课件：性激素检测的临床应用.pptx

性激素检测与临床应用,2019,-,主要内容,性激素概念,概念：由主性器官及肾上腺产生的激素和相关调控器官产生的促(抑)性激素通常统称为性激素 主性器官： 卵巢：分泌雌激素(雌二醇，雌酮，雌三醇等)。分泌少量雄激素。 睾丸：分泌雄激素(睾酮，双氢睾酮，脱氢异雄酮，雄烯二酮等)。 分泌少量雌激素。 肾上腺：分泌少量雄激素、雌激素 调控器官：下丘脑-分泌促性腺激素释放激素; 腺垂体-分泌卵泡刺激素、黄体生成素、催乳素等。,性激素特性,性激素特性：一少三大 含量极少（nmol/L、pmol/L) 效能大:具有高效能生物放大作用。如一分子激素与受体结合，效能放大1万数万倍。 改变大:体内激素较小变化,可致生理功能巨大改变。 波动大:时间、天间、周期间均有很大波动。脉冲式释放，LH 7-17次/24h，T 1次/12h,性激素的生理功能,腺垂体分泌卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)和泌乳素(PRL)，受雌孕激素反馈调节 FSH：促使卵泡生长、发育及成熟 在LH协同作用下使卵泡分泌雌激素 LH ：排卵前12日浓度升高 刺激成熟卵泡排卵、 维持黄体功能，产生雌孕激素 PRL: 促进乳汁合成,性腺分泌的性激素：雌二醇E2、孕酮P、睾酮T 雌二醇E2：对维持女性的生理功能至关重要。雌激素水平过低，可以导致第二性征的不发育，女性的不孕。在月经周期中，雌二醇的高峰是刺激排卵的必要条件。在青春期发育中，雌二醇的升高也是性腺发育的标志。但雌二醇水平升高与乳腺癌、子宫内膜癌发病几率增高具有一定的相关性。在这些肿瘤中往往需要抑制雌二醇分泌。 孕酮P：黄体分泌的激素，对维持妊娠及其重要。在月经周期中，孕酮在排卵后急剧升高，是证实排卵的重要标志，此时如无怀孕，则孕酮在月经前3天左右迅速下降，反之则持续升高，以维持妊娠功能。 睾酮T：在男性由睾丸分泌，在女性则有卵巢分泌。女性体内过多的睾酮与男性化表现和不孕相关。男性TT水平是维持男性功能的必要条件,性激素的生理功能,下丘脑-腺垂体-卵巢轴,下丘脑、垂体与卵巢之间相互调节、相互影响，形成一个完整而协调的神经内分泌系统，称为下丘脑腺垂体卵巢轴。 下丘脑分泌的GnRH能促进腺垂体分泌FSH和LH 腺垂体分泌的FSH和LH能促进卵巢排卵和分泌性激素E2、P。 卵巢分泌的性激素对下丘脑-腺垂体的分泌又有正/负反馈调节作用。 正常情况下，下丘脑GnRH的分泌呈脉冲式释放，并导致腺垂体FSH和LH分泌也呈脉冲式分泌释放，进而导致卵巢性激素分泌和排卵的周期性。,下丘脑-垂体-卵巢 (HPO轴),排卵,卵泡,黄体,GnRH,FSH, LH, PRL,E2, P, T,下丘脑-腺垂体-睾丸轴,睾丸生精作用和内分泌功能均受到下丘脑-腺垂体的调控。 腺垂体分泌的FSH与LH对生精过程均有调节作用。 腺垂体分泌的LH可促进睾丸间质细胞合成和分泌睾酮。 睾丸分泌的激素又对下丘脑-腺垂体进行反馈作用。 睾丸分泌的雄激素和抑制素在血液中的浓度变化，也可对下丘脑和腺垂体的GnRH、FSH和分泌LH进行负反馈调节。,肾上腺来源的雄激素,垂体,肾脏,肾上腺,卵巢,睾丸,肾上腺分泌的雄激素,硫酸脱氢表雄酮：绝大部分来自于肾上腺分泌，是体内其他形式的雄激素的前体，具有较弱的雄激素作用。其升高主要见于肾上腺来源的雄激素增多，对女性男性化、多毛症、多囊卵巢综合症等具有鉴别诊断作用。 雄烯二酮：肾上腺和卵巢均可分泌，在女性体内总量远高于睾酮，但活性只有睾酮的1/10。其升高主要见于女性多毛症，痤疮，先天性肾上腺皮质增生，肾上腺皮质肿瘤，多囊卵巢综合征等。,月经及月经期临床表现,月经：伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落与出血 规律月经：生殖功能成熟的重要标志,月经周期：21 35日，平均28日，从出血之日起计算月经周期，整个经期一般为3 7日 月经期：37天 卵泡期：（滤泡期）月经期后，排卵期之前，时间不固定 排卵期：月经来潮前14天左右 黄体期：排卵期之后，月经期之前，时间比较固定，一般在14天左右,卵巢、子宫内膜与性激素的周期变化,月经周期中性激素的变化,性激素检测的临床应用,性早熟 异常子宫出血 闭经 不孕症 多囊卵巢综合症（PCOS） 卵巢早衰 围绝经期综合征,定义：男孩9岁前，女孩8岁前出现第二性征或10岁前月经来潮。