课件：降脂药物的合理使用.ppt

降脂药物的合理使用,国家心血管病中心 中国医学科学院 阜外心血管病医院 血脂异常与心血管疾病诊治中心,内容提纲,血脂异常及其分类 血脂干预的地位 降脂药物的合理使用 Take Home Message,血脂异常: 冠心病“致病性”危险因素,血脂异常是血液中的总胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇，甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇高或低于正常范围的总称 血脂异常是目前证实的、引起冠心病的“致病性”危险因素，在我国的人群总数1.6亿,血脂异常的病因类型,原发性：基因或其他,非家族性：摄入或代谢本身,家族性：纯合、杂合子,血脂异常的临床类型,甘油三酯,高密度脂蛋白胆固醇,既往指南：“血脂合适水平”,中国成人血脂异常防治指南 (2007) NCEP ATP (2001),单位：mg/dL（mmol/L）,中国 美国,注意：新近的血脂指南 取消 “血脂合适水平” ！,内容提纲,血脂异常及其分类 血脂干预的地位 降脂药物的合理使用 Take Home Message,4S,WOSCOPS,CARE,AFCAPS/TexCAPS,HPS,血脂干预的大量循证医学证据,LDL-C 和 HDL-C 水平变化和冠心病风险的关系,Third Report of the NCEP Expert Panel. JAMA2001;285(19):2486-2497 Boden WE. Am J Cardiol 2000;86(12,S1):19L-22L,调脂治疗降低冠心病死亡事半功倍,美国1968-76 新西兰1974-81 荷兰1978-85 美国1980-90 IMPACT 苏格兰1975-94 IMPACT 新西兰1982-93 IMPACT 英格兰和威尔士 1981-2000 IMPACT 美国1980-2000 芬兰1972-92 IMPACT 芬兰1982-97,CHD死亡降低,其他治疗,控制血脂异常,无法解释,ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-98,血脂异常-侵蚀动脉的无声杀手！,冠心病,肾动脉狭窄 肾梗死,脑卒中,高血压,糖尿病,下肢动脉 狭窄,血脂异常 罪魁祸首,治疗中的冠心病患者1/3血脂未达标,2011年中国多中心研究资料,23.8%,33.9%,67.6%,87.2%,67.1%,32.4%,0.0%,20.0%,40.0%,60.0%,80.0%,100.0%,低密度脂蛋白胆固醇达标,低密度脂蛋白胆固醇未达标,87.3%,80.1%,75.0%,100mg/dl,70mg/dl,130mg/dl,任重而道远！,内容提纲,血脂异常及其分类 血脂干预的地位 降脂药物的合理使用 Take Home Message,心血管危险度决定治疗方式，而非血脂水平 LDL-C是调脂治疗的首要靶目标 他汀可明确降低LDL-C，显著降低心血管事件,调脂治疗正确观念：治疗策略,危险决定治疗 锁定靶标LDL-C 他汀获益明确,2007年中国成人血脂异常防治指南,2007年中国成人血脂异常防治指南,取消“血脂合适水平”，强调危险分层指导治疗 LDL-C仍是首要干预目标 极高危人群更多，识别他们！ LDL-C目标值更低,2011年ESC/EAS血脂指南主要精神,2019/4/22,21,可编辑,总体CV风险与危险分层指导治疗策略,总体CV风险,分类a/等级b,不进行血脂干预,不进行血脂干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预， 如未控制，则考虑用药,生活方式干预， 如未控制，则考虑用药,生活方式干预， 如未控制，则考虑用药,生活方式干预， 如未控制，则考虑用药,生活方式干预， 可考虑用药*,生活方式干预， 可考虑用药*,生活方式干预, 且立即进行药物 干预,生活方式干预，且立即进行药物干预,生活方式干预，且立即进行药物干预,LDL-C水平,1 5,5 10，或高危,10或极高危,分类a/等级b,分类a/等级b,分类a/等级b,生活方式干预, 且立即进行药物 干预,生活方式干预, 且立即进行药物 干预,生活方式干预, 且立即进行药物干预,生活方式干预, 且立即进行药物干预,生活方式干预， 可考虑用药*,目前常用的调脂药物,他汀类： 肝脏HMG-CoA还原酶抑制剂 减少肝脏内源性胆固醇合成 降低LDL-C+轻度升高HDL-C 依折麦布 新型肠道胆固醇吸收抑制剂 主要降低外源性胆固醇，减少肝肠循环的内源性胆固醇 可与他汀类合用，协同降低LDL-C 单用降LDL-C明确，但获益不明确,目前常用的调脂药物,贝特类 主要降低甘油三酯，轻度降低LDL-C、升高HDL-C 临床常用：非诺贝特、吉非贝齐 烟 酸 维生素类 大剂量可升高HDL-C、降低LDL-C 多不饱和脂肪酸（深海鱼油） 明显降低甘油三酯 可能升高LDL-C，不能盲目服用！ 