2012年质量万里行自检自查汇报.doc

XXX人民医院20XX年医疗质量万里行活动自检自查情况汇 报各位领导、各位专家：大家好！为贯彻落实深化医药卫生体制改革相关要求，进一步加强医疗机构管理，保障医疗质量和医疗安全，改善医疗服务，根据省、州、县转发的卫生部20XX年“医疗质量万里行”活动标准和XXX20XX年“医疗质量万里行”活动方案，我院高度重视，把“医疗质量万里行”活动作为提高医院专业技术水平，保障患者就医安全的重要机遇，积极全面开展“医疗质量万里行”活动。这次活动以落实核心制度、改善服务质量、实施院务公开、加强医疗技术临床应用、加强药事管理、保证护理质量、控制医院感染、加强实验室生物安全和质量控制、加强安全生产等工作为重点，全面开展“医疗质量万里行”活动。在全院干部职工积极投入到开展“医疗质量万里行”活动之际，有幸迎来了省、州“医疗质量万里行”活动检查组的各位领导、各位专家莅临我院检查指导工作，这对提高我院的综合服务水平，促进医院各项工作的进步，推动医院的建设发展，深化医药卫生体制改革、为人民群众提供满意的服务，具有重要的指导意义，值此，我代表医院全体干部职工对各位领导、各位专家的到来表示热烈的欢迎和衷心的感谢。下面，我就开展活动情况作汇报如下：一、医院基本情况XXX人民医院成立于XXX年，占地面积XXX平方米，有医疗业务用房XXX平方米。有在职职工XXX人，其中有副高职称XX人，中级职称XX人。具有本科学历XX人，专科学历XX人。医院设编制床位XX张，开放床位XX张。有万元以上的医疗设备XX台(套)，万元以上的医疗设备总值XX万元。医院共设XX个科室，其中设临床诊疗科室XX个，医技科室X个。年完成门诊人次XX万人次，住院人次XX多人次，手术XX余例次。XXX人民医院属国家“二级乙等”医院，是全县医疗、教学、急救、技术指导中心。曾被XX授予“文明医院”荣誉称号，被评为“XXX医德医风示范单位”、XX命名的“创建省级平安县先进单位”，XXX年获得了XXX“XXX年度价格诚信单位”荣誉称号，被XX医学伦理学会评为XXX年“医德医风建设先进单位”，XXX年被XX评为“XX十佳百姓放心优质示范品牌医院”。二、提高认识，加强领导，落实目标责任卫生部20XX年“医疗质量万里行”活动标准和XXX “医疗质量万里行”活动方案下发后，我院高度重视，统一思想，提高认识。认真分析了我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在。我院紧紧围绕“医疗质量万里行”活动的开展，配合“持续改进质量，保障医疗安全”的活动主题，对医院原有的质量管理体系进行了全面梳理、重构，制定了医疗、护理、医技共XX条质控指标，进一步完善发展了医疗质量管理体系，并制订了配套的实施方案。成立了以院长为组长的“医疗质量万里行”领导小组，将“医疗质量万里行”活动列入重要议事日程，从贯彻落实科学发展观，构建和谐社会的高度重视此项活动，增强责任感和使命感、加强组织领导，明确职责，真抓实干，有力推动，对各项制度措施的落实，由院长任领导组的负责人，各分管副院长、科室主任为责任人，医务科、护理部等管理科室具体抓落实，认真实施各项医疗质量管理措施，认真组织落实医疗质量管理方案，做到措施得力，制度健全，管理到位，职责明确。一方面抓教育宣传发动，一方面抓督促指导检查，严格医疗质量考核制度，坚决纠正玩忽职守，违章诊疗、违规操作的恶劣行为。我院把此项考核制度列入我院制定的XXX人民医院综合质量、绩效工资分配方案中，实行院科两级质量管理与考核，与经济奖惩挂钩。按质量控制的各项标准，每月进行检查，质量检查考核结果在XXXXX上公布，并按我院质量与经济奖惩挂钩考核办法，于下一月兑现经济奖惩结果。由于医院高度重视，措施有力，从而使“医疗质量万里行”活动的各项任务和目标深入人心，全院各级各类人员积极广泛参与，逐步提高医疗质量和安全意识，形成全院关注重视维护医疗质量、医疗安全的良好氛围。