课件：踝关节炎的处理方法讲解.ppt

踝关节炎的处理方法,医学百事通转载,God has so constructed the body as to give greater honor to the lowly members, that there may be no dissension in the body, but that all the members may be concerned for one another. If one member suffers, all the members suffer with it. The first epistle of Paul to the Corinthians. Chapter 12,verses 24 through 26.,各种类型的关节炎 原发和继发性骨关节炎 神经病型关 炎性关节炎 较少见的结核性和感染性关节炎,关节固定术成为治疗踝、距下和跗横关节疼痛性关节疾病的方法（19世纪后期开始）。,原发性骨关节炎，以前我们知道是关节退行性疾病，以关节软骨缺失和骨的肥大为特征。 影像学特点包括，骨赘形成，关节间隙狭窄。（与关节软骨缺失有关），出现软骨下骨囊性变和硬化。原发性骨关节炎通常无邻近关节的骨关节炎（图44-1）。,图44-1.负重位摄片，前后位(A)，侧位(B)。 58岁女性，踝关节原发性骨关节炎。,继发性或创伤性骨关节炎通常发生于关节内骨折之后，最常见于负重的关节如踝关节或距下关节（图44-2）。 血友病性关节病放射学表现有时类似于继发性骨关节炎。,图44-2.负重位摄片，前后位(A)，侧位(B)。 65岁女性，移位的踝关节骨折切开复位内固定术后14年，表现为典型的创伤后骨关节炎。,神经病性关节病（Charcot神经性关节病）最常在负重关节发展，包括中足和踝关节。 最常见于有周围神经病变的糖尿病患者。 在不发达国家，麻风病（Hansen病）引起的关节病仍是一个相当大的问题。,脊髓空洞症是上肢神经病性关节病的最常见病因。 其它原因：对于疼痛先天性迟钝，血管和肿瘤新生物对本体感受神经系统的损伤，酒精中毒，脊髓损伤，遗传性感觉运动性神经病，和周围神经损伤。,无痛性肿胀，皮温增高，明显的劈拍声，常常合并非常严重的畸形（图44-3）。 影像学特点包括处在不同愈合阶段的众多的骨折，肥大的和矿化过度的新骨形成，严重的病例失去正常的负重构造。可见明显的骨吸收，沿血管的钙化，和关节半脱位和脱位（图44-4）。,图44-3. 负重位临床照片。 54岁女性糖尿病性周围神经病和右侧后足神经病性关节炎。可见有足和小腿水肿，静脉充盈饱满，慢性趾甲营养性改变，右侧第二指为槌状趾远端有溃疡。,图44-4.负重位摄片，前后位(A)，侧位(B)。 肥胖的40岁糖尿病男性，Charcot神经病性关节炎。除可见其它文章所描写的X线特点外，还有胫后动脉钙化(B) 。,炎性关节炎的种类包括： 各种表现的类风关（血清反应阳性和血清反应阴性） 混合的结缔组织疾病 痛风和假痛风引起的关节炎 以及不明病因的原发性滑膜炎性疾病（绒毛结节性滑膜炎） 化脓性关节炎 银屑病性关节炎 脊椎关节病相关的关节炎 Reiter综合症,不同之处： 类风关以形成滑膜的增生肥厚为特征，可以扩散增殖覆盖关节软骨和关节周围表面组织形成血管翳。血管翳可能破坏其下方的关节软骨，软骨下骨，和支持的肌肉肌腱和韧带组织。 影像学上，对称的关节间隙狭窄，继发于一个关节相拮抗的肌肉群不平衡的关节半脱位，邻近关节侵蚀，以及骨质减少为特征（图44-5和图44-6）。,医学百事通，医生在线咨询,图44-5. 负重位临床照片。 55岁男性，类风关，明显的畸形和关节半脱位。左踝X线片见图44-6。,图44-6.负重前后位摄片。 55岁男性，类风关，明显的踝关节和距下关节半脱位。