课件：肺癌病人的护理.pptx

肺癌病人的护理 张莉琴,那些人,赵丽蓉-有“小品太后”之美誉,文兴宇,肺癌的概述,肺癌-多起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌，近50年来，全世界肺癌的发病率明显增高，发病年龄大多在40岁以上，男性多见，男女之比约3-5：1,Contents,4.了解肺癌的常见检查,04,1.了解肺癌病人的发病原因,01,2.了解肺癌的病理分型,02,5. 掌握肺癌化疗病人的常见化疗方案与护理措施,05,3.概述肺癌病人的临床表现,03,学习目标,病因,1.长期大量吸烟：重要致病因素,2.职业 3.大气污染 4.肺内疾病 5.人体内在因素如免疫状态， 代谢活动，遗传因素等,病理与分类,按肿瘤起源分类： 中心型肺癌和周围型肺癌 按细胞类型分类 鳞状细胞癌：最常见 小细胞癌：预后最差 腺癌：女性多见 大细胞癌 混合型,临床常见有以下四种类型,1，鳞状细胞癌；在肺癌中占50% 2，小细胞癌（未分化的小细胞癌）：在各型肺癌中属预后较差 3.腺癌；多为周围型肺癌，淋巴转移较晚发生 4.大细胞癌；较少见，多为中心型，预后很差,临床表现,肺癌的症状大致分为： 局部症状 全身症状 肺外症状 浸润和转移症状,局部症状,局部症状是指由肿瘤本身在局部生长时刺激、阻塞、浸润和压迫组织所引起的症状。 1.咳嗽 咳嗽是最常见的症状，以咳嗽为首发症状者占35%75%。肺癌所致的咳嗽可能与支气管黏液分泌的改变、阻塞性肺炎、胸膜侵犯、肺不张及其他胸内合并症有关。肿瘤生长于管径较大、对外来刺激落敏感的段以上支气管黏膜时，可产生类似异物样刺激引起的咳嗽，典型的表现为阵发性刺激性干咳，一般止咳药常不易控制。肿瘤生长在段以下较细小支气管黏膜时，咳嗽多不明显，甚至无咳嗽。 2.痰中带血或咯血 痰中带血或咯血亦是肺癌的常见症状，以此为首发症状者约占30%。肺癌咳血的特征为间断性或持续性、反复少量的痰中带血丝，或少量咯血，偶因较大血管破裂、大的空洞形成或肿瘤破溃入支气管与肺血管而导致难以控制的大咯血。 3.胸痛 以胸痛为首发症状者约占25%。常表现为胸部不规则的隐痛或钝痛。大多数情况下，周围型肺癌侵犯壁层胸膜或胸壁，可引起尖锐而断续的胸膜性疼痛，若继续发展，则演变为恒定的钻痛。难以定位的轻度的胸部不适有时与中央型肺癌侵犯纵隔或累及血管、支气管周围神经有关，而恶性胸腔积液患者有25%诉胸部钝痛。持续尖锐剧烈、不易为药物所控制的胸痛，则常提示已有广泛的胸膜或胸壁侵犯。肩部或胸背部持续性疼痛提示肺叶内侧近纵隔部位有肿瘤外侵可能。,局部症状,4.胸闷、气急 约有10%的患者以此为首发症状，多见于中央型肺癌，特别是肺功能较差的病人。引起呼吸困难的原因主要包括：肺癌晚期，纵隔淋巴结广泛转移，压迫气管、隆突或主支气管时，可出现气急，甚至窒息症状。大量胸腔积液时压迫肺组织并使纵隔严重移位，或有心包积液时，也可出现胸闷、气急、呼吸困难，但抽液后症状可缓解。弥漫性细支气管肺泡癌和支气管播散性腺癌，使呼吸面积减少，气体弥散功能障碍，导致严重的通气/血流比值失调，引起呼吸困难逐渐加重，常伴有发绀。其他：包括阻塞性肺炎。肺不张、淋巴管炎性肺癌、肿瘤微栓塞、上气道阻塞、自发性气胸以及合并慢性肺疾病如COPD。 5.声音嘶哑 有5%18%的肺癌患者以声嘶为第一主诉，通常伴随有咳嗽。声嘶一般提示直接的纵隔侵犯或淋巴结长大累及同侧喉返神经而致左侧声带麻痹。声带麻痹亦可引起程度不同的上气道梗阻。,全身症状,1.发热 以此首发症状者占20%30%。一为炎性发热，中央型肺癌肿瘤生长时，常先阻塞段或支气管开口，引起相应的肺叶或肺段阻塞性肺炎或不张而出现发热，但多在38左右，很少超过39，抗生素治疗可能奏效，阴影可能吸收，但因分泌物引流不畅，常反复发作，约1/3的患者可在短时间内反复在同一部位发生肺炎。周围型肺癌多在晚期因肿瘤压迫邻近肺组织引起炎症时而发热。