课件：糖尿病及糖尿病合并妊娠.ppt

1,糖尿病及糖尿病合并妊娠,甘沐英,2,中国2型糖尿病流行病学调查 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的预防 糖尿病的综合管理 糖尿病的控制目标和治疗路径 糖尿病相关并发症 糖尿病的特殊情况,目 录,2,3,中国30年流调显示 糖尿病患病率急速增长,3,4,特点 2型糖尿病为主：占90.0%以上 1型糖尿病5.0%，其他类型糖尿病0.7% 经济发达程度与糖尿病患病率有关 发达地区患病率明显高于不发达地区，城市高于农村 未诊断的糖尿病比例高于发达国家 我国新诊断的糖尿病患者占总数的60%，美国约48% 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素 男性患病风险比女性增加26%，文化程度大学以下人群糖尿病发病风险增加57% 表型特点 我国糖尿病患者BMI25kg/m2，餐后高血糖比例高 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加 糖尿病合并心血管疾病常见,我国糖尿病流行的特点和原因,原因 城市化 老龄化 生活方式改变 肥胖和超重比例增加 筛查方法 中国人的易感性 糖尿病患者生存期增加,4,5,中国2型糖尿病流行病学调查 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的预防 糖尿病的综合管理 糖尿病的控制目标和治疗路径 糖尿病相关并发症 糖尿病的特殊情况,目 录,5,6,糖尿病的概述,由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常。,7,临床表现,一、代谢紊乱症候群：多饮、多食、多尿、消瘦、乏力、皮肤瘙痒、视物模糊等 二、急性并发症和伴发病：1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷 2.感染 ：皮肤化脓性感染、 皮肤真菌感染、 真菌性阴道炎、肺结核、尿路感染、肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织） 三、慢性并发症： （一） 大血管病变： （二） 微血管病变、 1糖尿病肾病、 2糖尿病性视网膜病变 3糖尿病心肌病 （三） 神经病变：自主神经病变、周围神经病变 （四） 眼的其他病变：白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等 （五） 糖尿病足,8,诊断标准的设定 糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果 采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准 目前不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病 糖尿病漏诊率 指南指出：仅查空腹血糖我国糖尿病的漏诊率较高 建议：已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查 理想选择：同时检查空腹血糖及OGTT后2hPG值,中国糖尿病诊断标准的设定,8,9,糖代谢状态分类 WHO 1999,9,10,糖尿病的诊断标准,10,注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）,11,糖尿病病因学分类 WHO 1999,11,12,中国2型糖尿病流行病学调查 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的预防 糖尿病的综合管理 糖尿病的控制目标和治疗路径 糖尿病相关并发症 糖尿病的特殊情况,目 录,12,13,2型糖尿病防治中三级预防概念,13,14,一级预防策略 2型糖尿病的高危因素,14,15,一级预防策略 成人中糖尿病高危人群的定义,15,16,一级预防策略,16,17,二级预防策略,血糖控制：对新诊断和早期2型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险,血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用：在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降压、降脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生,17,18,三级预防策略,血糖控制： 年龄较大、病程较长和已发生心血管疾病的患者，充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标选择上采用个体化策略,血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用：对年龄较大、病程较长和已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制基础上采取降压、调脂（主要降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，减少糖尿病微血管病变的发生风险,18,19,中国2型糖尿病流行病学调查 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的预防 糖尿病的综合管理 糖尿病的控制目标和治疗路径 糖尿病相关并发症 糖尿病的特殊情况,目 录,19,20,糖尿病管理五方面内容,低血糖,医学营养治疗,运动治疗,药物治疗,糖尿病的 教育和管理,20,21,糖尿病患者发生微血管病变和大血管病变的风险显著增加，减少糖尿病患者发生大血管、微血管病变的风险依赖于： 高血糖的控制 其他心血管疾病危险因素的控制 不良生活方式的改善 控制糖尿病的治疗方法 不仅需要药物治疗 还需要对血糖和其他心血管危险因素进行监测，以了解控制是否达标，并根据治疗目标调整治疗 糖尿病是一种终身性疾病，糖尿病患者的行为和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关键。