课件：抗菌药物概述及合理应用.pptx

抗菌药物概述及合理应用,2019,-,1,滥用误区,经验治疗=广覆盖治疗=使用广谱抗生素（“大万能”） 抗菌药消炎退热药 新、贵品种的疗效优于老、廉品种 定植菌当致病菌治疗 1种抗菌药物即可达到药效的却用2-3种 口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射 疗程长才保险,2019,-,2,葡萄球菌感染的抗菌治疗,不产青霉素酶菌株（5%）：青霉素G 甲氧西林敏感菌株（MSSA）：苯唑西林、头孢唑啉、氨苄西林/舒巴坦 甲氧西林耐药菌株（MASA）：万古霉素、替考拉宁 万古霉素中介菌株（VISA）：利奈唑胺,2019,-,3,临床关注的耐药问题,革兰氏阳性菌 金黄色葡萄球菌-MASA VISA VRSA 耐万古霉素肠球菌-VRE 肺炎链球菌 青霉素和大环内酯类耐药 革兰氏阴性菌 肠杆菌科-ESBLs 青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、头霉素类 碳青霉烯类 蔓延趋势 非发酵菌（铜绿假单胞菌 不动杆菌） 青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类,2019,-,4,产ESBLs菌株感染的抗菌药物选择,ESBLs阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类、头霉素类及氨曲南（是否可以选用头孢他啶及四代头孢菌素目前仍有争议） 碳青霉烯类为最有效药物 根据药敏可选用酶抑制剂合剂、氨基糖苷类、环丙沙星,2019,-,5,何谓抗菌药物的合理应用？,该不该用有无抗菌药物应用指征 选药对不对所选种类和品种是否合理 使用正确不正确给药方案是否正确 抗菌药物应用合理与否的评价标准 有明显疗效 安全，风险低，毒副作用少 能减少或减缓细菌耐药性发生 费用经济,合理应用抗生素！,2019,-,6,基本概念,1.抗生素 由各种微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）产生，能抑制或杀 灭其它微生物及肿瘤细胞的物质。包括具有抗菌作用的抗生素和 抗肿瘤抗生素。 2.抗菌药物 具有抑制和杀灭病原微生物的药物。包括：具有抗菌作用的抗生 素、人工合成的抗菌药物，及具有抗菌作用的中药制剂。不包括 抗肿瘤抗生素。,2019,-,7,3.抗生素后效应（PAE） 细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度下降低于MIC或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。,2019,-,8,药物不良反应,PK,感染,免疫,PD,耐药,抗菌药物PK/PD理论成为临床优化给药方案的重要依据,2019,-,9,TMIC：抗生素的血药浓度超过致病菌的MIC的时间 Cmax/MIC：血药浓度峰值与MIC比值 AUC/MIC：血药浓度-时间曲线下面积与MIC比值,2019,-,10,2019,-,11,时间依赖性抗菌药物特点,当C超过对致病菌的MIC以后，其抑菌作用不随浓度升高显著增强，而与药物C超过MIC的时间密切相关，杀菌活性的饱和状态在药物浓度超过MIC4-5倍处。 与时间依赖型药物杀菌活力有关的PK/PD参数是TMIC，即血药浓度达到或超过MIC持续的时间占2次给药间期的百分比。 体内药物浓度超过MIC时间40%给药间期，可达85临床疗效，超过6070给药间期，可达最大杀菌作用，一般24小时的时间应维持在50%60%以上。 对该类药物应提高TMIC这一指标来增加临床疗效,2019,-,12,浓度依赖性抗菌药物特点,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度Cmax，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。（氨基糖苷类、喹诺酮类）。要求一日剂量一次给予。 这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效,2019,-,13,2019,-,14,2019,-,15,青霉素类,具体分类: 不耐酶: 青霉素G，青霉素V，苄星青霉素 耐酶: 苯唑西林，甲氧西林，氯唑西林 抗革兰阴性杆菌: 美西林，匹美西林，替莫西林 广谱、不抗绿脓: 氨苄西林，阿莫西林 广谱、抗绿脓： 羧基类羧苄西林，替卡西林 磺基类- 磺苄西林 脲基类哌拉西林，阿洛西林，美洛西林,青霉烷,2019,-,16,不耐酶青霉素,青霉素G 抗菌谱 对链球菌属（A组溶血性链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌），G-球菌（脑膜炎球菌、淋球菌）、螺旋体等有抗菌活性。