,性早熟,真性性早熟（GnRH依赖性） 假性性早熟（非GnRH依赖性）,儿童性腺发育,肾上腺,性腺,女孩,男孩,女孩,男孩,DHEAS,Androstenedione,LH 和FSH,Testosterone,Estrogen,第二性征,第二性征,性发育的实验室诊断,GnRH试验：用GnRH(戈那瑞林)2.5 gkg或100gm2静脉注射，于0min、30min、60min时采血，测血清LH和FSH浓度 LH峰值15 IUL, FSH峰值7.5 IU/L, LH峰/FSH峰0.61.0时可诊断CPP,常见性早熟的性激素变化：,异常子宫出血-统一术语,异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是妇科常见的症状和体征，作为总的术语，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。,AUB病因诊断流程第一步：确认出血模式,性激素检测,异常子宫出血的实验室检测,性激素及其他内分泌激素检测： （1）孕酮：辅助判断有无排卵、黄体功能不全 （2）泌乳素：排除高PRL血症 （3）FSH ,LH,E2,T,DHEAS,A,SHBG：了解激素分泌水平，排除相关疾病 （4）甲状腺激素的检测：排除甲状腺功能紊乱引起的异常子宫出血 （5）肿瘤标志物：CA125，辅助判断恶性疾病 （6）HCG：排除妊娠,闭经,原发性闭经 年龄超过16岁、第二性征已发育、月经还未来潮 或年龄超过14岁尚无第二性征发育者 继发性闭经 正常月经建立后月经停止6个月 按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者,闭经的实验室诊断,分类： 病理性：子宫性，卵巢性， 腺垂体性，下丘脑性等 生理性：青春期前，妊娠期， 哺乳期，绝经期,闭经的实验室诊断,闭经,hCG检测，除外妊娠,孕激素试验,出血,无出血,PRL检测,PRL,PRL N,高泌乳素性闭经,甲功 CT MRI,LH,FSH,E2,TT检测,雌、孕激素试验,出血,无出血,子宫性闭经,LH,FSH N/ E2 ,GnRH试验,低下,正常,垂体性闭经,下丘脑性闭经,LH N/, FSH N/ LH/FSH 2.5 雄激素 ,PCOS,FSH E2 ,卵巢性闭经,闭经的实验室诊断,甲状腺功能异常也就会导致闭经。,不孕,定义：一对有正常性生活的夫妇，未经避孕在两年后仍未怀孕者。 为早诊断、早治疗，世卫组织1995年编不孕夫妇标准检查与诊断手册将不孕症标准定为“一年”。 原发不孕：以往从未有妊娠者 继发不孕：继往妊娠过，后未避孕2年仍不孕者,不孕病因,排卵障碍,卵巢早衰,多囊,先天性性腺发育不全,盆腔因素,输卵管不通,内膜异位,畸形、肿瘤,免疫因素,不明原因,不孕与实验室检测,1、 确定有无排卵：黄体中期的孕酮检测 2、 确定有无高泌乳素血症： PRL检测 3、 排查PCOS： LH/FSH ？雄激素组合 4 排查有无其他内分泌代谢紊乱： 甲状腺功能紊乱(甲亢/甲减) 胰岛素抵抗(胰岛素抵抗是多囊卵巢综合症（PCOS）的重要病因，无论患者有无肥胖存在),我国育龄妇女PCOS患病率 5. 6% ，患病率与不同种族、地区、调查对象和诊断标准有关，大多数文献报道其患病率在 5% 10%。 PCOS 以月经紊乱、多毛、不孕、高雄激素症等为主要表现，易发生胰岛素抵抗、高胰岛素血症、2 型糖尿病、高血脂、心血管疾病、代谢综合征、睡眠窒息、非酒精性脂肪肝、妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病等，也是引起无排卵性不孕的主要原因。 乔 杰，李 蓉，李 莉，黄 铄 多囊卵巢综合征流行病学研究 中国实用妇科与产科杂志 2013 年 11 月 第 29 卷 第 11 期,多囊卵巢综合征（ PCOS ）,-,-,病理生理机制,下丘脑,垂体,GnRH 促性腺激素释放激素,FSH,LH,颗粒细胞,泡膜细胞,T 睾酮 雄烯二酮,雌二醇E2 雌酮 E1,（+）,卵巢,（敏感性）,持续高水平,无周期,无月经中期LH峰,无排卵,无优势卵泡形成,卵巢多囊样改变,LH/FSH ,-,病理生理机制,胰岛素抵抗 高胰岛素血症,垂体胰岛素受体,雄激素,激素结合球蛋白 SHBG,促进卵巢和肾上腺的雄激素分泌,50%患者,LH,抑制肝脏,游离睾酮,50%患者,肾上腺皮质网状带 P450c17酶活性,DHEA DHEAS,提示： 过多的雄激素 来源于肾上腺,PCOS诊断标准,-,1 Zawadski JK, Dunaif A.Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome;towards a rational approach.M/Dunaif A,Givens JR,Haseltiue F.Boston Blackwell Scientic,1992:377-384. 2 Rotterdam ESHREASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group.Hum Reprod.2004,19(1):41-47. 3 Azziz R,Carmina E,Dewailly D,et al.FertilSteril,2009,91(2):456-488. 4.陈子江,张以文,刘嘉茵等.(WS330-2011)多囊卵巢综合征诊断.中华人民共和国卫生行业标准. 2011-07-01 ,导致月经不调和排卵障碍1 降低卵子发育功能和胚胎质量2 影响卵母细胞成熟和早期胚胎卵裂3 降低受孕率和活产率4,高雄激素血症是PCOS诊治的关键所在,-,1. Shaw LJ, Bairey Merz CN, Azziz R, et al. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2008;93(4):1276-1284. doi:10.1210/jc.2007-0425. 2. 宋娟. PCOS不孕患者的卵子和胚胎质量与临床特征及治疗结局关系的研究D.南方医科大学,2008 3. Qiao J, Feng HL. Extra- and intra-ovarian factors in polycystic ovary syndrome: impact on oocyte maturation and embryo developmental competence. Human Reproduction Update. 2011;17(1):17-33. doi:10.1093/humupd/dmq032. 4. Mary E Rausch, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009.,高雄激素症的主要临床表现为多毛，特别是黑粗毛的男性型过度生长，经过治疗或亚洲或青春期的 PCOS 女性，多毛症状多不典型。 生化的高雄激素症又称为高雄激素血症，在有些患者高雄激素血症并不表明患者游离雄激素水平升高。由于雄激素成分多样，目前对高雄激素血症尚无统一的诊断标准，常用的评价高雄激素血症的生化指标主要依靠游离睾酮( free Testosterone，FT) 或游离雄激素指数(FAI = T 100 /SHBG) 的测定，以及其他雄激素的测定，如脱氢表雄酮(DHEA) 、硫酸脱氢表雄酮(DHEAS) 、雄烯二酮(A) 。 乔杰,李蓉,李莉,黄铄. 多囊卵巢综合征流行病学研究J. 中国实用妇科与产科杂志,2013,(11):849-852.,关于高雄激素症,-,高雄激素血症常用指标,-,AE-PCOS工作报告：高雄激素血症是指发现或者估算异常水平的循环内源性雄激素，最常见的检测是总的，游离的睾酮（T），雄烯二酮（A）和去氢表雄酮（DHEA），及其代谢物硫酸去氢表雄酮（DHEAS）。,The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report, 2009,雄激素相关指标,-,总睾酮 (Total Testosterone, TT) 循环中的睾酮大部分与结合蛋白结合（主要是SHBG），游离形式的睾酮只占0.01-3%；而只有游离形式的睾酮才具有生物学活性。 SHBG含量的变化会影响游离睾酮的含量，进而产生总睾酮结果与临床表征不符合的情况。,游离睾酮 (Free Testosterone, FT) - 建议采用基于提取、色谱及质谱方法之上的睾酮测量的“金标准”，测试方法复杂，临床应用性不高。,硫酸去氢表雄酮 (DHEA-S) 循环中的硫酸去氢表雄酮几乎全部来源于肾上腺，血浆中的硫酸去氢表雄酮从7岁左右开始持续增长，30岁以后逐渐下降； 分泌无昼夜节律，并且不受性激素结合球蛋白的影响，因此可以作为衡量肾上腺雄激素分泌量的一个很好的直接指标。,雄激素指数 (Free Androgen Index, FAI) 衡量游离睾酮活性的指标，去除SHBG变化对总睾酮的影响,雄烯二酮 (Androstenedione, A) 体内睾酮的主要前体物质，具有雄激素作用，对于女性，循环中的雄烯二酮同时来自于卵巢和肾上腺； 雄烯二酮在月经周期内呈现周期性波动，在月经中期达到高峰； PCOS患者中TT和FAI正常时，雄烯二酮水平可能单独升高。