课件：孕期合理用药钟梅.ppt

孕期合理用药,南方医院 妇产科 钟梅,孕期胎儿处于发育过程，如用药不当，对孕妇、胎儿、新生儿可能产生不良影响 过去认为胎盘是天然屏障，药物不会通过胎盘危及胎儿 1950年，“反应停”事件海豹肢畸形,“反应停”事件后，人们开始普遍关注孕期安全用药问题 1963年，WHO要求各国建立药物不良反应的监测报告制度，包括产前咨询/产后调查及随访，设立国际药品检测合作中心 1978年以来，美国、瑞典、澳大利亚、德国等国制定了药物致畸性分类系统 1990年以来,许多国家开展致畸信息服务项目 时至今日，对药物致畸已从“不重视”发展到“太重视”了，有走向另一个极端的趋势,目前存在问题： 孕期患各种疾病需用药物治疗时亦不肯用药，以致病情加重 孕期患疾病需用药物治疗，药物选择不合理,孕妇的药物代谢特点,胃肠蠕动慢，消化道内停留时间增长，吸收发生改变 肝脏解毒能力下降 与白蛋白结合少，血中游离药物浓度相对增加 排泄增加，药物半衰期缩短 先兆子痫或慢性肾炎等并肾功不全时，药物的半衰期延长，应重新估计,孕28周后几乎所有药物均能通过胎盘！,不同孕期用药特点,受精起至2周： “全或无”现象,受精2周至8周： 器官形成期=致畸高度敏感期 胚胎各器官对不同药物的毒性反应也不相同 并非接受致畸因素的胚胎均出现畸形，与胚胎遗传素质对药物敏感性有关,受精9周至足月： 神经系统、生殖系统和牙齿仍在继续分化 某些药物对尚未完全分化器官仍可能产生影响 神经系统在整个妊娠期持续分化发育，药物对其影响一直存在,药物对胚胎及胎儿的不良影响,畸形 是否致畸及致畸类型取决于药物的种类（包括半衰期）、服用剂量、胎龄及母体个体差异 神经中枢抑制和神经系统损害 产程中给孕妇麻醉剂(如麻醉乙醚)、镇痛药(如吗啡、哌替啶)、镇静药(如地西泮)，有可能引起胎儿神经中枢抑制及神经系统损害，娩出的新生儿呈现不吃、不哭、体温低、呼吸抑制或循环衰竭等 溶血 G-6-P-D缺乏症者围产期使用磺胺类药、解热镇痛药、大量脂溶性维生素K可引起溶血 其他不良反应（毒性作用） 氨基糖苷类抗生素-胎儿永久性耳聋及肾脏损害 噻嗪类利尿药-死胎，胎儿电解质紊乱，血小板减少症 孕妇摄入过量维生素D-新生儿血钙过高、智力障碍，肾或肺小动脉狭窄及高血压,各种畸形发生时间与胎龄关系,孕期用药原则,孕前 生育年龄准备怀孕的妇女用药应慎重 孕妇健康有利于胎儿的正常生长发育，急、慢性疾病的患者应在孕前进行治疗 孕期 孕期非必需的药物尽量少用，尤其是在孕3个月以前 孕期患病，必须用药时，应根据病情需要选用有效且对胎儿比较安全的药物 单独用药而避免联合用药；选用结论比较肯定的药物避免使用比较新的、尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物。严格掌握剂量和用药持续时间，注意及时停药。 孕妇已用了某种可能致畸的药物，应根据用药量、用药时间等因素综合考虑处理方案。早孕期用过明显致畸药物应考虑终止妊娠 中药或中成药一般可按药物说明书孕妇“慎用”或“禁用”执行,美国FDA颁布的 药物对胎儿的危险性等级的分类表,A级：,对照研究显示无害。已证实此类药物对人台儿无不良影响，是最安全的 适量的维生素,A级药物在正常剂量下属安全药物，但如加大剂量也可能产生危害 长期服用大剂量维生素B6-新生儿畸形和维生素B6依赖症 长期应用大剂量维生素C -新生儿先天性坏血病,B级：,在人类无危害证据。