只适用于单纯的高甘油三酯血症,他汀调脂最重要，规范使用很关键 他汀的获益特点 LDL-C降幅越大，获益越大 治疗持续时间越长，获益愈大 心血管危险分层越高，获益愈大 与治疗前LDL-C水平关系不大 他汀的安全性 警惕横纹肌溶解：肌痛、乏力 必须熟知他汀的药物相互作用（若未同服增加肌病危险的药物， 则肌病发生率仅0.1%0.2%） 轻度肝酶升高并不意味肝脏损害 总体耐受性良好，不良反应发生率低 获益与风险：不吃他汀的心血管危险？,调脂治疗正确观念：药物选择,他汀最重要 规范最关键 安全勿过虑,调脂治疗正确观念：他汀流程,1. 评估患者总体心血管风险 2. 管理患者心血管风险因素 3. 确定患者所处的危险分层的LDL-C目标值 4. 计算为达到该目标LDL-C需降低的百分比 5. 选择一个能达到该目标值的他汀 6. 调量：根据他汀治疗反应，逐渐滴定至合适剂量 7. 如果单用他汀不能达标，考虑联合用药,常用他汀种类,不同他汀对LDL-C和HDL-C的作用程度 来自VOYAGER数据库的结果（32 258名患者）,Barter et al, JACC 2009; 53: A209,剂量 LDL-C HDL-C （mg） n LSM %较基线变化 n LSM %较基线变化,瑞舒伐他汀类 5 668 -38.8 670 5.5 10 11650 -44.1 11690 6.1 20 3551 -49.5 3554 7.0 40 2981 -54.7 2993 7.9 阿托伐他汀类 10 7804 -35.5 7837 4.5 20 3896 -41.4 3908 3.5 40 1324 -46.2 1324 2.4 80 2070 -50.2 2072 2.3 辛伐他汀 10 165 -27.4 165 4.2 20 2923 -33.0 2929 5.0 40 542 -38.9 548 5.0 80 478 -45.0 479 5.3,他汀治疗相关肌毒性的危险因素,Bottorff MB. Prev Med Manag Care. 2004;4 :S30-37.,高水平或提高他汀的剂量,与CYP450 抑制剂发生药代动力学相互作用，升高他汀血药浓度,与其他肌毒性药物发生药效学相互作用，导致额外的不良效应,肌毒性,肌肉安全性,女性、 老年人(尤其是年龄65岁),肾功能不全、甲状腺机能减退,亲水性他汀不易进入肝外组织，肌毒性小,Rosenson RS. Am J Med. 2004;116(6):408-16.,他汀与某些药物或食物合用时，增加他汀血药浓 度，使 肌肉损伤等严重不良反应的发生机率增大， 需对此高度关注 - 贝特类（吉非贝齐） - 环孢霉素 - 红霉素、克拉霉素、酮康唑、伊曲康唑（斯皮仁诺） - 维拉帕米、胺碘酮等 - 免疫抑制剂 - 每天饮用超过200毫升以上的西柚汁,牢记不宜与他汀合用的药物,他汀治疗相关肝毒性的危险因素,肝脏安全性,Bottorff MB. Prev Med Manag Care. 2004;4 :S30-37.,高水平或提高他汀的剂量,之前存在肝炎,之前存在转氨酶水平升高,肝毒性,合用CYP450抑制剂,合用具有肝毒性的药物,孤立性肝脏转氨酶升高并不意味着肝功受损 大量证据表明，长期使用任何他汀不增加肝功能损 害或肝衰竭的发生危险 转氨酶升高在正常值上限的1-3倍以内无需停用他汀 若因孤立的转氨酶轻度升高而断然停药，将丧失他汀 的积极保护作用 脂肪肝患者血管事件的风险明显增加，虽常伴转氨酶 升高，但他汀非但不增加肝毒性的危险，还可改善肝 密度，降低转氨酶及炎性反应,肝脏损伤勿过虑,效益和风险应全盘考虑,RISKS,BENEFITS,他汀获益远远大于其安全性风险,甘油三酯不是动脉粥样硬化的直接致病因子， 与心血管疾病的危险性明显弱于胆固醇 贝特类降低心血管事件的疗效不确定 血中的甘油三酯水平的轻、中度升高，以改善生活 方式为主，无须使用贝特类药物 只有血中甘油三酯 5.6mmol/L（ 500mg/dL）， 为预防胰腺炎，才建议用或加用贝特类药物,调脂治疗正确观念：关于甘油三酯,重视“胆固醇”，而非“甘油三酯”,内容提纲,血脂异常及其分类 血脂干预的地位 降脂药物的合理使用