三、严格自查，认真整改，全面提高医疗服务质量按卫生部20XX年“医疗质量万里行”活动标准和XXX20XX年“医疗质量万里行”活动方案的具体要求，结合医院实际情况，扎实有效地开展工作。（一）、落实各项核心制度，狠抓医疗质量按照各项核心制度，制定出符合本院的XX条质控指标和各条质量考核标准，并制定出每一项细节的奖罚标准，医务科、护理部按照标准，每月对各临床科室进行检查督导，每月汇总，报财务科进行奖罚兑现，并限期改正。通过“查”和“抓”，不但使首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度等核心制度人人知晓，同时也得到有效落实，提高了医疗质量，保证了医疗服务的安全性和有效性。（二）、优化服务流程，提高服务水平医院进一步加强医院管理，不断提高医疗服务能力和服务水平，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，通过合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新、有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。一是强化导医导诊管理。安排符合工作需要的护理服务人员进行导诊，迎病人到门口，送病人到科室，解答就诊患者提出的问题。在我院，做到有患者就有医生，实现“零预约”，不需要预约挂号，病人随到随看，不须等待，直接就可到收费窗口挂号、交费、看病。二是优化服务流程。药房、收费处增加工作人员，增加取药、收费窗口。医院创立人性化的便捷服务流程，切实改变看病“三长一短”现象。医、药、护、技、财务、收费、管理、医保、新农合实行院内计算机网络一体化管理，一条龙服务，简化了医疗流程，提高了工作效率和透明度。医院推行先诊疗、后结算，入出院手续简便、快捷，门急诊就诊导诊流程科学、合理，辅助检查科室出检查报告及时、准确，患者对医院服务流程的方便、快捷较为满意。三是开展优质护理服务。首先是继续改善全院护理人力资源配置，调整临床科室护士配置及结构；其次是制定在全院开展优质护理服务活动的实施方案；再次是更新观念，提高认识。在全院开展护理人员的讨论学习，提高对“加强临床护理工作、切实落实基础护理、改进护理服务”的思想认识，充分理解落实基础护理是护士的基本职责；最后是以病人满意为目标，持续改进，完善服务细节，加强沟通能力培训，使护理人员的服务态度更优良，努力构建和谐的医患关系。（三）、落实患者安全目标，实施院务公开制定了XXX人民医院关于医疗纠纷、医疗事故防范处理工作的预案，医疗事故防范工作做到有制度、有措施、有处理意见。严格执行查对制度，正确执行医嘱以及患者身份识别、手术确认制度与工作流程，落实防范与减少患者坠床与跌倒的措施，与患者有效沟通，做到有签字、有记录。我院对外向广大群众公开了医院有关规章制度、病人在就诊和住院过程中碰到的有关医疗、服务、价格、收费项目等方面的一系列内容。这些内容，直接关系到群众的切身利益，是群众关心的焦点、社会关注的热点。如：病人就诊及住院有关程序；病人选择医生的医务人员公示；医务人员职业行为规范；医疗收费项目、标准；药品价格；医疗服务质量投诉处理程序等。这些内容的公开极大地方便了百姓就医和对我院工作的监督，深受群众的欢迎和好评。对内向全院职工公开了包含医院管理制度、人事制度、分配制度的改革；财务收支；基建工作；医疗设备引进；物资、药品、设备的招标采购等。这些内容的公开，增加了医院管理的透明度，激发了职工主人翁的责任感，有利于医院内部思想的统一及各项工作的顺利推进。公开的形式和载体有宣传栏、文件、会议、网络。