,糖尿病的教育和管理,21,22,基本原则：限于目前医学水平，糖尿病仍然是终身性疾病，因此应给与糖尿病患者终身的密切医疗关注 近期目标：控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症 远期目标：通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命 目标和形式 形式：大课堂式、小组式、个体化的饮食、运动、血糖监测和培养自我管理能力的指导 目标：使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力,糖尿病的教育和管理 基本原则、目标形式,22,23,糖尿病的教育和管理 内容,23,24,初诊方案： 确定个体化的治疗目标 初诊：详细询问糖尿病及其并发症的临床症状、了解糖尿病的家族史 已诊断：复习以往的治疗方案和血糖控制情况，并进行相应体格检查和化验检查 制定最初需要达到的目标及应该采取的措施 随诊方案 查看患者血糖记录手册，分析化验结果如空腹和餐后血糖、HbA1c 讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用 确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案 HbA1c检测 对于血糖控制平稳并达标的患者建议每年测定2次 对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议每季度测定1次 对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用,糖尿病的教育和管理 糖尿病初诊和随访方案,24,25,糖尿病的教育和管理 血糖监测,25,26,糖尿病的教育和管理 自我血糖监测时间点,26,27,自我血糖监测方案取决于病情、治疗的目标和治疗方案 血糖控制非常差或病情危重住院治疗者：每天监测47次血糖或根据治疗需要监测，直到血糖得到控制 生活方式干预：通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动 口服降糖药者：可每周监测24次空腹或餐后血糖或在就诊前一周内连续监测3天，每天监测7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前） 胰岛素治疗者：根据胰岛素治疗方案监测血糖 基础胰岛素：监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量 预混胰岛素：监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量 餐时胰岛素：监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量,糖尿病的教育和管理 自我血糖监测方案,27,28,原则 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗的营养（医）师指导完成更佳 在评估患者营养状况的情况下，设定合理的治疗目标，控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养物质。根据体重情况适当减少总能量的摄入，尤其是超重和肥胖者 尽可能满足个体饮食喜好 目标 达到并维持理想的血糖水平 减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食 减轻胰岛细胞负荷 维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在36个月减轻5%10%的体重。消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重,医学营养治疗 原则和目标,28,29,医学营养治疗 三大营养素需合理配比,29,30,食物交换份法：将食物分成四大类(八小类)，每份食物的能量为90千卡 交换原则：各类食物灵活互换，同类食物之间可选择互换，非同类食物之间不得互换,医学营养治疗 饮食控制方法食物交换份法,30,31,医学营养治疗 食物交换份法操作步骤,31,32,运动治疗应在医师指导下进行 空腹血糖16.7mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动 运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟。研究发现即使进行少量的体育运动（如平均每天10分钟）也是有益的。如果患者觉得达到所推荐的运动时间有困难，应鼓励他们尽一切可能进行适当的体育运动 中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡 每周最好进行2次抗阻运动，训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善 运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划 记录运动日记，有助于提升运动依从性 养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中 运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖,运动治疗 原则,32,33,运动强度不可过大，运动量过大或短时间内剧烈运动，会刺激机体的应激反应，导致儿茶酚胺等对抗胰岛素作用的激素分泌增多，血糖升高，甚至诱发糖尿病性酮症酸中毒，对控制糖尿病病情十分不利 若运动中患者出现了诸如血糖波动较大，疲劳感明显且难以恢复等不适应的情况，则应立即减小运动强度或停止运动 活动量大或剧烈运动时应建议糖尿病患者调整饮食和食物，以免发生低血糖,运动治疗 注意事项,33,34,低血糖 诊断标准,34,非糖尿病患者：血糖2.8mmol/L 接受药物治疗的糖尿病患者：血糖3.9mmol/L,胰岛素 磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂 其他种类的降糖药物（如二甲双胍、-糖苷酶抑制剂）单独使用时一般不会导致低血糖 应用DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小,2019/4/22,35,可编辑,36,临床表现 交感神经兴奋：如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等 中枢神经症状：如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷 老年患者：行为异常或其他非典型症状 夜间低血糖：难以发现而得不到及时处理 屡发低血糖：无先兆症状的低血糖昏迷 分类 严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失 症状性低血糖：血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状 无症状性低血糖：血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状 此外，部分患者出现低血糖症状，但没有检测血糖（称可疑症状性低血糖），也应该及时处理,低血糖 临床表现,36,37,低血糖 诱因和预防对策,37,38,低血糖 诊治流程,38,39,中国2型糖尿病流行病学调查 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的预防 糖尿病的综合管理 糖尿病的控制目标和治疗路径 糖尿病相关并发症 糖尿病的特殊情况,目 录,39,40,中国2型糖尿病综合控制目标,40,注 *：毛细血管血糖,41,2型糖尿病高血糖治疗路径,41,42,新诊断2型糖尿病患者胰岛素强化治疗,新诊断2型糖尿病患者HbA1c9%或FPG11.1mmol/L,短期胰岛素强化治疗方案,基础+餐时胰岛素 每日1-3次注射,持续皮下胰岛素输注（CSII）,预混胰岛素每日2-3次,或,或,42,43,中国2型糖尿病流行病学调查 