,雄烯二酮是高雄激素血症的直接指标,-,2013中国PCOS流行病学研究：高雄激素症包括临床和生化指标的雄激素过多，前者定义为mF-G评分 6，有或无痤疮，有或无雄激素性脱发，后者指雄烯二酮（A）高于10.8 nmol/L或者总睾酮大于2.81 nmol/L。,Prevalence of polycystic ovary syndrome in women in China A large community-based study. Rong Li, Qiufang Zhang, Human Reproduction, Vol.28, No.9 pp. 25622569, 2013,Michael W. OReilly, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014 March;99(3):1027-1036.,高水平雄烯二酮是预测雄激素过多的敏感指标,-,所有PCOS病人中，高水平睾酮均对应高水平雄烯二酮（n=56），正常水平睾酮有对应高水平雄烯二酮（n=20）。尽管有10例睾酮和雄烯二酮均是正常水平，但没有出现高水平睾酮对应正常水平雄烯二酮。,Pekka Pinola; Terhi T. Piltonen; Androgen Profile Through Life in Women With Polycystic Ovary Syndrome: A Nordic Multicenter Collaboration Study; The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2015, 100, 3400-3407.,雄烯二酮是预测所有年龄段PCOS最好的指标之一,北欧多中心病例对照研究评估了681例PCOS患者及230例正常对照，意在考察年龄对PCOS女性患者的雄激素水平影响 研究发现，PCOS女性甚至绝经后，血清雄激素水平是升高的，计算的游离睾酮（cFT0.40ng/dL）、雄烯二酮（A 277.94ng/dL）、和游离睾酮指数（FAI2.0）是能够准确预测所有年龄段PCOS的最好指标,较高的雄烯二酮水平与严重的PCOS相关,-,Georgopoulos NA, Papadakis E, et al. Elevated serum androstenedione is associated with a more severe phenotype in women with polycystic ovary syndrome (PCOS). Hormones (Athens). 2014 Apr-Jun;13(2):213-21.,雄烯二酮 浓度3.8 ng/ml时，与LH，LH/FSH比值，T，DHEAS，17OHP和FAI正相关；与严重型的PCOS有关，可能导致PCOS的恶化，可作为一个有价值的生化标志物。,-,为什么需要检测A和DHEA-S?,18%的PCOS患者可出现雄烯二酮单独升高，而TT和FAI正常；3%可出现DHEA-S单独升高！,卵巢早衰,卵巢早衰（POF）：女性在40岁以前出现卵巢功能下降，闭经或少经，雌激素水平低落，促性腺激素水平升高的表现。正常女性应该在4045岁之间逐渐出现卵巢功能下降。 发病率：一般的文献报道，卵巢早衰的发病率在3%左右，而随着生活工作节奏的加快，不健康的静态生活方式的偏好，环境污染的日益加剧，令人担忧的食品安全问题日益升级等等，卵巢早衰患病率还在逐日提高。,病因,卵巢早衰,症状： 1.月经的改变：闭经。有正常生育史，然后无诱因而突然出现闭经；也可先有月经过少而后长期闭经。少数病例在月经初潮后有1-2次月经即出现闭经。 2.血管舒缩功能障碍：患者常阵阵发热，或忽冷忽热，出大汗，每天可发生几次或几十次，并多在夜间发作。 3.心血管系统症状：胸闷、气短、心跳加快、血压升高 4.神经系统症状：情绪不稳、易激动、易紧张、失眠、多梦、记忆力衰退等症状。 5.生殖器官方面：性欲衰退，阴道分泌物减少，性交时出现疼痛感。 6.骨关节疼痛：腰背痛，关节疼痛较为明显。,卵巢早衰诊断和实验室检测,FSH 40 IU/L E2 20 pg/mL,连续3次检测，2次之间间隔超过1个月,1 排查甲状腺自身免疫功能紊乱：甲功7项 2 排查甲状旁腺自身免疫功能紊乱：iPTH+Ca 3 排查肾上腺免疫功能紊乱：皮质醇,卵巢早衰经常是由于自身免