术后X线片见图44-34。,治疗回顾,处理方法都不尽相同 骨关节炎与类风关的手术考虑重点不同，取决于骨质减少，踝关节和后足畸形的程度，软组织覆盖。 炎性关节炎和骨质减少的，器械的选择是重点要考虑的方面（图44-7）。,图44-7.负重位摄片，前后位(A)，侧位(B)。 68岁女性骨质减少，严重类风关，胫距跟关节固定术的螺钉松动。可见踝关节持久半脱位和透亮的关节“线”，下方螺钉的螺纹周围特征性的“晕轮”现象。,治疗回顾,多个关节类风关，哪个关节先手术? 在膝关节置换成形术前先进行髋关节置换术，术前髋关节屈曲挛缩对膝关节的完全伸直造成影响。 膝关节和踝关节也一样，很大程度上取决于肢体对线排列的需要。 先进行踝关节和后足的手术,当足可以支撑行走时再考虑前足手术。 即将进行踝关节或距骨周围关节固定术的类风关的，应进行使用上肢以及术后保护性负重的方法的测验。对于这些患者，术前应习惯使用行走平台，加拿大人（Loftstrand）拐杖，或带有腿部支撑的轮椅。,医学百事通,治疗回顾,踝关节和距骨周围关节炎的非手术治疗 足支具，足和踝和髌韧带轴支具，口服药物治疗，休息和理疗，和类固醇关节内注射等。 我没有关于关节内注射粘液性透明质酸盐的个人经验（hyalgan，Sanofi Pharmaceuticals，New York），早期效果是有前途的。,治疗回顾,踝关节和距骨周围关节炎手术治疗 小切口扩大切口 保留关节融合 保留关节手术 关节镜下或切开滑膜切除术 清扫和软骨成形术 机械高速刨削器 钬：钇铝石榴石激光（Holmium：YAG laser） 胫距前缘凿骨术,治疗回顾,全踝关节置换选择要求较低的患者（图44-8）。 融合方法 小切口关节固定术，关节镜或小的关节切开。 扩大切口固定术 经腓骨和双踝的骨切除术以及关节外融合。,图44-8.X线片，术前(A and B)，术后(C and D)。 踝关节炎，全踝关节置换成形术。(Courtesy of Mark S. Myerson, MD ),历史的观点,药物治疗 关节固定术,药物治疗,白杨树和柳树的树皮含有水杨苷，从古代开始就用于治疗发热、疼痛、和痛风。 成熟的番红花提取物含有秋水仙碱，最早在公元6世纪就被用于治疗急性痛风。 直到1820年秋水仙碱被分离出来，1900年水杨酸和阿司匹林被人工合成。 苯基丁氮酮（保泰松）是第一个被称为非甾体类消炎止痛药使用的药物。,药物治疗,瑞典的研究人员相信感染是类风湿性疾病的的主要病因，1938年开始用含氮结合剂结合水杨酸和磺胺嘧啶，创造了柳氮磺胺吡啶。 强直性脊柱炎和HLA-B27相关的关节炎具独特的功效。 青少年性类风关和银屑病性关节炎。,药物治疗,19501960年代，确立了一个非常有用的在鼠爪内注射角叉菜胶的动物模型。 1933年，Goldblatt在精液中发现前列腺素的活性。花生四烯酸和花生四烯酸代谢的环氧合酶途径1960年代被确定。Vane1971年报道阿司匹林样药物抑制前列腺素的合成。阿司匹林通过加乙酰基于环氧合酶不可逆转地抑制，其它的非甾体类消炎止痛药通过竞争抑制可逆地抑制环氧合酶，前列腺素凝血噁烷和环前列腺素的合成，从而缓解关节炎的炎症。,药物治疗,抗疟疾药也是抗风湿药，在秘鲁的金鸡纳树皮内发现。活性成分是奎宁和弱金鸡纳碱于1820年被分离。 奎宁治疗风湿性疾病首先是由J.P. Payne于1894年在其关于红斑狼疮的研究生论文中介绍的。最近几年，广谱的结缔组织疾病报道对抗疟疾药有效。,药物治疗,黄金被用于治疗多种人类疾病，包括肺结核、天疱疮、和支气管哮喘。1929年Forestier描述了用金复合物治疗类风关。 现在常用于影响到四肢关节强直性脊柱炎，银屑病性关节炎以及青少年型关节炎的治疗。,药物治疗,小剂量每周给与氨甲蝶呤的疗法1988被美国FDA（Food and Drug Administration）认可为治疗严重活跃的类风关的方法。 