与此同时，医院加强了信访工作，公布了24小时值班的院内监督电话，设立了意见箱，随时听取群众反映问题，同时还接受社会各界和媒体监督。为加强医疗应急工作，提高急危重症患者的抢救成功率，我院急诊急救医务人员固定，配备合理，实行24小时急诊和首诊负责制。开展院前急救，院外“120”急救在10分钟内出动，急救物品完好率达100%，急救药品、用品、人员、车辆随时处于应急状态，医护人员均能熟练掌握设备的使用。为开展好急诊急救工作，医院在总结经验的同时，加强了组织管理，加大了宣传力度，强化了医务人员急救业务培训，健全了制度措施，明确了工作人员职能职责，改善了急救设备。通过加强急诊急救的培训和管理，我院在食物中毒、车祸伤、农药中毒等突发公共卫生事件的应急处理中经受了多次考验，能处置与救治大规模的突发公共卫生事件病人，历练出一只召之即来，来之能战的思想作风和业务素质过硬的队伍。急危病人抢救的成功率达95%以上，提高了我县的综合急救能力。为落实血液管理法律法规，保障用血安全，我院严格依法开展输血管理，没有非法自采自供现象，医院使用的血液均来XXX血液中心。输血科人员资质及配置符合工作需求，有24小时服务能力，临床输血申请单、输血治疗同意书等表格齐全，均符合卫生部相关规定。输血科制定了储血、用血应急预案，并制订了应急用血管理措施。受血者血标本采集与送检、血液入库、核对储血管理、血液发放管理、输血管理、输血不良反应管理等有相关制度齐全，抽查相关人员执行情况良好。输血科制定了血型血清学检测的操作规程，操作人员均能严格按照规程操作。医院设立有输血管理委员会。贮血设备符合技术要求，有专用的贮血冰箱，专用贮血低温冰箱及融浆机。制定有完善的血标本采集与送检管理规程，严格核对患者姓名、性别、年龄等等一系列相关资料，并由专门的医护人员负责，受血者配血实验的标本必须是输血前3天之内的。临床用血实行逐项核对输血申请单、受血者和供血者血标本，并复查受血着和供血者的ABO血型（正、反定型），并常规检查患者及供血者的RhD血型并进行交叉配血（盐水配血法及聚凝胺配血法同时进行），不规则抗体筛选。输血前检查受血者的感染四项（乙肝两对半、梅毒、丙肝及艾滋病），输血前需由医护人员核对交叉陪血报告单及血袋标签内各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误后方可输血。输血时由医护人员仔细核对患者姓名、性别、年龄等，确认与陪血报告相符合，方可输血。建立有输血不良处理及回报制度、紧急用血制度等。（四）、加强医疗技术临床应用管理，规范技术准入以贯彻实施医疗技术临床应用管理办法为重点，加强了医疗技术临床应用管理，对我院已经开展的医疗技术进行全面梳理，严格按照卫生行政部门准入的诊疗科目开展。我院建立了手术分级管理制度，手术科室只能开展卫生行政部门允许二级医院开展的手术，并结合我院实际，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理，每年对医师的手术级别进行修订。（五）、加强药事管理，促进合理用药为认真贯彻实施医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强全国合理用药监测工作的通知和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知等文件精神，我院于XXX年就成立了药事管理委员会，随后根据工作需要对药事管理委员会成员不断调整和充实，有效地促进了临床合理用药。在加强处方、病历的管理工作中，我院严格执行省卫生厅颁布的病历书写规范和国家制定的处方管理办法，举办病历规范书写培训，定期组织病历检查，随机抽查归档病历、现病历、门诊病历、处方等医疗文书的书写，抽查各科入院医患沟通记录，并将这些检查列入病历质量考核，籍此减少医患纠纷，提高医疗质量。