或动物实验对胎畜无害，但在人类尚无充分研究 青霉素、红霉素、地高辛、胰岛素等,B级对胎儿较为安全，但实际上也存在剂量和疗程的问题,C级：,不能除外危害性，动物实验可能对胎畜有害或缺乏研究，在人类尚无有关研究。本类药物只有在权衡了解对孕妇的好处大于对胎儿的害处之后，方可应用 庆大霉素、异丙嗪、异烟肼等,C级必须慎重考虑，谨慎使用，在通常情况下应避 免应用，如应用，必须慎重考虑用量和疗程的影响,D级：,有对胎儿危害的明确证据。尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处，如孕妇有严重疾病或受到死亡威胁急需用药时，可考虑应用。 硫酸链霉素、盐酸四环素等,D级药物是妊娠禁忌，肯定对胎儿有危害，只有在万不得己时经慎重考虑并征得患者(家属)同意后用。,X级：,在动物或人类的研究均表明它可使胎儿异常，或根据经验认为在人、或在人及动物都是有害的。本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。 甲氨蝶呤、乙烯雌酚等,X级药物禁止用于妊娠或将妊娠的患者！,FDA分类对临床实用吗？,大多数常见使用的药物并没有在此目录中（60%-70%） 大多数药物是FDA药物致畸分类C类（60%-70%） 趋向文字陈述 更新慢，缺乏最近信息 不能满足咨询的多样需要,临床上药物咨询的现状,大多数医生对药物咨询凭经验，缺乏科学依据 医生看商品说明书 缺乏最新信息（如对新药根本不知道怎样咨询） 知识更新慢 不能满足咨询需求 对某些药物致畸性众说纷纭，莫衷一是，无所适从 临床药物咨询的需求大，90%孕妇使用过至少一种药物,2019/4/22,17,可编辑,常见部分孕妇禁用药物,ACEI 氨甲喋呤 雄激素 己烯雌酚 华法令 环磷酰胺 达那唑 白消安 乙醇 依曲替酯 维甲酸 异维甲酸 卡那霉素 他巴唑 RU486 四环素 苯妥英 放射性碘 链霉素 他莫昔芬 沙利度胺 三甲双酮 丙戊酸,抗感染药物,青霉素类：对孕妇最安全的抗感染药物。首选青霉素（B），如耐药可改用氨苄西林（B）或羧苄西林 头孢菌素类：此类药物多属B类，可通过胎盘，由于孕期肾清除率增高，药物半衰期较非孕期短 大环内酯类：红霉素（B），毒性小，可用；阿奇霉素也可以孕期应用 氨基糖苷类：链霉素（D）有肾毒性和耳毒性，孕期避免使用；庆大霉素（C）孕期可使用 克林霉素：B类，可通过胎盘，并造成胎儿血内明显的药物浓度，但孕期应用无致畸报道，故孕期用此药相对安全,抗感染药物,抗结核药：孕期结核首选乙胺丁醇（B） 抗真菌药:克霉唑（B），制霉菌素（B），咪康唑（Cm），阴道局部用药不增加对胎儿的危害 抗寄生虫药:甲硝唑（B）,对滴虫性阴道炎和BV都很有效 呋喃坦丁（呋喃妥因）:B类，孕期治疗泌尿系感染，孕晚期应用可致新生儿溶血 抗病毒药:阿昔洛韦（C）-孕期必要时可用 利巴韦林（X）-有很强的致畸作用，禁用,降压镇静类,硫酸镁（B）:安全，对胎儿无致畸作用。新生儿低钙、肌张力低下、嗜睡、呼吸抑制 甲基多巴（C）:安全，适用于妊娠并原发性高血压或高血压并发妊高征 硝苯地平（C）:属钙离子通道阻断剂。动物实验有致畸作用，人类无报道。孕早期慎用 拉贝洛尔（C）：属、受体阻断剂，口服安全，孕期不用静注，因可降低胎盘血流量 硝普钠（D）：为速效、强效，作用短暂的血管扩张剂，可通过胎盘。用量过大可引起胎儿氢化物中毒及颅压增高。