其它多种炎症，自身免疫，和风湿疾病。,药物治疗,糖皮质激素及其神奇的抗炎作用对于类风关患者的治疗来说是一把双刃剑。,关节固定术,踝关节固定术最早由Albert在1882年报道。 距骨周围关节固定术被证明对连枷的足和踝关节是可靠的、可重复的手术方法，在20世纪早期常是小儿麻痹后遗症，瘫痪，结核和细菌感染。 1950年代以前的文章很少有内固定或外固定的描写。大多数患者仅仅给予石膏和注意负重的忠告直至愈合。,关节固定术,1932年，Key介绍了一个融合结核性膝关节的手术，通过螺丝扣在踝上和胫骨近端的不锈钢针产生的加压作用使得固定部位施加正压。 Key认为“于其它的事情一样，如果建两个骨接触并绝对制动直至骨愈合开始，那么骨最容易愈合。”,关节固定术,1951年Charnley认为，越过关节固定部位的加压最有效的效果是去除剪切力，防止骨的切割面之间最小限度的间隙。他认识到加压固定更可靠，并且愈合的方式完全不同于移位骨折的愈合。 运用外固定加压Charnley使用一枚斯氏钉穿过距骨体的前部，另一枚胫骨的远端与第一枚平行。收紧螺丝钳直至钢钉在压力下轻微弯曲以及不能手动活动距骨与胫骨。,关节固定术,更现代的外固定器可以精确的测量关节固定部位加压的量。Calandruccio三脚器械、彻底的全钉外固定器、和半钉外固定器。 采用加压螺钉内固定方法，同样可以在骨折端之间得到满意的加压。避免了外固定的钉道和机械方面的担心。,踝关节和后足关节炎：患者评估,疼痛，肿胀，和远端肢体僵硬，跛行。 关节内游离体或大的胫距前侧骨赘，关节锁住，引起突发性疼痛。 局限于胫距关节，在不平的地面行走时可能不会有任何困难。但遇到石块，当该物体给踝关节施加极度内翻或外翻应力时，步态的负重期会引起很大的困难。,踝关节和后足关节炎：患者评估,维持正常距下关节和跗横关节功能患者的情况较好。因为健康的距下关节的适应性和能量吸收效应，孤立的胫距关节炎即使在不平的地面上也可无不适。,踝关节和后足关节炎：患者评估,若关节不稳定，除了关节炎症状外还存在关节松弛失能，显著的畸形。 通过跟骨外翻截骨和踝关节韧带重建可以改善负重机械轴，患者可能无须胫距关节固定。肌腱转移除了纠正高弓外翻畸形，还会改善足的外翻力量。（图44-9）。,图44-9.负重侧位摄片 40岁男性，典型的高弓内翻足畸形，Charcot-Maric-Tooth病。可见后足内翻，纵弓高，第五跖骨近端肥大。,踝关节和后足关节炎：患者评估,必须对整个同侧和对侧下肢进行评估，尤其是活动范围和髋关节或膝关节的挛缩。 多关节类风关还应检查颈椎半脱位或脊髓病变，同时上肢的关节炎情况可能影响拐杖或助步器的使用。 有无胼胝以及不正常的鞋具。 彻底检查踝关节、后足、和跗横关节的活动范围，检查足踝部主要肌群的肌力。 皮温增高、肿胀、滑膜增生、类风湿结节、和关节渗出。劈啪声与骨赘有关。,踝关节和后足关节炎：患者评估,选择性麻醉剂局封有助于明确疼痛的确切原因。 在距骨周围关节炎时尤为重要，可以预期哪一个或哪几个关节需要固定。 损伤后关节疼痛僵硬，影像学表现正常的情况。距下关节内注射1%的利多卡因5mL可以明确造成疼痛的关节部位。,踝关节和后足关节炎：患者评估,必须拍摄足的负重前后位摄片和侧位片。 最低限度，拍摄踝关节站立前后位和踝穴位摄片，以及整个足的站立侧位片（图44-10）。 可以检查有无软骨下骨硬化，关节间隙狭窄，距骨在踝穴内半脱位，骨赘，距骨骨缺失，软骨下骨多孔性或缺血性坏死。 胫骨长轴与地面的夹角非常重要，巨大的胫距前侧骨赘会形成马蹄畸形。在站立前后位和踝穴位片可以观察胫距关节是否平行于地面并推断其与膝关节的关系。,图44-10.踝关节负重位摄片，前后位(A)，侧位(B)。