课件：周仲瑛教授治疗外感咳嗽心要新.ppt

周仲瑛教授治疗外感咳嗽心法,江苏省中西医结合医院 朱 佳,周仲瑛教授简介,周仲瑛教授是著名中医中医学家、首批国家级名老中医、世界非物质文化遗产项目（中医药领域）传承人，悬壶数十载，精于医理，工于临床，学验俱丰，一直为同仁所推崇，病家所信笃。,外感咳嗽的定义,外感咳嗽是指机体因感受外邪致肺气失于宣降而出现的咳嗽。 临床特点： 咳嗽伴有肺卫不和症状，病程较短； 感冒后咳嗽反复不愈，病程较长； 以喉痒欲咳，痰吐白粘为主要症状者。均属外感咳嗽范畴。,周老认为：,在外感咳嗽中，六气皆可致咳，但风为先导、为六淫之首，且易挟他邪为患，致肺气不宣而咳，故治疗当以疏风宣肺为先。 外感咳嗽的诊治,强调细致入微辨证,要通过辨咳、辨痰、个体素质、全身情况等综合判断，方能提高治疗效果。,一、外感咳嗽的辨证要点,辨咳：,咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，咽痒则咳作者，多为外感风寒； 咳声气粗，咽痛或干痒者，多为外感风热； 干咳无痰或痰少胶粘，多为风燥伤肺； 咳嗽以白天间断为主，病性较轻； 昼夜均咳，夜不能卧者，病性较重。,审痰：,咳而少痰的多属燥热津伤； 多的属兼夹湿痰、痰热、虚寒； 痰白而稀薄的属风、属寒； 痰黄而稠者属热； 痰白质粘者属阴虚、燥热； 痰白清稀透明呈泡沫样的多属素体肺家虚寒； 痰中带血，多为肺热或燥邪伤肺； 如脓血相兼的，为痰热瘀结成痈之候；有热腥味或腥臭气的为痰热。,鼻咽部症状 ：,咽部充血或有咽痛者，为风热蕴结咽喉； 咽干燥痒而咳者，多为肺津阴伤； 咽痒欲咳者，或为风，或为气火，或为津 伤所致； 咽中有痰滞感，咳而不畅，提示痰气交阻 鼻塞流清涕，或有喷嚏，多为风伏肺窍； 鼻流浊涕或有头昏头痛，多属风热伏窍。,咳与季节的关系 ：,四时六淫，邪各有侧重，辨治外感咳嗽，尚需注意季节对咳嗽的影响，如 夏令暑热袭肺,或因夏暑贪凉，肺气不宣，或因暑湿熏蒸，肺气不清； 秋令气燥，最易耗伤肺津； 冬令寒盛，多致肺闭不宣； 春令主风木，风邪袭肺，风热居多。 以上可在辨证的基础上，酌情加减用药。,二、病因六淫，重在宣通肺气,病机与治则：,外感六淫，从口鼻或皮毛而入，内舍于肺，肺气不宣、肺气上逆而致咳嗽。 祛邪利肺、因势利导，使肺气宣畅则咳嗽自止。,常用方药,宣肺止嗽汤，药用：炙麻黄、杏仁、桔梗、前胡、大贝母、橘皮、金沸草等。 宣肺药首选麻黄，麻黄药性辛散宣通，既可宣通肺气之郁闭，用于治疗肺气不宣之咳嗽；又具苦降之性，可平肺气之上逆，故对肺气壅遏，宣降失司之咳嗽更为适合。杏仁、桔梗、前胡、大贝母、橘皮、金沸草宣降肺气，化痰止咳，与麻黄相伍，共奏宣肺止咳之功功,临证加减,如：表寒明显配苏叶、荆芥； 肺热内郁配生石膏、知母； 痰热蕴肺配黄芩、桑白皮； 咳嗽迁延配百部、紫苑、款冬花； 咳逆痰壅配苏子、莱菔子； 痰稠胸闷配半夏、厚朴 口干舌红配南沙参、麦冬等。