二为癌性发热，多由肿瘤坏死组织被机体吸收所致，此种发热抗炎药物治疗无效，激素类或吲哚类药物有一定疗效。 2.消瘦和恶病质 肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲减退，肿瘤生长和毒 素引起消耗增加，可引起严重的消瘦、贫血、恶病质。,肺外症状,1.肺源性骨关节增生症 临床上主要表现为柞状指（趾），长骨远端骨膜增生，新骨形成，受累关节肿胀、疼痛和触痛。长骨以胫排骨、肱骨和掌骨，关节以膝、踝、腕等大关节较多见。柞状指、趾发生率约29%，主要见于鳞癌；增生性骨关节病发生率1%10%，主要见于腺癌，小细胞癌很少有此种表现。确切的病因尚不完全清楚，可能与雌激素、生长激素或神经功能有关，手术切除癌肿后可获缓解或消退，复发时又可出现。 2.与肿瘤有关的异位激素分泌综合征 约10%患者可出现此类症状，可作为首发症状出现。另有一些患者虽无临床症状，但可检测出一种或几种血浆异位激素增高。此类症状多见于小细胞肺癌。,肺外症状,3.其他表现 （1）皮肤病变 黑棘皮病和皮肤炎多见于腺癌，皮肤色素沉着是由于肿瘤分泌黑色素细胞刺激素（MSH）所致，多见于小细胞癌。其他尚有硬皮病、掌跖皮肤过度角化症等。 （2）心血管系统 各种类型的肺癌均可凝血机制异常，出现游走性静脉栓塞、静脉炎和非细菌性栓塞性心内膜炎，可在肺癌确诊前数月出现。 （3）血液学系统 可有慢性贫血、紫癜、红细胞增多、类白血病样反应。可能为铁质吸收减少、红细胞生成障碍寿命缩短、毛细血管性渗血性贫血等原因所致。此外，各种细胞类型的肺癌均可出现DIC，可能与肿瘤释放促凝血因子有关。肺鳞癌患者可伴有紫癜。,浸润和转移症状,1.淋巴结转移 最常见的是纵隔淋巴结和锁骨上淋巴结，多在病灶同侧，少数可在对侧，多为较坚硬，单个或多个结节，有时可为首发的主诉而就诊。气管旁或隆突下淋巴结肿大可压迫气道，出现胸闷。气急甚至窒息。压迫食管可出现吞咽困难。 2.胸膜受侵和/转移 胸膜是肺癌常见的侵犯和转移部位，常见的症状有呼吸困难、咳嗽、胸闷与胸痛等，亦可完全无任何症状；查体时可见肋间饱满、肋间增宽、呼吸音减低、语颤减低、叩诊实音、纵隔移位等，胸水可为浆液性、浆液血性或血性，多数为渗出液，恶性胸水的特点为增长速度快，多呈血性。,浸润和转移症状,3.上腔静脉综合征 4.肾脏转移 死于肺癌的患者约35%发现有肾脏转移，亦是肺癌手术切除后1月内死亡患者的最常见转移部位。大多数肾脏转移无临床症状，有时可表现为腰痛及肾功能不全。 5.消化道转移 肝转移可表现为食欲减退、肝区疼痛，有时伴有恶心，查体时可发现肝脏肿大，质硬、结节感。小细胞肺癌好发胰腺转移，可出现胰腺炎症状或阻塞性黄疸。 6.中枢神经系统症状与骨转移,临床检查,1、X线检查：X线检查是诊断肺癌最常用的重要手段。通过X线检查可以了 解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例X线检查虽尚未能显现肿块，但可能看 到由于支气管阻塞引起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润性病变 或肺部炎变。 2、支气管镜检查：支气管镜检查是诊断肺癌的一个重要措施。通过支气 管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病理变化情况。窥见癌肿或癌性浸润者，可采 取组织供病理切片检查，或吸取支气管分泌物作细胞学检查，以明确诊断和判定组织学类型。 3、放射性核素检查：67Ga-枸橼酸盐等放射性药物对肺癌及其转移病灶有亲和力，静脉注射后能在癌肿 中浓聚，可用于肺癌的定位，显示癌病的范围，阳性率可达90左右。,临床检查,4、细胞学检查：多数原发性肺癌病人在痰液中可找到脱落的癌细胞，并可判定癌细胞的组织学类型。