,医学百事通，在线咨询医生,踝关节和后足关节炎：患者评估,骨缺失，怀疑肿瘤或感染，或距下关节病变，双足踝部同时进行CT扫描（图44-11）。 MRI有助于判断有无骨髓水肿，软组织病变，滑膜增生，和胫距关节缺血性坏死（图44-12）。 锝-铟白细胞标记核素扫描有助于骨髓炎的术前计划。,图44-11.冠状面CT。 42岁女性距下关节骨关节炎。可见边缘性骨赘，软骨下骨坏死，和囊腔变，不规则的关节间隙狭窄。,图44-12.矢状面MRI。 46岁女性，踝关节增生性绒毛结节性滑膜炎。,后足和踝关节固定术的生物力学因素,踝关节是改良的铰链式关节，方向倾斜，踝关节活动时允许足或腿一定程度的水平面旋转。正常行走，踝关节活动范围2036，平均24。踝关节轴的倾斜程度与垂直面成88100，平均93。,后足和踝关节固定术的生物力学因素,从背屈至跖屈的过程中越过踝关节的应力将达到峰值接近体重的41/2倍。距下关节固定术后，旋转等应力会转移至邻近为融合的足踝部关节。应力被跗横关节吸收，提供剩余的活动。,后足和踝关节固定术的生物力学因素,如果跟骨内翻位融合，距舟和跟骰关节不平行，跗横关节的柔软可屈性更少。中足僵硬，足的外侧缘承受过大的重量，跨越过僵硬的中足。,后足和踝关节固定术的生物力学因素,为避免踝关节融合后足部增加的应力，尤其是距下关节，必须纠正位置。 如果踝关节融合过于内旋，患者很难感受到距下关节和跗横关节吸收增加的应力。 如果踝关节融合过于外旋，患者滚动足的内侧缘以避免膝关节和髋关节疼痛。该体位易于重力的转移，但施加于跗横关节和第一跖趾关节的应力更大。同样，增加的应力也施加于膝关节的内侧间隔。 踝关节融合过于内翻引起患者用足外侧缘行走，距下关节内翻增加跗横关节的僵硬度。 踝关节必须融合于适当的外翻位，尤其对于距下关节僵硬的足部，能保持足部行走。,后足和踝关节固定术的生物力学因素,踝关节可以融合于轻度的马蹄以代偿同侧下肢的短缩或同侧股四头肌萎缩造成的膝关节不稳定。 若无肢体长度差异，融合于马蹄位，患肢会延长，膝关节向后弯曲冲击膝关节，踝关节固定术后，可能发展为距舟关节炎。 踝关节过于背屈融合，在着地期的开始使得压力集中于跟部。,后足和踝关节固定术的生物力学因素,King等研究显示当踝关节在中立位融合时，中足平均有10跖屈。踝关节融合跖屈10表现为跳跃步态且赤足行走困难。 应融合在背屈中立位，且踝关节固定术后跗中关节只存在跖屈活动，不存在背屈。 Mazur等长期随访踝关节固定术后的步态分析。认为踝关节融合在中立位时，踝关节活动的丢失可以由同侧足的小关节活动，改变对侧踝关节的活动，以及适当的鞋具来代偿。,后足和踝关节固定术的生物力学因素,Gellman等研究显示孤立性胫距关节固定术后背屈和跖屈不足分别为50.7%和70.3%。 胫距跟固定术后，背屈和跖屈不足分别仅为53%和71.3%。 胫距跟固定术并不会造成明显的背屈和跖屈丢失。术后内翻和外翻较单独踝关节融合术至少减少40%。,后足和踝关节固定术的生物力学因素,距骨周围关节固定术后会引起背屈和跖屈不足分别为62.8%和82.2%。内翻和外翻减少分别为71.7%和67.4%。 说明如果距骨周围关节固定术要取得成功，足和踝关节的适当位置绝对重要。,踝关节和后足关节炎的非手术治疗,孤立的胫距关节炎或畸形的非手术治疗包括口服抗炎药，高帮鞋约束踝关节和后足的活动，以及选择性限制性使用皮质类固醇关节内注射。 矫形鞋治疗包括使用硬底鞋，可以和不锈钢鞋芯垫片和摇滚底联合使用，适当的鞋楔子，或单轴衬垫鞋跟。 单向铰链聚丙烯踝-足矫形支具（AFO）。适用于无痛活动弧减小的患者。,踝关节和后足关节炎的非手术治疗,某些患者骨性畸形更明显的，或由于神经损伤或周围神经病造成周围感觉减退，偶尔可以考虑一个较老的对其有益的治疗方法。 牛津鞋，通过两侧垂直的金属棒与近端的腿套相联接。,手术的选择,如果患者早期非手术治疗失败，并且确实问题局限在胫距关节，则可以选则手术。 