,注意“寒包火”,风寒客肺，未能及时宣散，郁而化热，而表寒未解，或肺有蕴（痰）热而外感风寒，表现“外寒内热证”者，即所谓的“寒包热”、“寒包火”。 治法：解表散寒、清肺泄热并施。 处方：麻杏石甘汤,类证治裁卷二云：“寒包热，热郁肺俞，遇秋冬寒凉辄发咳，寸脉坚，声音窒，但解其寒而热自散。麻杏石甘汤或金沸草散。”,陈寒伏肺，仍当宣散,陈寒伏肺因初始误治失治，常迁延反复，时轻时重，遇冷则加重，咳声不扬，胸闷不畅，咳痰色白，舌淡苔白。 病程虽长，亦属外感范畴，仍当宣散。 用药宜动，不宜静，静则变生他病。,三、风为主导，疏风为先,风为六淫之首,六淫犯肺，风常为先导，或挟寒、或兼湿、或挟热、或挟燥，上受犯肺。 因於风寒者疏风宣肺散寒，兼湿者又当配伍燥湿化痰之品，因於风热者疏风清热肃肺，因於风燥者疏风清肺润燥，邪祛咳自止。,风邪含义的扩展,致病特点，表现为喉痒、阵咳、反复发作，时轻时重，遇感触发等。 风邪还应包括了多种的过敏致病因素，如吸入花粉、烟尘、异味气体、尘螨、动物毛屑等。 治疗仍当宣散、疏风，中医之祛风药，寓有抗变态反应作用者颇多，如麻黄、苏叶、防风、荆芥、蝉蜕、苍耳草等。,四、燥邪伤肺，当别温凉差异,“燥胜则干”。燥热灼津，肺失清润，为共同病理特点 发病又有温燥与凉燥之不同 俞根初所言：“秋深初凉，西风肃杀，感之者多病风燥，此属凉燥，较严冬风寒为轻；若久晴无雨，秋阳以曝，感之者多病温燥，此属燥热，较暮春风温为重”,“温燥”-燥邪与风热并见，多发于初秋, 治当疏风润燥，桑杏汤 “凉燥”-燥证与风寒并见，多发于深秋、初冬 治当辛苦温润，用药以温而不燥，润而 不凉为原则，杏苏散 温病条辨所说：“若伤燥凉之咳，治以苦温，佐以甘辛”。,病案举例,患儿，7岁，于冬月十二月就诊 咳嗽1周，痰少质粘，咳吐困难，无明显发热，微有鼻塞，口干咽干，胃纳可，二便尚调，舌苔薄黄而少津，脉浮。周老认为，此乃属燥咳，辩证属外感温燥、邪在肺卫之证，燥邪袭人，肺先受之，肺失清肃，温燥灼液，故咳嗽少痰，痰粘难咳，咽干口干；肺合皮毛，感邪轻浅，故身热不显，且有鼻塞表现。,蜜炙麻黄3g， 桑叶10g， 光杏仁10g， 桔梗4g， 生草3g， 大贝母10g， 前胡10g， 南沙参10g，佛耳草12g， 炒牛蒡子10g，枇杷叶10g（去毛蜜炙）， 一支黄花15g 7剂。 12月30日二诊时咳嗽基本消失，大便欠实。原方去炒牛蒡子继服7剂，咳未再作。,予清宣温燥之剂。处方如下：,五、重视整体、内外合治、脏腑 兼顾,气虚外感咳嗽,咳嗽时轻时重，遇风、受凉咳嗽加重，舌质多偏淡，脉多浮而重按无力 治疗特点：宣肺化痰止咳的基础上，多伍用党参、黄芪等品以扶正祛邪 党参与陈皮 黄芪与知母 仙鹤草和功劳叶,阴虚外感咳嗽,平素易上火，易感受温燥之邪。干咳、痰少质粘不易咯出，秋燥当令，往往症状加重。 治疗特点：慎用燥药，并伍用养阴生津之品， 轻者加芦根、梨皮、沙参等品， 阴伤较重，可加用麦冬、玄参、生地等品；或用清燥救肺汤为主方加减。 阴虚挟痰湿者，可加用苍术、元参、侧柏叶、藿香等以养阴祛湿， 气阴两虚者，可加用生脉散。