课件：中医内科学1.4喘证.ppt

复习哮病,（一）选择题:A型题 .哮病的主因是（ ） A.宿痰伏肺 B.外感风寒 C.饮食不节 D.情志失调 E.劳倦内伤 .哮病属寒邪外束，肺热内盛证时，治宜解表清里，最佳选方是（ ） A.小青龙汤 B.桑白皮汤 C.越婢加术汤 D.越婢加半夏汤 E.小青龙加石膏汤 （二）填空题： 治疗哮病的首要原则是，发作时 ，平时 （三）简述哮病与喘证的区别与联系,引入新课,喘 证,第一章 肺病证,第四节,1了解喘证的病理机制，实喘在肺，虚喘在肺、肾两脏。 2掌握实喘、虚喘的鉴别和各型论治。 3熟悉寒热互见，虚实挟杂理论和喘脱的治疗。,教学目标,一、概 述,（一）、定义： 是由外感或内伤，导致肺失宣降，肾失摄纳，以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现的病证。,释义：,病因、病机、主症（呼吸困难）。 轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。,（二）、历史沿革,.喘证首见于内经，素问至真要大论“诸痿喘呕，皆属于上。”灵枢五邪“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”素问举痛论“劳则喘息汗出。” .明代张景岳景岳全书喘促“实喘者有邪，邪气实也，虚喘者无邪，元气虚也。” .叶天士临证指南医案喘“在肺为实，在肾为虚”,明代李中梓医宗必读喘“治实者攻之即效，无所难亦。治虚者补之未必即效，须悠久成攻，其间转折进退，良非易出。” .清代林佩琴类证治裁喘证“实喘责在肺，虚喘责在肾。”,（三）、病症范围 喘证虽是一个独立的病证，但可见于多种急慢性疾病过程中。它所涉及的范围很广，不但是肺系疾病的主要证候，且可因其它脏腑病变影响于肺所致。 肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿 肺源性心脏病、肺结核、矽肺性哮喘 癔病等,发生呼吸困难者,二、病 因 病 机,【病因病机】,（一）、病因 喘证常由多种疾患引起，病因复杂，概言之有外感、内伤两大类。 外感： 1.外邪侵袭 内伤： 2.饮食不当 3.情志所伤 4.劳欲久病,2.饮食不当,呼吸困难,上干于肺,1.外邪侵袭,风寒风热,邪蕴于肺,脾失健运 痰浊内生,肥甘生冷 嗜酒无度,肺失宣肃,喘证,肺失宣肃,呼吸困难,喘证,（二）、病因病机概述,3.情志失调,肝郁气逆 横逆犯肺,4.久病不已 老欲过度,郁怒伤肝,伤及于肾、肾精亏损,呼多吸少,肾不纳气,喘证,肺失宣肃,呼吸困难,喘证,外邪侵袭 风寒风热 邪蕴于肺，壅阻肺气 肥甘生冷 脾失健运，上干于肺 嗜酒无度 痰浊内生，壅塞肺气 忧思气结 气失疏泄，肝气横逆 喘证 郁怒伤肝 肺气闭阻，乘于肺脏 久病伤肺 阴伤气耗 久病及肾 肾失摄纳,病 因 病 机 示 意 图,饮食不当,情志失调,久病劳伤,肺 失 宣 肃,（二）病机要点：,1.病位：肺肾，与肝脾相关,波及于心 2.病机：肺失宣肃，肾失摄纳。 3.病性：有虚有实，可见虚实夹杂,病因病机小结,（一）、病位及涉及脏腑： 喘证的病位主要在肺和肾，涉及肝脾，甚则累及于心 （二）、病性 喘证的病理性质有虚实之分：实喘在肺，虚喘责之于肺、肾两脏 （三）、病机关键 实喘在肺，为邪气壅盛，气失宣降；虚喘主要在肾，为精气不足，肺肾出纳失常 （四）、病势（疾病演变及走势） （五）、预后,（三）转 归 预 后,实喘：治疗较易，预后良好。 虚喘：较难治愈，预后较差。 喘脱：需及时治疗,二、诊断与鉴别诊断,（一）诊断: 以喘促气短，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。 多有慢性心肺病史（咳嗽、肺痨、哮病、心悸），每遇外感、情志、劳累诱发。