手术的选择取决于关节炎的范围，年龄，和患者的活动水平。 手术包括：关节镜术，关节切开术和前侧凿骨术，踝上截骨术，踝关节牵开成形术，全踝置换术，和关节固定术。,手术的选择,全踝置换关节成形术的指征非常特殊和局限。 现有的假体常由于胫距关节的独特生物力学应力，造成骨水泥或骨与假体界面失败。 需要切除足够的距骨体和胫骨远端关节面，反而对关节的运动和力学造成影响。 适合全踝置换术的患者应该是有很好的骨质，畸形小，不超重，以及对肢体的要求不高。目前适合全踝置换术的患者很少。,手术的选择,患者每天疼痛非手术治疗难以控制且逐渐加重和失能性畸形有指征行踝关节固定术。,手术的选择,有踝关节和后足关节固定术的方法。 踝关节固定术的定义是将距骨融合与胫骨；如果同时扩展至距下关节（距跟），称为胫距跟关节固定术。将与距骨形成关节的骨（胫骨远端、跟骨、舟状骨、和骰骨）与距骨融合称为距骨周围关节固定术。,手术的选择,踝关节固定术可以消除疼痛且改善功能，但并不是没有缺点和生物力学的改变。 胫距跟和扩大的距骨周围关节固定术要求不同的手术指征。应该被看作是拯救手术用于严重的失能或者甚至是肢体-威胁的临床情况。,手术的选择,踝关节固定术的指征：原发性或创伤后骨关节炎，类风关，和距骨缺血性坏死，化脓性关节炎后疼痛和血友病性关节病。 胫距跟关节固定术的指征：前面列出的病因，其它损害到距下关节，全踝关节成形术导致距骨体不足，未治疗的严重畸形的先天性畸形足或神经肌肉疾病，Charcot神经性关节病，或肿瘤重建术后的骨骼缺失，任何病因引起的假关节，踝关节和后足连枷畸形。 距骨周围关节固定术指征：前面列出的病因，明显的不稳定，半脱位，或涉及踝关节、后足、和跗横关节的关节炎。,手术的选择,踝关节和后足关节固定术的反指征：肢端血供不良或伴有严重活动性感染。 特殊的关节镜下或小切口关节切开踝关节固定术及闭合髓内钉胫距跟固定和距骨周围关节固定术的反指征：出现中等严重或严重和固定的踝关节、后足、和胫骨畸形。,手术的选择,踝关节固定术成功的关键是获得和保持在适当位置上的坚固的固定。,手术的选择,最理想位置是跖屈中立位，足底与小腿的长轴成直角，后足和踝关节05外翻，以及与健侧对称的外旋。 通常是外旋510，或 胫骨的前内侧嵴和胫骨结节与足第二列的连线的位置。,手术的选择,术后希望穿着高跟鞋的女性患者将踝关节融合于跖屈10的观点没有充分的根据。 术中和术后的力学因素较难在该位置固定。 融合于轻度马蹄位常常导致跗横关节炎，产生症状。 踝关节固定术后跗横关节跖屈位通常较背屈位更柔软。距周关节背屈超过中立位的能力很小。 踝关节固定术后跗横关节在矢状面上的活动常常增加。允许患者穿着111/2 英寸的后跟（图44-13）。,图44-13.极度背屈(A)和极度跖屈(B)侧位片。 48岁男性，创伤后遗症，胫距跟关节固定术后6个月。,手术的选择,同侧股四头肌萎缩（如：继发于小儿麻痹症或脑血管意外）的，固定于轻度马蹄可能较有利。 地面反作用力通过马蹄位融合的踝关节经过膝关节的前侧，因此通过反屈稳定无力的膝关节。然而，踝关节融合于过度的跖屈位最终在正常的膝关节会导致疼痛的反屈。 踝关节融合于过度的背屈位，常导致顽固的后跟痛，还减小足推离地面的力量。 胫距内翻畸形常导致足外侧第五跖骨头和/或基底疼痛和胼胝。内翻外翻畸形还会导致同侧膝关节和对侧大粗隆不适（滑囊炎）。,2019/4/22,70,可编辑,手术的选择,踝关节融合过度马蹄，行走开始时髋关节极度外旋以便使跖屈的足环形运动。 突显了跗横关节背屈能力受限。 与健侧对称的轻度外旋位使得术后步态可以保持更正常的足的前进角。 固定术时应小心慢性前足马蹄。背屈固定，会导致后跟痛。应施行中足或前足截骨。,手术的选择,过去建议为了减小固定部位足的前侧力臂，踝关节融合时距骨应该相对于胫骨向后移位。 