我院实行处方点评制度，对存在的问题，每月在XXXXXX上通报一次，并通知相关科室及当事人，限期纠正，并继续实行现病历及时性及书写质量与绩效工资发放挂钩。医院自引进了计算机信息管理系统，实现了规范化管理。为减轻群众医药费用负担，我院严格控制药品收入的总比例，做到合理检查、合理施治、合理用药、合理收费，控制医药费用增长。XXXX年药品收入比例占业务收入的XXXX。按照抗菌药物临床应用指导原则，我院建立并有效实施抗菌药物分级管理制度，成立了药品不良反应监测组织，由专人负责监测药品不良反应资料的收集、核实、整理、分析、评价、反馈，定期将结果上报。建立了药师制度，对毒、麻、剧限药品由专人专柜保管，完善了保管制度，进一步完善了麻醉药品管理规定、精神药品管理规定、麻醉药品处方管理规定等，确保临床用药安全。（六）、加强护理工作，提高护理质量我院严格遵照护士条例规定，开展护理管理工作。独立从事护理活动的护士均取得护理执业资格证。制定了护理人员年度培训计划，特别是制定了详细的年轻护士培训计划，使年轻护士进院 3 年内得到系统规范的培训。建立了完善的护理管理组织体系，健全了护理规章制度和岗位职责，开展了护理不良时间报告、分析，每年针对上年度发生的护理缺陷、不良事件进行分析、制定防范措施，对全院护理人员进行护理安全教育，使护理质量不断提高。始终把“以病人为中心”作为我院的服务理念，在工作中严格执行护理质量和安全核心制度，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病区变化，提供康复与健康指导，定期进行病人满意调查，进一步保障了患者安全和护理工作质量。加强对急危重症患者的管理，认真落实护理安全措施和应急预案，各科室制定应急预案的学习计划，并进行实地演练，提高了护理人员对突发事件的应急能力。认真落实各项护理核心制度，制定了护理投诉制度、护理不良事件报告制度，通过对差错、投诉、不良事件的报告和处理，改进相应的护理工作流程。对重点安全指标（给药差错，跌倒，压疮，意外事件）有监测，有分析及反馈。科室实施责任制护理，每间病房均有责任护士，对患者提供全面、全程、连续、优质的护理。（七）、落实医院感染管理办法，防控院内感染加强了医院控制感染管理组织，做到有组织保障，有专人负责，有专门机构，制定了方案，认真贯彻落实医院感染管理办法，认真执行云南省医院感染管理质量控制考核标准，工作中有对策、措施，适时对效果进行评价。对重点科室、重点部门进行环境卫生学、消毒灭菌及无菌物品质量的监测，及时整改薄弱环节。强化医院感染监测工作，控感办专职人员定期到各科室调查有无感染病例，出现院内感染病例，科室及时上报院控感办，并记录备案，各科室设专册、专人负责，对照医院感染管理办法，全面检查和梳理医院感染预防与控制各项工作。控感办每月对各科室进行检查督导评估，及时反馈，限期整改，并对相应科室提出奖惩意见。对医院感染的关键部门和重点环节中存在的问题，进行全面、深入、彻底的检查整治。着力落实医院感染管理各项措施，感染管理办每月按照各重点部门的医院感染管理标准，对新生儿病房、产房、感染性疾病科、血库、手术室、消毒供应室等重点部门的医院感染管理工作督导检查，严格执行有关规章制度和技术操作规范。开展细菌耐药监测工作，建立了抗菌药物临床应用预警机制，控感办和微生物实验室定期将细菌耐药率预警信息及时通报给临床医务人员，以指导抗菌药物临床合理应用。同时还加强发热门（急）诊、隔离留观室专门病区等的管理，严格落实院感防控和个人防护措施，防止发生医院交叉感染。（八）、加强病原微生物实验室生物管理，确保安全根据国务院病原微生物实验室生物安全管理条例、卫生部人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法及医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，对实验室生物安全、质量控制和管理进行全面监管和检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。