仅用于重度妊高征，其他降压药无效而又急需降压者，产前仅能短期内应用,强心剂,洋地黄（B）：快速通过胎盘进入胎儿；孕妇服用能治疗胎儿心动过速，胎儿充血性心衰；孕妇服用过量，致胎儿持续缺氧和死产,镇静剂,吗啡（B/D）：对动物无致畸性，但有强烈成瘾性，可通过胎盘，分娩过程应用对胎儿、新生儿产生呼吸抑制作用，一旦出现新生儿呼吸抑制，可用纳洛酮对抗 哌替啶（B/D）：分娩过程对新生儿呼吸亦有抑制作用，较吗啡轻 氯丙嗪（C）、异丙嗪（C）：对胎儿无影响。分娩过程应用注意对新生儿呼吸产生抑制作用，新生儿肌张力低下 巴比妥类（D）：动物实验表明有致畸性，但对人类危害较小。本品可透过胎盘，孕妇长期大量应用时，可出现胎儿生长受限，呼吸抑制，即新生儿药物撤退综合征,解热镇痛药,对乙酰氨基酚（扑热息痛、醋氨酚、百服宁、必理通、泰诺林，斯奈普）（B）：为非那西丁的代谢产物。目前尚未发现有致畸影响，妊娠各期应用是安全的 消炎痛（B）：早孕时可用，晚孕34周后可造成胎儿动脉导管狭窄或关闭。 阿斯匹林(C):孕期可用，长期大剂量应用有致畸报告，孕晚期注意对凝血功能影响,降糖药,胰岛素（B）：分子量大，不易通过胎盘，对胎儿影响不大 口服降糖药 磺脲类：可刺激内源性胰岛素生成或释放，孕晚期使用可增加新生儿低血糖的危险。 甲苯磺丁脲（降糖宁，D860）(D/C)有动物致畸，人类未见异常 达美康（C），拜糖平（B）：其作用是利激胰岛细胞促胰岛素的产生或释放。面GDM病人胰腺B细胞处于功能表衰竭状态，所以口服不能提高胰岛素水平 双胍类（B）：可经胎盘与胎儿体内胆红素争夺蛋白结合点，奇使血中游离胆红素增加，造成新生儿黄疸，新生儿低血糖 孕期禁用口服降糖药！,抗甲状腺素和碘制剂,丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫咪唑（他巴唑）： 属于D类，但PTU较后者不易通过胎盘，故适合孕妇。PTU每日用量200mg,极少发生胎儿甲状腺肿大。粒细胞减少，是PTU最会严重不良反应，一旦出现应立即停止治疗（PTU少量入乳，哺乳期可继续使用）,糖皮质激素,氢化可的松:不明 泼尼松、泼尼松龙（B）:动物实验有致畸作用，人类未见有报道。但孕期长期大量应用，要注意对胎儿、新生儿肾上腺皮质功能的影响,促胎肺成熟药物的合理应用 1994年，NIH推荐 地塞米松（C） 6mg, im, q 12hr, 共4次 倍他米松（C） 12mg, im, q 24hr, 共2次,产前多疗程糖皮质激素治疗 对母儿的影响存在争议，国外仍在进行多中心随机对照试验。产前多疗程糖皮质激素治疗对母儿的可能危害，建议这一治疗不常规用于有持续早产危险的孕妇。首次治疗后1周内未分娩，再重复用药应基于7天内有发生早产可能者。,抗癫痫药,苯妥英钠（D）：弱致畸剂，孕期慎用 三甲双酮、丙戊酸钠：均属（D）类，均可通过胎盘，有致畸作用,抗凝药,肝素（C）:分子量大，不易通过胎盘，孕期可用 华法令（D）：能通过胎盘，早孕期应用会导致胎儿畸形的发生，包括眼畸形，鼻发育不良、点彩状软骨钙化、视神经萎缩。早孕期禁用。中晚孕期应用，胎儿有出血倾向 双香豆素（D）：能通过胎盘，早孕期用药有致畸可能。孕期用药可造成胎儿内出血或死胎，故孕妇禁用,妊娠期免疫,常用的免疫方法：类霉素、灭活疫苗、活疫苗和球蛋白 对可避免的疾病在孕前进行免疫。如准备妊娠者，风疹IgG阴性，可在孕前注射风疹疫苗，注射后1个月以后可怀孕，早孕应用也未见CRS(先天性风疹综合症) 孕期可进行的免疫接种：乙型肝炎疫苗、甲型肝炎灭活疫苗、流行性感冒病毒疫苗、狂犬病血清疫苗、HIV免疫球蛋白、破伤风类毒素、B群链球菌菌苗、肺炎链球菌多糖菌苗、百日咳菌苗。如非紧急应用疫苗，宜延至中孕期或晚孕期接种！ 孕期禁用活疫苗，除非孕妇