理论上增加离地距离以及减小固定部位足的力臂。 没有被证明具有临床意义。,关节镜下踝关节固定术,手术方法,手术方法,全麻或脊麻 患者仰卧于透光的手术床 通常仅需要前内侧入口（位于胫前肌腱的内侧）和前外侧入口（位于伸趾肌腱束的外侧）（图44-14）。偶尔会采用位于第三腓骨肌腱的外侧和前外侧入口的下方的附加外侧切口，以便于去除关节碎片。 后侧或前侧中央入口无必要，且十分危险（图44-15）。,图44-14.关节镜下踝关节固定术，远端肢体解剖标志，以及首选入口。,图44-15.初步踝关节清扫完成；安装踝关节牵开器施行关节镜下踝关节固定术。,手术方法,牵开关节便于暴露，当关节面清扫开始后，关节间隙就能够增加，便于以后续的清扫。 使用4mm30关节镜头，全半径切割器/刨削器进行清扫和滑膜切除术。（图44-16）。,图44-16.进一步的分离和清扫完成；安装套管施行关节镜下踝关节固定术。,手术方法,前侧滑膜切除术和清扫术完成后，去除胫骨远端和距骨背侧面，腓骨内侧面和内踝外侧面的软骨。 暴露出血的软骨下骨（图44-17）。,图44-17.关节镜下踝关节固定术螺钉位置。 两枚螺钉(A)或三枚螺钉(B)方法。,手术方法,关节镜清扫后，用61/2mm或7mm空心加压螺钉固定。 在腓骨肌腱和跟腱之间踝关节近端21/2cm，注意避免损伤小隐静脉和腓肠神经，从后外侧胫骨斜向距骨头和颈打入第一枚导引针。 由于关节镜方法保留了大部分踝穴的完整，因此交叉螺钉已足够固定，无须该后外侧胫骨螺钉（图44-18）。,图44-18.关节镜下踝关节固定术，适当的导引针和螺钉位置。 (Courtesy of Mark S. Mycrson, MD.),手术方法,另一枚导引针可以从胫骨的后内侧关节线近端23cm踝上的扩展部向前外侧方向进入距骨。 第二枚螺钉的导引针可以从胫骨的外上略微垂直和向内侧置入距骨。该螺钉较短不应超过45mm，避免穿入距下关节。 每个螺钉应交替拧紧直至获得加压。 手术完成前必须在透视下和临床检查距下关节的灵活性。（图44-19）。,图44-19.术前(A和B)和术后(C和D)X线片。 (Courtesy of Mark S. Myerson, MD.),手术方法,关闭切口后用大棉垫包扎，使用夹板，抬高患肢，短腿石膏触地负重。术后约45周开始戴短腿石膏完全负重直至固定部位临床和影像学愈合。,手术方法,该关节镜方法与Myerson和Quill的切开胫距关节固定术包括踝截骨的方法比较。交叉加压内固定采用方法相似，平均融合时间关节镜方法8.7周（614周），切开方法141/2周（826周；p0.004）。 关节镜组暴露时间短，明显减少骨膜和关节囊的剥离。 患者的选择，那些术前畸形更严重的患者选择关节切开方法。,手术方法,Myerson扩大了两个关节镜前侧入口，得以完全切开显露踝关节。,小关节切开术方法,踝关节切开显露,踝关节切开显露,Miller和Myerson最早介绍了小关节切开术方法完成踝关节固定术。 两个11/2cm的切口，前内侧位于胫前肌腱的内侧的踝关节线上，前外侧位于第三腓骨肌腱的外侧，避开腓浅神经的分支（图44-20）。 该手术成功的关键是使用一个小的片状分离推进器从内侧或外侧切口进入。,图44-20.小关节切开踝关节固定术。 适当的切口和手术入路。,踝关节切开显露,踝关节初步清扫后，最后使用高速钻头（AM 10 bit, Midas Rex, Fort Worth, Texas）刨削并用生理盐水冲洗（图44-21）。 避免刨削过多导致软骨下骨坏死。 该方法不能进行踝关节后1/4的完全暴露和清扫。 然后置入螺钉与关节镜关节固定术描述的一样。外侧沟槽清扫后可以加用一枚螺钉，从腓骨打入距骨加强稳定性和融合率（图44-22）。,图44-21.小关节切开方法。 AD，表面记号和暴露。 (Courtesy of Mark S. Mycrson, MD.),图44-22.小关节切开方法。 适当的内固定位置，可见使用三枚螺钉(AD)。(Courtesy of Mark S. Myerson, MD.),踝关节切开显露,为防止术后自体骨泥的泄漏和减小暂时性踝关节前侧的炎症，踝关节囊必须仔细关闭。常规关闭切口后大棉垫包扎和后侧石膏托。 在Miller和Myerson的早期报道中，术后X线片显示32个患者中有31个踝关节的前3/4融合（图44-23）。,图44-23.术前(A和B)和术后(C和D)X线片。 成功的小关节切开踝关节固定术。,踝关节固定术的经腓骨入路,仰卧于手术床上（图44-24）。 该方法易于暴露，安放位置，和内固定。 胫骨截骨，内踝截骨，或切除适当的楔形使足恢复跖行，在中立位融合，甚至是非常严重的术前畸形也很容易纠正。 腓骨远端切除后是一个极好的自体骨源。经腓骨入路可与小的前内侧切开术合并使用可进一步暴露，通常避免内踝截骨。,图44-24.适当的患者体位。 经腓骨踝关节固定术。,踝关节固定术的经腓骨入路,沿腓骨远端边界作切口位于腓肠神经行径的前方和腓浅神经行径的后方。 切口向远端延伸并向前弯曲越过跗骨窦，使得整个跗管和距骨外侧突可以通过同一切口暴露（图44-25）。,图44-25.经腓骨踝关节固定术首选切口。 可见施行距骨周围关节固定术时，切口可以向远端再延伸3cm。,踝关节固定术的经腓骨入路,低位斜形腓骨截骨刚好位于踝关节线的近端。 提供了极好的暴露且保持胫腓下联合的完整。 保留远端腓骨用于自体骨移植（图44-26）。,图44-26.经腓骨方法。 首选腓骨截骨的解剖平面。,踝关节固定术的经腓骨入路,暴露前侧胫距关节囊去除任何的引起撞击的胫距前缘骨赘。 去除足够的病变软骨和软骨下骨使得关节可以恢复至中立背屈位和5的外翻。 踝关节旋转复位： 胫骨前内侧嵴和胫骨结节的应与同侧足的第二列成一直线。,踝关节固定术的经腓骨入路,空心螺钉置入几乎和关节镜或小关节切开入路的一样。 第一枚钢针从距骨的外侧突由远端向近端置入，但螺钉从近端向远端置入。 第二枚导引针经外侧切口从外侧胫骨远端结节由近端和前端向远端和内侧置入距骨体。若距骨的尺寸足够，可以置入第三枚螺钉，可以平行于第一枚也可以从胫骨远端的后外侧向前内打入距骨头和颈。三枚螺钉置入后顺序拧紧加压（图44-27）。,图44-27.前后位(A)和侧位(B)图。 显示踝关节固定术适当的空心螺钉的置入。,踝关节固定术的经腓骨入路,透视后，置入6l/2mm或7mm空心螺钉（图44-28）。 伤口关闭前再次透视检查排列、位置、和内固定，确定距下关节没有被侵犯。 从切除的腓骨远端的干骺端部位可以获得大量的松质骨从前侧、后侧和外侧植骨。,图44-28.经腓骨踝关节固定术后，前后位(A)和侧位(B)X线片。 第三枚螺钉保证足够的胫距杠杆支点和加压。,踝关节固定术的经腓骨入路,需要放置闭式负压吸引管。将腓骨切除后残留的筋膜内腓骨肌腱旁的骨膜瓣关闭，皮肤边缘对齐。引流管接吸引，在大面垫包扎，石膏托固定。 术后患者保持不负重6周，然后用行走短腿石膏6周。,踝关节固定术的经腓骨入路,若踝关节在合适的位置融合，多数患者不需要鞋具的改良，支具，或矫形鞋。 跗横关节背屈困难的患者，在步态的着地相后期困难，或伴有同侧前足病变的最好使用SACH后跟或在纵形的铁制鞋芯垫片上加用摇滚底。严重下肢不等长的病例可能需要鞋外侧调整器。,胫距跟和距骨周围关节固定术,距骨周围融合方法发表于1922年以前。 Arthur Steindler进行了回顾，然后介绍了他的全关节固定（panastragaloid arthrodesis）方法:剥离关节软骨。 1936年进行了其它研究，1951年介绍了几百个距骨周围关节固定术后神经-肌肉不平衡或连枷足和踝关节患者的研究经验。