,熟悉新生儿窒息的病因及病理生理。 掌握新生儿窒息的诊断及复苏要点。,重 点,新生儿窒息的病理生理 新生儿窒息的复苏,定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防,新生儿窒息是出生后婴儿出生后无法建立正常的自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒，及全身多脏器损害，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。 国内发生率510%，是围产儿死亡及远期致残的主要原因之一。WHO报告70年代窒息发生率40/10000，90年代为11/100000，窒息导致脑瘫占6%。,定 义,定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防,本质是缺氧； 凡影响胎盘或肺气体交换的因素均 可引起窒息； 可出现于妊娠期、但绝大多数出现在 产程开始后。,病 因,分娩因素,胎盘因素,胎儿因素,脐带因素,孕母因素,窒息的病因,年龄过大 或过小,呼吸系统疾病,心脏病,严重贫血,吸毒吸烟,糖尿病,妊娠高血压综合征,孕母因素,多胎妊娠,前置胎盘,胎盘早剥,梗塞,胎盘老化、,脐带过短,脐带打结,脐带脱垂,脐带绕颈,胎儿因素,早产儿,巨大儿,宫内感染,呼吸道梗阻,先天性心脏病,先天性畸形,胎头吸引,产钳助产,臀位,产程中用药不当,产程延长或急产,头盆不称,分娩因素,定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防,病理生理,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 窒息时各器官缺血缺氧改变 呼吸改变 血液生化和代谢改变,正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变,胎儿肺液从肺中清除 表面活性物质分泌 肺泡功能残气量建立 肺循环阻力、体循环阻力 动脉导管和卵圆孔功能性关闭,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻,窒 息 呼吸停止或抑制,肺泡扩张受阻,缺氧、酸中毒,表面活性物质产生、活性,肺液不能被清除,胎儿循环重新开放持续性肺动脉高压,组织缺氧、缺血、酸中毒,不可逆性器官损伤,肺血管阻力,窒息时各器官缺血缺氧改变,缺O2,PH,PaO2,PaCO2,潜水反射 血液再分配,无氧酵解,低血糖,儿茶酚胺,血钙,心纳素,抗利尿激素,细胞膜,钠泵,钙泵,钙离子内流,高血糖,肠,血钠,NEC,肾,肾V血栓 肾功能衰竭,肾上腺,脑,缺O2 加重,压力被动 性脑血流,体循环压,体循环压,颅内出血,HIE,脑血流灌注,大脑半 球血流,矢状旁 区及其 下白质 受损,心脏,肺A压,心功能受损,心衰,休克,PFC,缺O2 加重,原发性呼吸暂停 (primary apnea) 缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧继续 呼吸停止、心率减慢,呼吸改变,肌张力存在，对刺激有反应，血压稍，伴有紫绀 病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸,继发性呼吸暂停(secondary apnea) 缺氧持续 几次喘息样呼吸 呼吸停止,肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续 此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡,呼吸暂停时心率和血压的变化,定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防,早期 胎动 胎心率160次/分 晚期 胎动 胎心率100次/分 羊水胎粪污染,宫内窒息,新生儿窒息,Apgar评分系统,皮肤颜色 （appearance） 心率 （pulse） 对刺激反应（grimace） 肌张力 （activity） 呼吸 （respiration）,临床表现（Apgar评分）,重度 03分 轻度 47分 正常 8 10分 生后1分钟、5分钟和10分钟评分 如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分,传统窒息分度,在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏分为5个步骤： A（air way）：尽量吸净呼吸道粘液。 B（breathing）：建立呼吸，增加通气。 C（circulation）：维持正常循环，保证足够心搏出量。 D（drug）：药物治疗。 E（evaluation）：评价。前三项最为重要，其中A是根本，通气是关键。,二、复苏的基本程序,评估-决策-措施的基本程序贯穿于整个复苏过程且不断重复： 评估 措施 决策,复苏的基本程序,评估主要基于3个体征：呼吸、心率、氧饱和度。 通过评估这3个体征的每一项来确定每一个步骤是否有效，其中，心率是3个体征中权重最大的一个，对决定进入下一步骤最重要。