因此痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法。中央型肺癌痰细胞学检查的阳性率可达7090，周围型肺癌痰检的阳性率则仅约50左右，因此痰细胞学检查阴性者不能排除肺癌的可能性。 5、剖胸探查术：肺部肿块经多种方法检查和短期试探性治疗仍未能明确病变的性质，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情况许可，应作剖胸探查术。术中根据病变情况及病理组织检查结果，给予相应治疗。这样可避免延误病情致使肺癌病例失去早期治疗的时机。 6. ECT检查：ECT骨显像比普通X线片提早36个月发现病灶，可以较早地发现骨转移灶。如病变已达中期骨病灶部脱钙达其含量的30%50%以上，X线片与骨显像都有阳性发现，如病灶部成骨反应静止，代谢不活跃，则骨显像为阴性X线片为阳性，二者互补，可以提高诊断率。 7.纵隔镜检查：当CT可见气管前、旁及隆突下等(2，4，7)组淋巴结肿大时应全麻下行纵隔镜检查。在胸骨上凹部做横切口，钝性分离颈前软组织到达气管前间隙，钝性游离出气管前通道，置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方，观察气管旁、气管支气管角及隆突下等部位的肿大淋巴结，用特制活检钳解剖剥离取得活组织。临床资料显示总的阳性率39%，死亡率约占0.04%，1.2%发生并发症如气胸、喉返神经麻痹、出血、发热等。,转移途径,直接扩散 淋巴转移：常见的扩散途径 血行转移：多发生在肺癌的晚期 常见有肝、骨骼、脑、肾上腺,化疗方案,体能状态评分 ECOG评分法,级别 体 力 状 态 0 活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。 1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从 事较重的体力活动。 2 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以 起床活动。 3 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。 4 卧床不起，生活不能自理。 5 死亡 将患者的活动状态分为05共6级。一般认为活动状况3、4级的病人不适宜进行化疗。,1 辅助化疗方案 顺铂：75mg/m2 静脉滴注，第1天(或总量分3天给予) 长春瑞滨：25mg/m2 ，静脉滴注，第1、8天 每21天重复1次，共化疗4周期 顺铂：100mg/m2，静脉滴注，第1天 依托泊苷：100mg/m2，静脉滴注，第1、2、3天 每28天重复1次，共化疗4周期 顺铂： 80mg/m2 ，静脉滴注，第1天 ，长春碱：4mg/m2 ，静脉注射或静脉冲入 第1、8、15天 每21天重复，共化疗4周期 辅助化疗的目的是减少复发转移的风险，辅助化疗仍有不良反应，应充分评估治疗的利弊，术后一般身体状况较差的患者应慎用辅助化疗。,非小细胞肺癌治疗方案,顺铂：50mg/m2，静脉滴注，第1、8天 依托泊苷：100mg/m2，静脉滴注，第15天 28天为1疗程，同步进行胸部放疗 顺铂：100mg/m2，静脉滴注， 第1、39天长春碱：5mg/m2，静脉注射或静脉冲入，一周1次 X 5次 同步进行胸部放疗。 紫杉醇：4550mg/m2，静脉滴注1小时，一周1次 卡铂：200400mg/m2或AUC=2，静脉滴注0.5小时，每4周1次 同步进行胸部放疗。