临床实验室建立健全并严格执行各项规章制度，严格遵守相关技术规范和标准，保证临床检验质量，有专（兼）职人员负责临床检验质量和临床实验室安全管理，建立了临床检验报告发放制度，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保护患者隐私。加强了临床实验室质量控制和管理，制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。临床实验室对开展的临床检验项目进行室内质量控制，并参加省临床检验中心组织的临床检验室质量评价。（九）、落实安全生产，保障医疗安全我院建立了各项安全生产制度，保证医疗安全的各项硬件设施基本完善。各类医疗仪器设备的保养和运行正常，病房的各种设施使用正常。供应室能保证各类医疗用品彻底消毒使用。针对可能发生的突发公共卫生事件和灾害事故，我院制定出相关应急处理预案，并成立了医疗卫生应急救援队伍，保证通讯畅通。药房有一定的医疗救援物资储备。院感科已经建立疫情监测等预警机制，必要时启动突发公共卫生事件程序。医院已经建立健全单位内部的治安保卫及消防安全工作制度，保安与消防人员充足，并落实相关经费。医院病房与职工宿舍的消防设施完善，安全通道、出口标识明显，灭火器材配备到位。结合我院的实际情况，目前我院建立的应急预案包括突发公共卫生事件医疗救护应急预案、传染病防治应急预案、职业暴露应急预案、HIV职业暴露处理应急预案、突发医疗事件应急预案、护理应急梯队方案、护理人员紧急调配方案、护理应急预案与报告程序、医疗废物流失、泄露、扩散和意外的紧急处理措施、处置突发事件及重大消防安全应急预案、全院突然停水停电应急预案及程序等。应急预案随医院的发展进一步完善。保卫科有详细的查岗和交接班记录，医院控感办定期收集各个临床科室医院感染情况报告。医院没有因为迟报、错报、漏报紧急的感染信息和社会安全信息而引起影响医院及社会稳定的事件。安全防范工作机制做到“八有”制度，即做到：有安全防范组织机构，有安全防范工作计划、总结和日常工作汇报，有安全防范工作职责和工作制度，有安全防范联络员（联络员为保卫科科长），有内部保卫人员，有预防和处置突发事件的工作预案，有领导责任查究措施，有安全防范经费保障。综治维稳工作是确保社会和谐稳定，确保人民群众到医院就医有一个安定环境的保障，为进一步加强医院维稳综治工作，按“谁主管，谁负责”的原则，医院继续在原成立的综治维稳领导机构的基础上，进一步加强了医疗纠纷和事故防范组、信访和调解工作组、治安内保组的工作职责，责任层层明确到科室、个人。为确保安全工作扎实有效，措施有力。我院一是抓综治维稳软硬件建设。医院将安全保卫工作完全委托保安公司，与XXX保安服务有限责任公司签订了保安服务合同，由该公司派驻X名专职保安到我院，设立了内保工作室，实行24小时值班制和安全巡视。同时，加大对安全设施的投入。我院从人防、技防、物防着手，加强要害部门安全管理，增加和完善了设施，总投入XX万元的安装电子监控系统，共有XX个监控点，形成了一个全方位的电子监控网。二是继续加强对院内各部位的安全检查，消除隐患。定期和不定期地对消防安全进行全面检查，对容易引发火灾、存放危险品及人员集中的场所作重点检查（如药库、病房、锅炉房等），对消防设施进行定期维护更换，确保消防器材的完好。我院实行院领导值班制度，明确每人的时间段分工，值班期间要进行全院巡视，切实把防火、防盗、防破坏等治安防范措施落实到了实处，并严格填写值班记录及交接班记录，杜绝了重大可防性案件的发生。加强与公安部门的协调，切实维护医院及周边地区治安秩序，确保了医院的稳定。抓好病人医疗安全，落实