,复苏的步骤（一.快速评估）,出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标： 足月吗？ 羊水清吗？ 有哭声或呼吸吗？ 肌张力好吗？ 以上4项中有1项为“否”，则进行以下初步复苏。,复苏的步骤（二.初步复苏）,1.保暖 2.体位 3.吸引 4.擦干 5.刺激,保暖：辐射台（预热）；极低体重儿可将头部以下的躯体和四肢放在清洁的塑料袋内或盖塑料薄膜置于辐射台上。 体位：头部轻度仰伸位（鼻吸气位）。 吸引：用吸球或吸管清理分泌物，先口咽后鼻腔。应限制吸管的深度和吸引时间（10s），负压不超过100mmHg。,擦干：快速擦干全身后拿开湿毛巾。 刺激：用手拍打或用手指轻弹新生儿足底或摩擦背部2次，以诱发自主呼吸，若无效，表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。,复苏的步骤（三.正压通气）,复苏成功的关键在于建立充分的正压通气。 指征： 呼吸暂停或喘息样呼吸； 心率100次/min。,气囊面罩正压通气,（1）通气压力：通气频率：4060次/min( （2）吸呼比：捏放气囊的时间分别为1/3和2/3，操作时念“捏、放、放或1、2、3，1、2、3” （3）有效的正压通气：显示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价。,气囊面罩正压通气,（4）正压通气效果不好的原因： 面罩与面部密闭不够； 压力不够（气囊漏气）。面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或者超过下颌 气道阻塞（可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开） ； 。,气囊面罩正压通气,（5）经30s充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率100次/min，可逐步减少并停止正压通气。如自主呼吸不充分，或心率100次/min，须继续用气囊面罩或气管插管实施正压通气（步骤正确仍不改善），并检查及矫正通气动作。如心率60次/min，予气管插管正压通气并开始胸外按压。,气囊面罩正压通气,（6）持续气囊面罩正压通气（2min）可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和通过在空气中敞开端口来缓解。,（四）喉镜下经口气管插管,1.气管插管的指征： 需要气管内吸引清除胎粪。 气囊面罩正压通气无效或需要延长。 胸外按压。 经气管注入药物。 特殊复苏情况，如先天隔疝或超低出生体重儿。,插管是否成功的判断,胸廓起伏对称。 听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音 无胃部扩张。 呼气时导管内有雾气。 心率、肤色和新生儿反应好转。 有条件可使用呼出气CO2检测仪，可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确。,气管插管时的注意点,插管不要超过20秒。如无法暴露声门并在20秒内插入导管，则撤出喉镜，用气囊面罩100%氧正压人工呼吸使新生儿稳定，然后重试。 插管前预输氧，插管时输常压氧。,（六）、胸外按压,何时开始胸外按压 如何进行按压（部位、深度、频率、手法） 如何将胸外按压与正压人工呼吸配合进行 何时停止胸外按压,胸外按压的指证,指征：充分正压通气30s后心率60次/min.须在正压通气同时进行胸外按压。 胸外按压是指有节奏地按压胸骨以达到： 按压脊柱上方的心脏； 增加胸腔内的压力； 促进身体重要器官的血液循环。 胸外按压时应气管插管进行正压通气 。,胸外按压如何操作,两种方法：拇指法，双指法（要求垂直用力） 按压部位：新生儿两乳头连线中点的下方，胸骨体下1/3处。 按压的深度：使胸骨下陷约前后胸直径1/3的深度，两次按压之间手指不得离开胸部。 频率：每3次胸外按压后，正压人工呼吸1次，4个动作2秒钟。 按压与通气须默契配合：按压与通气比例为3:1，即每分钟90次按压和30次呼吸，约120个动作。每个动作约0.5,2s内3次胸外按压加1次正压通气。如心率60次/min，则停止按压。,胸外按压,新生儿胸外按压应首选拇指法，按压的位置是胸骨下1/3， 按压的深度是胸廓前后径的1/3， 按压时应配合充分的通气。,（七）复苏时的药物使用,药物的品种 何时给药 何处给药 如何给肾上腺素 如何扩容,复苏时可使用的药物,ABCD中绝大多数只需ABC，2新生儿需要用药 产房用于复苏的药物仅限于肾上腺素、扩容剂，且应严格掌握适应症。 心动过缓通常是因肺部充盈不充分或严重缺氧，此时最重要的是充分正压人工通气。 新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。,1.肾上腺素的使用,指征：心搏停止或在30s的正压通气和胸外按压后，心率持续60次/min。 注意：在建立充分的通气之前不要使用肾上腺素。,扩容剂用药指征,对新生儿复苏反应不良（因低血容量） 呈现休克的表现 合并有胎儿失血的病史,扩容剂的选择,生理盐水（在产房首选） 乳酸盐林格氏