,化、放疗同步治疗方案,长春瑞滨：25mg/m2，静脉滴注，第1、8天 顺铂：75mg/m2，静脉滴注，第1天(或总量分3天给予) 可酌加抗血管生成药，每21天重复1次，一般化疗46周期 吉西他滨：10001250mg/m2，静脉滴注，第1、8天 顺铂：75mg/m2，静脉滴注，第1天(或总量分3天给予) 可酌加抗血管生成药，每21天重复1次，一般化疗46周期多西他赛：6075mg/m2，静脉滴注，第1天 顺铂：75mg/m2，静脉滴注，第1天(或总量分3天给予) 可酌加抗血管生成药，每21天重复1次，一般化疗46周期 紫杉醇：135mg/m2，静脉滴注，第1天 卡铂：200400mg/m2或AUC=56，静脉滴注0.5小时，第1天 可酌加抗血管生成药，每21天重复1次，一般化疗46周期晚期肺癌患者的化疗为姑息性的治疗，应充分评估化疗后的利弊，防止出现过度治疗。治疗中应考虑患者病理类型、发展趋势，患者身体状况等因素。,晚期非小细胞肺癌化疗方案,多西他赛：6075mg/m2，静脉滴注，第1天 每21天重复1次 培美曲赛：500mg/m2，静脉滴注，第1天 每21天重复 二线分子靶向治疗方案 (1)吉非替尼：250mg/天，口服 (2)埃罗替尼：150mg/天，口服,二线治疗方案,长春瑞滨：25mg/m2，静脉冲入，第1、8、15天 每28天重复1次，共化疗46周期 (2)吉西他滨：1000mg/m2，静脉滴注，第1、8、15天,每28天重复1次，共化疗46周期 (3)紫杉醇或多西他赛治疗，每28天重复1次，共化疗46周期 老年患者的治疗应把握度，防止过度治疗给患者带来的伤害。,老年晚期及一般状况差（PS=2）非小细胞肺癌化疗方案,化疗病人的常见并发症,恶心，呕吐，口腔合并症，腹泻，便秘，骨髓抑制，凝血功能障碍，恶性积液，上腔静脉综合症，肾及膀胱毒性，急性恶性肿瘤溶解综合症,骨髓抑制的护理,1.加强基础护理，保持床铺干净，清洁 2.严密观察病情与血象的变化 3.保持大便通畅 4.白细胞减少时病人容易疲倦，治疗，护理应集中进行，使病人保证充足的睡眠 5.根据病人的血常规结果采取保护性措施 6.血小板降低时应注意预防出血，做好生活护理,口腔黏膜炎的护理,1.密切观察和评估口腔黏膜情况 2.保持口腔卫生，使用软毛牙刷或海绵刷牙在餐前，餐后，睡前刷牙 3.饮食护理 鼓励病人高蛋白，高热量，高维生素B,C无刺激温凉饮食，避免过冷，过热等辛辣粗糙等刺激性食物 4.预防性用药 用漱口液，化疗期间口含碎冰等减少口腔黏膜炎的发生,恶心，呕吐的护理,1.评估呕吐物的量和性质，恶心，呕吐发生的时间，频率和程度 2.化疗前后遵医嘱应用止吐药物 3.恶心，呕吐是鼓励患者做深呼吸，若有呕吐物时则鼓励漱口 4.恶心时可以在胃部冷敷 5.鼓励少量多餐，避免胀气，可吃酸味食物以抑制恶心，呕吐，如：酸梅，八仙果，陈皮，无花果，罗汉果等,恶心，呕吐,五忌： 1.忌食用甜，腻，辣，炸，烤食品 2.忌酒精 3.忌食有浓烈气味的食品，如臭豆腐，奶酪等 4.忌某些含5-HT（5-羟色胺）丰富的食物，如香蕉，核桃，茄子 5.忌餐后立即躺下，以免食物反流而引起恶心,恶心，呕吐,四要 1.要少食多餐，每日可5-6餐 2.要选择碱性或固体食物，可于化疗前吃一点饼干或烤面包等干且温和的食物 3.要限制餐前餐后1小时的饮水量，尽量不饮水 4.要多吃薄荷类的食物及冷食等,关于“忌口”的小讨论1,老鹅、公鸡、猪头肉、鲤鱼、虾、狗肉、羊肉等食物称为“发物“，“发物”是指特别容易诱发某些疾病复发或加重已发疾病的食物。民间所说的这些“发物”主要是与过敏性疾病或皮肤疮疡肿毒等疾病的发生、发展有关，如荨麻疹、湿疹等变态反应性皮肤病。多因患者禀赋不耐，对某些物质过敏所致，故在饮食中应忌食鱼、虾、蟹等含有异种蛋白的饮食。从现代病理学的角度看，肿瘤既非过敏性疾病，也不属于传统意义上的疮痈肿毒，目前并没有证据证明这些“发物”与肿瘤的复发、转移存在必然联系。,关于“忌口”的小讨论2,忌口的一般原则是： 1.体质偏热或临床表现为热证者，如有发热喜凉、口渴饮冷、面红耳赤、烦躁不安、小便短赤、大便干结、舌红苔黄，不宜吃热性食物； 2.体质偏寒或临床表现为寒证者，如有畏寒怕冷、神疲乏力、口淡不渴、痰多清稀、尿清便溏、舌质淡胖，不宜