肺炎链球菌耐药株（PRSP）逐年增多，葡萄球菌普遍耐药。 临床适应证 溶链、肺链、脑膜炎球菌所致扁桃体炎、肺炎、心内膜炎、脑膜炎、猩红热，螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体病等。 不良反应： 除过敏反应外，其他不良反应发生率低。,2019,-,17,耐酶青霉素,苯唑西林、氯唑西林 抗菌作用: 对青霉素酶稳定 对甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）具抗菌活性 对表皮葡萄球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌有抗菌活性（对链球菌及不产酶葡萄球菌抗菌活性逊于青霉素G） 革兰阴性杆菌对其耐药，MRSA对其耐药 临床适应证： MSSA所致的败血症、心内膜炎、肺炎和皮肤、软组织感染等，对MSSA疗效优于万古霉素。,2019,-,18,氨基青霉素,氨苄西林、阿莫西林 抗菌作用 广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效 对G+菌略逊于青霉素 对肠球菌属、李斯特菌属的作用优于青霉素 临床适应症 肠球菌、李斯特菌、流感嗜血杆菌所致腹膜炎、肺部感染、尿路感染,2019,-,19,抗假单胞菌青霉素,哌拉西林、替卡西林、美洛西林、磺苄西林 抗菌作用 广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效 对大部分G+、G、厌氧菌均有抗菌作用，特别是对铜绿假单胞菌有强大抗菌活性，对肠球菌作用不如氨苄西林 抗菌活性比较：哌拉西林美洛西林、阿洛西林替卡西林羧苄西林 临床适应证 主要用于铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性菌（如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌等）所致感染 中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染 严重感染，常与氨基苷类抗生素合用（协同作用）,2019,-,20,青霉素、头孢菌素皮试问题,卫生部规定，青霉素需要皮试 青霉素过敏发生率与药物纯度有关 使用青霉素前需详细询问病史 既往用药史及过敏史，包括青霉素及其他药物 家族史 食物过敏史 过敏性疾病如哮喘、荨麻疹 头孢菌素与青霉素交叉过敏发生率5-10% 青霉素过敏者，头孢菌素慎用，如有严重过敏史者，禁用头孢菌素 头孢菌素皮试卫生部无规定，也无国内外标准,2019,-,21,头孢菌素类,第一代：头孢噻吩、头孢唑啉、头孢拉定、头孢硫脒/口服：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定 第二代：头孢替安、头孢孟多、头孢呋辛/口服：头孢克洛、头孢丙烯 第三代：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟/口服：头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟 第四代：头孢吡肟、头孢克罗,2019,-,22,各代头孢菌素特性比较,注：*耐青霉素酶 *耐青霉素酶+头孢菌素酶（除孟多、替安、哌酮） *耐Ampc酶,2019,-,23,第一代头孢菌素,头孢噻吩、头孢唑啉、头孢拉定、头孢硫脒、头孢氨苄、头孢羟氨苄 抗菌作用 对革兰阳性球菌（肠球菌、MRSA除外）有良好作用，对革兰阴性杆菌作用差 对-内酰胺酶不稳定 血半衰期大多较短，不易透过血脑屏障 头孢唑啉常用于预防手术切口感染 主要经肾脏排泄，具肾毒性，中度以上肾功不全需调整剂量，与氨基糖苷类合用时会加重肾毒性,2019,-,24,第二代头孢菌素,头孢替安、头孢孟多、头孢呋辛/口服：头孢克洛、头孢丙烯 抗菌作用 对G+活性略逊于第一代，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌活性，对绿脓杆菌、不动杆菌无活性； 对-内酰胺酶稳定性增加 