难治性腹水的管理.doc

难治性腹水的管理措施腹水是肝硬化的常见并发症，其形成原因复杂，主要系肝硬化门静脉高压致高动力循环使动脉有效血容量下降，随后激活了某些神经体液因素，造成功能性肾脏异常和水钠潴留，引起腹水。难治性腹水（Refractory Ascite）约占 肝硬化腹水的5%-10%，是临床治疗棘手的问题之一，易出现各种并发症，预后极差。难治性腹水的定义 难治性腹水定义为“腹水治疗后不能消退或治疗后早期复发而不能通过药物治疗有效预防”。它分为利尿剂抵抗性腹水(Diuretic Resistant Ascites)和利尿剂不耐受性腹水(Diuretic Intolerant Ascites)两种亚型。 利尿剂抵抗性腹水：因为对限钠和利尿剂无应答，腹水不能消退或治疗后不能通过药物治疗有效预防；强化利尿剂治疗(螺内酯400 mgd和呋塞米1 60 mgd)至少1周，同时限钠90mmold，平均体重下降08 kg超过4天，并且尿钠 1 00至血肌酐2 mgdL(177 mmolL)；低钠血症是指血清钠下降1 0 mmolL至血清钠1 25 mmolL：低钾或高钾血症是指相应措施下，血钾6 mmolL。1、大量穿刺放液大量数据表明，重复大量腹腔穿刺放腹水（Large-volume Paracentesis LVP）是治疗顽固性腹水的一种安全有效的方法。Gine等研究指出，与单纯使用利尿剂相比，虽然LVP有穿刺后继发感染风险，但是其发生低钠血症、肝性脑病和肾功能不全的风险明显降低。Peltekian等研究发现，在单次抽取腹水量小于5 L的情况下，抽液前和抽液后48 h心脏指数、体循环血管阻力和肾小球滤过率没有明显差异，仅血浆肾素活性有轻度升高。如果单次抽取腹水量大于5 L，可能出现循环衰竭表现。 早在1 997年，Arbol等就在研究中发现LVP(5 L)后第6天血浆肾素活性明显高于对照组，大约27的患者在LVP后会出现循环衰竭，20的患者出现肾衰竭表现，总体生存率下降。这种大量放腹水导致有效血容量不足引起的循环障碍被称之为穿刺后循环障碍(Postparecentesis Circulato ry Dysfunction，PPCD)，实验室检查可以发现血浆肾素活性升高50，达到4 ng-1m-1 h-1以上。这种循环障碍和重新建立循环平衡的激活机制会促进肝硬化患者病情的发展，20的PPCD患者可发生肝肾综合征和因水钠潴留而导致的稀释性低钠血症。 防止PPCD最有效的方法是LVP联合输注白蛋白。G。ines等曾做过进一步的研究，在预防PPCD中，白蛋白的效果优于血浆扩容剂(如葡聚糖、聚明胶肽)。在移除腹水5 L时，白蛋白效果优于血浆扩容剂。2、经颈静脉肝内门体分流术 经颈静脉肝内门体分流术(TransjugularIntrahepatic Portosystemic Shunt，TIPS)是种介入放射学技术，首先用于门静脉高压所致的反复消化道大出血，用于治疗难治性腹水也有较好疗效。TIPS通过在高压力的门静脉区域和低压力的肝静脉区域之间置入支架以降低门脉系统压力，可有效控制腹水复发，甚至可以在不用利尿剂的情况下使腹水逐渐消退，改善生活质量。DAmico发表在GastroenteroIogy杂志上的一项荟萃分析肯定了TIPS控制腹水的作用。 TlPS治疗后的患者尿钠排泄和肾小球滤过率增加，血肌酐下降，对保护肾功能有益。研究表明，TIPS治疗难治性腹水的长期应答反应良好。Rabie等的研究发现，TlPS可短期内使左心室容量、右心房及肺动脉压增高，导致继发的全身血管阻力及有效动脉血容量降低，通过阻止有效血容量的增加，达到缓慢清除腹水的作用。而且，Salerno等研究指出，与LVP治疗患者比较，TlPS治疗患者生存率增高。TIPS术后主要并发症是肝性脑病，可见于30-50的患者，其他并发症包括分流处血栓形成和狭窄。由于在疗效及安全性方面的资料不足，不推荐将Tl PS用于极晚期肝脏疾病或合并有严重肝外疾病的患者。TIPS可能对复发的有症状的肝性胸水有帮助，但其结果与肝功能及年龄密切相关。Bureau等一项最新的研究发现，在接受TlPS治疗的患者中，胆红素751 09/L的患者生存率明显高于其他患者。因此，TIPS推荐用于年龄65岁、心血管和肾功能正常、无肝性脑病、ChildPugh评分12、MELD评分14、INR2、胆红素5 mgdL、血肌酐13 mgdL、无合并感染的难治性腹水患者。3、肝移植 难治性腹水并有肝功能衰竭的患者是肝移植的绝对指征。难治性腹水患者生活质量差，中位生存期约为6个月，因此尽管其MELD评分相对较低(如18)也可能预后不良，应优先考虑肝移植。肝移植是目前难治性腹水的最根本的治疗措施。4、其他 由于腹腔静脉分流术相关并发症较高，已很少用于难治性腹水患者的治疗。总结 循环障碍、钠水潴留及神经体液系统的激活在难治性腹水的发生机制中发挥着重要作用，临床治疗方法可总结为： 在部分经筛