,阳虚外感咳嗽,对寒邪敏感，往往遇寒咳重而遇暖咳减，咯痰清稀量多，多伴有畏寒怕风，或后背自觉有凉气等 加用干姜、细辛、五昧子。 若阳虚明显，肢冷、舌淡、脉沉者，可加用麻黄附子细辛汤。,痰浊湿阻复感外邪而咳嗽,多为素体痰浊湿阻之人，易表现为肺胃同病 咯痰色白、粘稠、量多，易咳出，尤其是晨起、饭后量多，并多有大便不畅或胃气不降的表现，苔多厚腻，或根部独厚，或苔虽薄腻但粘腻难化 治疗特点： 加用二陈汤或三子养亲汤加减 中焦湿浊明显，可加用藿香、佩兰、杏仁、白蔻、苡仁等 。,瘀血内阻复感外邪咳嗽,多见于素有肺系疾患急性发作、胸痹复感外邪等 咳嗽多伴胸闷疼痛，舌质紫暗或有瘀斑 治疗特点：宣肺达邪兼以化痰通瘀，可加用桃仁、杏仁、薤白、旋复花、丹参、郁金等。 女性适值经期或有月经不调者，可加用养血疏肝，调摄冲任之品，如当归、香附等,肝阳偏亢复感外邪咳嗽,平素多有头晕、头痛、中风或胁痛等病史。 症见头晕、头痛、胁痛、咳嗽伴有胁部胀痛，舌边红，脉弦明显。 治疗特点： 以清降为主（桑叶、菊花、瓜蒌、白毛夏枯草、黛蛤散） 麻黄配钩藤、平地木。,六、治疗外感咳嗽习用药对,桑叶-桑白皮：疏风清肺 麻黄-杏仁： 宣肺止咳 桑叶-菊花： 疏散风热 黄芩-桑白皮：清热泄肺 知母-大贝母：清热化痰 麻黄-生石膏：清热宣肺 射干-白前： 降逆化痰 黄芩-辛夷： 清热通窍,南沙参-麦冬：养阴润肺 玄参-桔梗：滋阴利咽 丝瓜络-鱼腥草：清热通络 地肤子-苍耳草：祛风燥湿 泽漆-挂金灯： 利咽止咳 桑叶-一枝黄花：疏风清热 柴胡-前胡： 疏肝降逆下气止咳 僵蚕-地龙： 祛风化痰 僵蚕-苍耳草： 祛风抗敏 肿节风-冬凌草： 清热解毒利咽,七、外感咳嗽治疗用药禁忌,治宜表散，忌寒凉收敛。,因外邪犯肺，壅遏肺气，宣肃失常，必须宣肃肺气，疏散外邪，因势利导，邪祛则正安。 忌用苦寒润降及敛肺止咳药，误投反致肺气郁遏不得宣畅，不能达邪外出，邪恋不去，久咳伤正，变生他病。,掌握药性，正确药用,如病势向上，咳而呕者，宜选降逆下气之品，如前胡、枇杷叶、半夏、竹茹等； 伴有大便溏烂者，滋阴凉润之品不宜用，如玄参、麦冬、牛蒡子、瓜蒌等。 肺虚易汗，或阴虚燥咳者，麻黄之类不宜使用。,四季之变，因时治宜,春令木气升发，治咳宜兼降，如前胡、杏仁、枇杷叶、瓜蒌仁 夏令暑热蒸嗽，治宜兼清暑热，如竹叶、石膏、薄荷、香薷，暑邪夹湿，咳而痰稠，胸闷溺涩，治宜兼祛暑化湿，如藿香、厚朴、滑石、通草 秋令燥气乘金，治宜清润，如沙参、玉竹、贝母、杏仁、阿胶、百合、 枇杷叶，或以温润，如蜜炙麻黄、苏叶、陈皮、紫菀、款冬 冬令风寒凛冽，治宜温散，苏叶、桂枝、麻黄、佛耳草。,辨证整体与局部相结合,咳嗽反复不愈，伴有咽部充血，或有咽痛咽痒，可配清利咽喉化痰之品，如挂金灯、泽漆、土牛膝、青果、诃子及南沙参、玄参、一枝黄花、桔梗等。 过敏体质，伴有过敏性鼻炎、皮炎者，酌加蝉蜕、防风、僵蚕、苍耳草、苏叶、地龙、地肤子、白鲜皮等。 伴有鼻塞或痰从鼻出者，酌加宣通鼻窍如辛夷、白芷、路路通等