肾毒性轻 头孢呋辛能透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎，对肠杆菌科细菌的抗菌作用良好，对细菌产的-内酰胺酶极其稳定，几乎无肾毒性，既有注射又有口服制剂（低毒、耐酶、入脑） 临床适应症 敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染,2019,-,25,第三代头孢菌素特点,头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟/口服：头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟 抗菌作用 对G+球菌作用较第一、二代头孢弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌作用强大，部分品种（头孢他啶、头孢哌酮）对铜绿假单胞菌有良好作用 对-内酰胺酶稳定 部分透过血脑屏障 基本无肾毒性 三代头孢最易诱导产生ESBLS,2019,-,26,第三代头孢菌素比较,2019,-,27,第四代头孢菌素特点,头孢吡肟 抗菌作用 对G-杆菌具强大抗菌作用，包括绿脓，对肠杆菌属等G-菌产生的AmpC酶稳定 对G+球菌作用强于三代，对肺炎链球菌、MSSA作用强 血半衰期约2h，体内很少代谢，几乎全部经肾脏排泄，肾功能减退者需减量 临床适应症 多重耐药菌（产AmpC酶）所致的院内感染 耐药肺炎链球菌感染 中性粒细胞减少伴发热病人的经验治疗,2019,-,28,各代头孢菌素抗菌活性比较,2019,-,29,头孢菌素类药物使用注意事项,该类药物对支原体和军团菌无效。 所有头孢菌素类对MRSA和肠球菌属均无效, 除四代头孢以外对ESBL和Ampc酶均不稳定。 口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。 禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应监测肾功能。 哌酮可致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；哌酮可引起戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。,2019,-,30,-内酰胺酶抑制剂复合制剂,酶抑制剂品种 舒巴坦 克拉维酸 他唑巴坦 酶抑制剂作用 通常具有微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性； 可保护-内酰胺类药物不被酶破坏（水解），扩大抗菌谱，增强抗菌活性； 抑酶作用：他唑巴坦克拉维酸舒巴坦； 不增强对-内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性； 入CSF:舒巴坦、他唑巴坦可过，克拉维酸不能过。,2019,-,31,临床常用-内酰胺酶类加酶抑制剂,主流品种： 阿莫西林/克拉维酸：5:1 同时有静脉及口服制剂 氨苄西林/舒巴坦 2:1 哌拉西林/他唑巴坦 8:1 替卡西林/克拉维酸 头孢哌酮/舒巴坦 2:1 阿莫西林/舒巴坦 美洛西林/舒巴坦 哌拉西林/舒巴坦,2019,-,32,-内酰胺酶抑制剂复合制剂的药动学、药效学要求,药动学：合剂的两个药物的半衰期应接近 药效学：两药的比例应合理，达到最大抑菌作用,2019,-,33,-内酰胺酶类加酶抑制剂比较,2019,-,34,-内酰胺酶类加酶抑制剂的适应症,产内酰胺酶细菌感染 中重度感染的经验治疗 需氧菌与厌氧菌的混合感染 口服制剂也可用于社区常见感染的治疗 不推荐用于内酰胺类敏感菌感染、非产内酰胺酶耐药菌感染,2019,-,35,头霉素类,头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺 抗菌作用 头孢西丁抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢相当，头孢米诺与三代头孢相当 对ESBLs也较稳定，对AmpC酶不稳定 对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效（一到四代头孢不具备的特点） 对铜绿假单胞菌耐药 临床适应症 敏感菌所致呼吸道、尿路等感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染（如腹腔感染） 