,胫距跟和距骨周围关节固定术,Liebolt1939年建议将距骨周围关节固定术分为两个阶段，因为手术时间长，很难同时纠正所有的畸形。 首先进行距下关节固定术；第二次手术再融合踝关节，他认为可以较容易获得最后理想的位置。,胫距跟和距骨周围关节固定术,Hunt和Thompson1954年发表了一阶段距骨周围固定术。该方法利用一个前外侧入路离断关节，从后足去除距骨，剥去关节软骨、皮质、和韧带，然后重新置入裸露的距骨，但不包括任何距骨缺血坏死发生率的资料。,胫距跟和距骨周围关节固定术,当前的科学看法把距骨周围和胫距跟关节固定术看成是拯救手术。针对于那些不治疗就会严重失能残废的或甚至是截肢的患者。,胫距跟关节固定术,不仅胫距关节有关节炎、感染、或畸形而且涉及跟距关节，融合必须最好包括踝关节和距下关节。 距下关节固定术可以增加在胫距融合术后，采用空心螺钉技术。 利用滑行的腓骨锚进支撑，应用钢板固定。,胫距跟关节固定术,髓内钉是一种坚固的胫距跟关节固定方法。髓内钉从足的跖侧置入提供极好的稳定性并保持满意的位置和排列（图44-29）。 髓内钉是均分负载设计用于内固定，不象单独使用空心螺钉那样对于大体重，神经病，或骨质减少的患者易于失败。无须石膏固定或限制活动量。,图44-29.前后位(A)，侧位(B)摄片。 53岁女性，类风关，采用髓内钉施行胫距跟关节固定翻修术。,胫距跟关节固定术,Gerhard Kntscher首先描述了该手术方法，采用圆锥形髓内钉用闭合的方法通过导引针从足底置入。 Kile等也报道了采用髓内钉进行胫距跟融合术。他们方法是：患者俯卧位，采用劈跟腱入路。,胫距跟关节固定术,胫距跟关节固定术，我们喜欢采用经皮置入髓内钉，结合关节切开术以及踝关节和距下关节病变表面清扫。 髓内钉穿过距骨置入胫骨在近端有外向内交锁。可以手法压紧，远端交锁钉方向有外向内也可以由后向前（图44-30）。,图44-30.前后位踝关节摄片。 70岁男性，神经病性骨关节炎，胫距跟关节固定术后。该患者术前明显内翻畸形，需要腓骨短缩截骨，正确地排列踝关节和后足。,胫距跟关节固定术,从1986年以来，采用股骨髁上髓内钉逆行置入施行踝关节固定术。 部分和全螺纹交锁钉。 由后向前置入的远端螺钉提供了可靠的更好的跟骨杠杆支点，当其延伸穿过跗横关节时，还可以完成跗横关节（距骨周围）的固定，简化手术方法。,胫距跟关节固定术：手术方法,患者仰卧于透光的手术床上，用填充良好的垫子抬高同侧臀部使患肢内旋。 有必要时术中透视。 采用延伸至跗骨窦的切口于踝关节前外侧切开关节。 可以纠正任何的胫距和/或距下关节畸形。 去除剩余的病变关节软骨准备关节面。 预留了必要时植骨的间隙。,胫距跟关节固定术：手术方法,在后足融合时若有明显的内翻畸形或胫骨相对于腓骨短缩，应考虑腓骨截骨术或远端非骨切除术（图44-30）。,胫距跟关节固定术：手术方法,纵向的足底切口刚好位于跟下负重跟垫的前方。 锐性切开皮肤钝性分离至跖筋膜，将其纵行劈开。 推开内在肌在伤口的内侧辨认神经血管束（图44-31）。 用骨锥钻透跟骨跖侧的皮质，置入导引针，透视检查置入位置，扩髓（图44-32）。,图44-31.髓内钉胫距跟关节固定术。 跖侧暴露和解剖标志。,图44-32.胫距跟关节固定术。 图(A和B)显示通过球形顶端导引针的扩髓过程。,胫距跟关节固定术：手术方法,将髓内钉与瞄准器连接并稍微内旋，避免置入交锁螺钉时与腓骨碰撞。 髓内钉的远端应埋入跟骨的跖侧面几毫米。 近端交锁螺钉置入前，进一步对固定部位手动加压。在固定部位获得加压后置入剩余的交锁螺钉（图44-33）。,图44-33.踝关节和后足前后位(A)，侧位(B)摄片。 48岁男性，胫骨pilon骨折后遗症，胫距跟关节固定术。,距骨周围关节固定术,现有的距骨周围关节固定术的文献相当老，源自治疗小儿