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的预防 糖尿病的综合管理 糖尿病的控制目标和治疗路径 糖尿病相关并发症 糖尿病的特殊情况,目 录,43,44,糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA),44,45,单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗 DKA需要积极治疗 胰岛素：小剂量胰岛素静脉滴注0.1U/(kgh) 第1个小时内：血糖下降不明显，脱水纠正，胰岛素剂量可加倍 每12h测定血糖，调整胰岛素用量 血糖降至13.9mmol/L：胰岛素减量至0.050.10U/(kgh) 补液：先快后慢 纠正电解质紊乱和酸中毒 钾5.2mmol/L可静脉补钾 血pH6.9时，补碱至7.0以上 去除诱因和治疗并发症 预防：保持良好的血糖控制，预防和及时治疗感染及其他诱因，加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对DKA的认识，是预防DKA的主要措施，并有利于本病的早期诊断和治疗,DKA的治疗和预防,45,46,高渗性高血糖状态 (hyperglycemic hyperos-molar status,HHS),46,47,治疗 积极补液，纠正脱水 小剂量胰岛素静脉输注控制血糖 纠正水、电解质和酸碱失衡 去除诱因和治疗并发症 预后：HHS的预后不良，死亡率为DKA的10倍以上，抢救失败的主要原因是 高龄 严重感染 重度心力衰竭 肾衰竭 急性心肌梗死和脑梗死,HHS的治疗和预后,47,48,中国2型糖尿病流行病学调查 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的预防 糖尿病的综合管理 糖尿病的控制目标和治疗路径 糖尿病相关并发症 糖尿病的特殊情况,目 录,48,49,妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠,49,在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠 在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病称为妊娠期糖尿病,注：1个以上时间点高于上述标准可确定诊断,妊娠合并糖尿病的分类,孕前糖尿病（PGDM）的诊断,符合以下两项中任意一项者，可确诊为PGDM： 1、妊娠前已确诊为糖尿病；或者 2、妊娠前未进行血糖检查，达到以下任何一项即可诊断： 空腹血糖7.0mmol/L； 75gOGTT服糖后2h血糖11.1mmol/L； 伴有典型该系统症状或该系统现象，同事随机血糖11.1mmol/L； 糖化血红蛋白6.5%，但不推荐妊娠期常规使用进行糖尿病筛查；,51,妊娠期糖尿病（GDM）的诊断,尚未诊断PGDM或GDM的孕妇,孕24-28周GDM的筛查,75gOGTT试验,4.4-5.1mmol/L,检查FPG,52,标准,GDM高危因素或资源缺乏区,5.1mmol/L,4.4mmol/L,正常,以下任意一点血糖异常： FPG 5.1mmol/L； 1小时血糖10.0mmol/L 2小时血糖8.5mmol/L,GDM成立,符合上述条件之一,WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类,妊娠期间发现的高血糖,妊娠期间的糖尿病,妊娠期糖尿病,53,妊娠期间任意时间，满足以下一点即可： FPG 7.0mmol/L； 75gOGTT试验2小时血糖11.1mmol/L 有糖尿病症状且随机血糖11.1mmol/L,妊娠期间任意时间，满足以下一点即可： FPG 5.1-6.9mmol/L； 75gOGTT试验1小时血糖10.0mmol/L 75gOGTT试验2小时血糖8.5-11.0mmol/L,新标准诊断更严格，妊娠期糖尿病的患病率不断增加,妊娠合并糖尿病患病率不断增加，管理的需求不断增加,54,高血糖增加母婴不良结局,为了控制血糖过度的限制饮食，同样增加不良妊娠结局,妊娠合并糖尿病的近期影响,55,妊娠合并糖尿病的长期影响增加后代患糖尿病、超重、肥胖、代谢综合征等的发生,妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要 过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致： 产生酮体，影响胎儿神经系统发育，影响胎儿智力 低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育低体重儿（胎儿生长发育受限）,控制血糖，减少巨大儿等不良结局,合理的营养，减少低体重儿及胎儿生长发育,合理的管理妊娠合并糖尿病,？,如何实现,58,尽早诊断，尽早管理，12周就诊1次 糖尿病教育 妊娠期间的饮食控制标准：保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，实行少量多餐制，定时定量进餐，每日分56餐；运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是综合治疗措施之一； 鼓励尽量通过血糖自我监测检查空腹、餐前血糖，餐后12hPG及尿酮、尿糖 避免使用口服降糖药，通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗 尿酮阳性时，应检查血糖,如血糖正常，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时在监测血糖的情况下静脉输入适量葡萄糖，若出现酮症酸中毒，按酮症酸中毒治疗原则处理 血压应该控制在130/80mmHg以下 每3个月进行一次肾功能、糖化血红蛋白、眼底和血脂检测，孕妇并发症的监测 加强胎儿发育情况的监护，常规超声检查了解胎儿发育情况 分娩方式：无特殊情况可经阴道分娩，如合并其他的高危因素，进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征 分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制,妊娠期间糖尿病的管理,58,妊娠合并糖尿病及时使用胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南 避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗,妊娠合并糖尿病临床实践指南 饮食控制1周血糖不达标时即启用胰岛素治疗（如下图）,GDM诊断成立,59,胰岛素治疗,1周,妊娠糖尿病患者,中国2型糖尿病防治指南 如计划妊娠，停用口服降糖药物，改用胰岛素治疗（如下图）,妊娠前糖尿病患者,饮食和运动疗法,监测全天24小时血糖（三餐前后、0点）,妊娠前糖尿病患者,不达标,饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标,计划妊娠前停用口服降糖药物,胰岛素治疗的时机,饮食控制要求保证孕妇和胎儿能量需求，