腹腔与盆腔手术的预防用药,2019,-,36,单环-内酰胺类,氨曲南 窄谱，对大多数需氧革兰阴性杆菌有很强抗菌活性 对肠杆菌科细菌的作用与第三代头孢菌素的头孢噻肟和头孢他啶相似 对铜绿假单胞菌作用与头孢哌酮、哌拉西林相似 对G+球菌及厌氧菌无效 对-内酰胺酶稳定 由于化学结构不同于其他-内酰胺类抗生素，无交叉过敏反应，可作为治疗G-菌感染的替换药品,2019,-,37,碳青霉烯类,亚胺培南、美罗培南 抗菌作用 抗菌谱极广：对G+菌、绿脓杆菌在内的需氧G-杆菌，包括脆弱类杆菌在内的厌氧菌均有较强作用 对各种-内酰胺酶高度稳定，对产ESBLs株及持续高产AmpC酶株有效 对MRSA、粪肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌感染无效，对支原体、衣原体等非典型感染亦无效 与一般-内酰胺抗生素之间很少有交叉耐药性,2019,-,38,临床适应症 常用于多重耐药菌及对本类药物敏感的需氧G-所致严重感染 厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗 本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药,2019,-,39,碳青霉烯类药物比较亚胺培南/西司他丁易引起癫痫，美罗培南适合用于中枢神经系统感染,2019,-,40,几种强有力广谱抗菌药物的比较-“五巨头”,2019,-,41,喹诺酮类药物,第一代：奈啶酸，吡哌酸 第二代：氧氟沙星，环丙沙星，诺氟沙星 第三代：左氧氟沙星、格帕沙星、斯帕沙星 第四代：曲伐沙星，加替沙星，吉米沙星，莫西沙星,药理学特征,2019,-,42,2019,-,43,氟喹诺酮类药物作用特点,抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强，尚对部分G+菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌活性，属杀菌剂 体内分布广，其蛋白结合率低，能渗透入各组织和体液中，细胞内浓度高，生物利用度高，适用于临床各部位的感染 多数药物既能口服，又能静脉注射，可用于序贯疗法 血浆半减期较长，属浓度依赖型抗菌药物，每日给药次数少，使用方便,2019,-,44,呼吸喹诺酮,指多数呼吸道病原体有很好杀菌活性，且药物代谢动力学特点显示容易进入肺组织和支气管分泌物的喹诺酮药物， 呼吸喹诺酮被界定为莫西沙星、吉米沙星及750mg/d剂量的左氧氟沙星 莫西沙星的抗菌活性是目前临床应用的喹诺酮类药物中最强的，对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体属、厌氧菌和结核分枝杆菌的作用强于左氧氟沙星，因对社区获得性肺炎的常见病原菌均具优良抗微生物作用，可单独应用治疗社区获得性肺炎,2019,-,45,严格掌握喹诺酮类药物的适应证（本类药物可使细菌在各品种间产生交叉耐药，并对其它抗生素，如-内酰胺类药物产生耐药。故选用时应注意选择适应证）,对于泌尿生殖系统感染，喹诺酮类抗菌药在尿、前列腺等组织中浓度较高（几乎所有左氧氟沙星均以原型从尿液中排出），可用于敏感的大肠埃希菌、其他肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌所致感染； 腹腔和肠道感染由于常合并厌氧菌感染，须联合甲硝唑等抗厌氧菌药物或使用喹诺酮类中能覆盖厌氧菌品种（莫西沙星）； 对于皮肤、软组织、骨关节感染，由需氧革兰阴性杆菌所致者为喹诺酮类的适应证，而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致者并非喹诺酮常见品种的适应证； 腹腔感染和泌尿生殖系统感染的常见病原菌大肠埃希菌对喹诺酮类耐药发生率较高，因此不主张经验用药或预防性用药。,2019,-,46,氟喹诺酮类的不良反应,胃肠道 中枢神经系统不反应（抽搐、神志改变等）-不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者 软骨组织损害、关节痛、跟腱炎、跟腱撕裂-18岁以下禁用 肝、肾功能损害 WBC，血小板 光敏反应 Q-T间期延长,2019,-,47,大环内酯类抗生素,传统的大环内酯类：红霉素、交沙霉素、麦迪霉素、螺旋霉素 新大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素 抗菌作用 对革兰阳性菌、厌氧菌、支原体及衣原体等具抗菌活性 对绿脓杆菌、大多数肠杆菌科细菌无效 阿奇霉素对流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等的抗微生物活性增强 克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染 口服生物利用度提高、不良反应亦较少（胃肠道反应、肝损害）,2019,-,48,氨基糖苷类抗生素,2019,-,49,抗菌作用,对多数需氧G-杆菌有强大杀菌作用(包括肠杆菌科及假单胞菌属) 部分品种对金萄菌有抗菌活性（依替米星、奈替米星），对其它G+球菌如链球菌作用弱，对肠球菌属大多耐药 对所有的厌氧菌无效 部分药物对结核杆菌有效，如链霉素、卡那霉素、阿米卡星 一般不单用，与-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染,2019,-,50,注意事项,均具耳、肾毒性（大部分以原形由肾脏排泄）和神经肌肉阻滞作用，用药期间应加强监测，定期查肾功（尿常规、血尿素氮、血肌酐），观察听力及前庭功能，注意神经肌肉阻滞症状。 社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用 不宜用于单纯性上、下尿路感染（肾毒性） 与一代头孢合用时可能增加肾毒性,2019,-,51,糖肽类抗生素,万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 抗菌谱不广，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药 用于耐药G+球菌所致严重感染，特别是MRSA、MRCNS、氨苄西林耐药肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌 替考拉宁结构类似万古霉素，但半衰期长（47小时），可以每天给药1次，不良反应比万古霉素小，但与万古霉素有交叉过敏反应，可做为万古霉素替代药物 二者区别在于万古霉素对葡萄球菌有更大的抗菌活性，而替考拉宁对某些肠球菌有更大活性，耐万古霉素肠球菌（VRE)感染，替考拉宁有效,2019,-,52,注意事项,不良反应:耳毒性（耳鸣至耳聋）；肾毒性（损伤肾小管）；变态反应如药物热、皮疹、瘙痒、红人综合症；其他：血栓性静脉炎，粒细胞减少等 剂量按照肌酐清除率 不用于常规预防用药；粒细胞缺乏伴发热患者常规经验用药,2019,-,53,噁唑烷酮类抗生素,利奈唑胺 是继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新的合成抗菌药物 具有独特的作用机理，良好的抗菌活性，广泛覆盖G菌，主要用于抗MRSA、VRE、PRSP，对耐万古的粪肠球菌和屎肠球菌仍有效 分子量小，组织浓度高，疗效优于万古霉素 不良反应-血小板减少，血小板低于5*109/L需停用，换用万古霉素或其他抗球菌药物,2019,-,54,林可酰胺类,林可霉素、克林霉素（林可霉素半合成衍生物，吸收更好，抗菌谱更广） 抗菌作用 G+需氧菌：葡萄球菌-MSSA；肺炎链球菌-PSSP 厌氧菌 组织穿透性好，骨组织浓度高 临床适应症 敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染 盆腔、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌） 需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题 不良反应 腹泻，大剂量、长时间导致伪膜性肠炎（抗生素相关性腹泻最常见）,2019,-,55,2019,-,56,不同人群社区获得性肺炎初始经验治疗,2019,-,57,2019,-,58,医院获得性肺炎的病原治疗,2019,-,59,MDR、XDR、PDR的定义,多重耐药（MDR）：对在抗菌谱范围内的三类或三类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药中，至少1种不敏感，即认为此类抗菌药耐药。 广泛耐药（XDR）：除1-2类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药类别耐药的确定同MDR）。 全耐药（PDR）：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中