,【诊断要点】,诊断依据 临床特征 ：以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬 肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀 为特征。 病史：有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史。 诱发因素 ：每遇外感及劳累而诱发 辅助检查： 两肺可闻及干湿性啰音，血常规、胸 部X线片、心电图等有助于诊断。,相关检查,1.查体： 2.胸部x片及CT检查，心电图检查： 3.配合血常规、检测血白细胞总数、中性粒细胞数，痰培养，血气分析，肺功能测定等检查。,发作时当结合听诊，注意肺部有无干湿性哕音或哮鸣音。,喘证 气短 两者同为呼吸异常， 联系 气短不若喘证呼吸困难之甚，但气短 进一步加重，亦可呈虚喘表现。 喘证呼吸困难， 短气亦即少气， 区别 张口抬肩，摇身撷肚， 主要表现呼吸浅促 实证气粗声高， 或短气不足以息，似喘 虚证气弱声低； 而无声亦不抬肩撷肚。,（二）鉴别诊断,哮病 喘病 相同： 都有呼吸急促、困难的表现 不同： 哮必兼喘 喘未必兼哮 哮指声响言， 喘指气息言， 喉中哮鸣有声 。 为呼吸气促困难 。 是一种反复发作的 是多种肺系急慢性 独立性疾病 疾病的一 个症状,三、辨证论治,（一）辨证要点： 1辨虚实： （1）实喘：由外邪侵袭，内伤饮食情志所致，发病急骤，病程短，多有表证；呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力。 （2）虚喘：由久病迁延，劳欲损伤所致，病程多久，反复发作，病势较缓，时轻时重，无表证；呼吸喘促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽,脉微弱。,2实喘辨外感与内伤 外感起病急，病程短，多伴表证 内伤起病缓，病程长，反复发作，无表证 3虚喘辨病变脏器 肺自汗，易于感冒。 肺肾静息亦喘，动则喘甚，腰膝酸软。,（二）治疗原则: 1、实喘： 治肺 祛邪利气， 分别采用温宣、清肃、祛痰、降气。 2、虚喘： 治肺肾，重点在肾 培补摄纳 补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等,（三）分证论治,风寒壅肺证 表寒肺热证 痰热郁肺证 痰浊阻肺证 肺气郁痹证 肺气虚耗证 肾虚不纳证 正虚喘脱证,喘证,实喘,虚喘,（三）分证论治,实喘 1、风寒闭肺证 临床表现: （1）主症：喘息，呼吸气短，胸部胀闷。 （2）兼症：咳嗽，痰多色白清稀；恶寒、无汗、头痛、喷嚏，鼻塞；或伴发热、口不渴。 （3）舌象：苔薄白而滑。 （4）脉象：脉浮紧。,证机概要:风寒犯于肺，肺失宣肃。 治疗原则:疏风散寒，宣肺平喘 代表处方:麻黄汤合华盖散加减 麻黄汤： 麻黄、桂枝温肺散寒、平喘；杏仁利肺下气，助麻黄以平喘；甘草调和诸药。 华盖散：麻黄、杏仁、甘草，宣肺平喘；苏子、桑白皮、陈皮、赤茯苓，理气化痰。 麻黄汤重在解表，疏散风寒为主，华盖散则重在化痰利气。,2、表寒里热 临床表现: （1）主症：喘逆上气、息粗、鼻煽，胸胀或痛。 （2）兼症：咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，溲黄便干。 （3）舌象：舌质红，苔薄白或黄。 （4）脉象：脉浮数或滑。,证机概要:寒邪束表，肺热内郁，肺失宣肃 治疗原则:解表清理，宣肺平喘 代表处方:麻杏石甘汤加减,麻黄,杏仁,石膏,甘草,宣,绛,解表清热,化痰利水,通腑泻浊,宣肺平喘,补虚扶正,3、痰浊阻肺证 临床表现: （1）主症：喘咳痰鸣，胸中满闷，甚则胸盈仰息。 （2）兼症：痰多粘腻而色白，咯吐不利，呕恶纳呆，口粘不渴。 （3）舌象：舌质淡，舌苔白厚腻。 （4）脉象：脉滑。,证机概要:脾虚生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。 治疗原则:健脾化痰，宣肺平喘 代表处方:二陈汤合三子养亲汤加减 二陈汤 健脾化痰 三子养亲汤 宣肺平喘,4、痰热壅肺证 临床表现: （1）主症：喘咳气涌，胸部胀痛。 （2）兼症：痰多粘稠色黄或挟血痰；或目睛胀突，胸闷烦热，面红，身热，有汗，渴喜冷饮，咽干，尿赤，大便或秘； （3）舌象：舌质红，苔黄或黄腻。 （4）脉象：脉滑数。,证机概要:痰热壅肺，肺失宣肃。 治疗原则:清热化痰 ，宣肺平喘 代表处方:桑白皮汤加减 桑白皮 半夏 苏子 杏仁 辛开化痰 贝母 黄芩 黄连 山栀 苦绛清热,清热化痰 宣肺平喘,5、肺气郁痹证 临床表现: （1）主症：每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋。 （2）兼症：胸胁闷痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著；平素多忧思抑郁，或失眠，心悸；或不思饮食，大便不爽；或心烦易怒，面红目赤。,（3） 舌象：舌质淡或红，舌苔薄白或薄黄。 （4） 脉象：脉弦或弦数。 证机概要:肝气犯肺，肺失宣肃。 治疗原则:疏肝开郁，降气平喘。 代表处方:五磨饮子加减,乌药,槟榔 枳实 木香,木香,沉香,肺,肝,脾胃,肾,虚喘 1、肺气虚 临床表现: （1）主症：喘促短气，气怯神疲。 （2）兼症：咳声低弱，痰稀色白；自汗畏风、易感冒；咳呛痰少质粘，烦热口干，咽喉不利，面色潮红；或痰多，纳差腹胀，形瘦，便溏。,（3）舌象：舌淡红、苔薄白，或舌红苔少。 （4）脉象：脉软弱或细数。 证机概要:肺气亏虚，或肺阴亏虚，肺失宣肃 治疗原则:补肺益气，化痰定喘 代表处方:补肺汤加减：人参 黄芪 熟地 五味子 紫菀 桑白皮,2、肾气虚 临床表现: （1）主症：喘促日久，气息短促，呼多吸少，气不得续、动则喘甚； （2）兼症：形瘦神惫，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，面青唇紫，汗出肢冷，跗肿；或干咳，面红烦燥，足冷，汗出如油。 （3）舌象：舌淡、苔薄白或黑润（肾阳虚衰）；或舌红少津。 （4）脉象：脉沉弱或细数。,证机概要:肺肾俱虚，肺失宣肃，肾失摄纳 治疗原则:补肾纳气，宣肺平喘。 代表处方:金匮肾气丸合叁蛤散加减 加减应用:若肾阴虚，症见喘咳、颧红面赤、舌红少苔、脉细数，用七味都气丸合生脉散加减。,临床表现: （1）主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，稍动则喘剧欲绝。 （2）兼次症：心慌动悸，烦燥不安，四肢厥冷，面青唇紫，汗出如珠。 （3）舌象：舌质淡而无华，或干瘦枯萎，少苔或无苔。 （4）脉象：脉浮大无根或脉微欲绝。,喘脱,证机概要:肺气欲绝，心肾阳衰。 治疗原则:扶阳固脱，镇摄肾气 代表处方:参附汤加紫石英、磁石、沉香、蛤蚧等,五、预 防 调 摄,（一）清淡饮食，忌辛辣刺激、甜粘肥厚之品。 （二）加强体质锻炼，戒烟酒 （三）平素注意保暖，避免风寒，预防感冒。,【结语】,临床特征：喘证以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为其临床特征，严重者可致喘脱。 病 因：病因外感六淫，内伤饮食，情志不舒以及久病体虚所致。 病 机：病变主要在肺和肾，而与肝、脾、心有关。病理性质有虚实之分。实喘在肺，为邪气壅盛，气失宣降；虚喘主要在肾，为精气不足，肺肾出纳失常。 辨 证：辨证治疗以虚实为纲。 治则与治法：实喘有邪，其治在肺，当祛邪利肺，分别邪气的不同，予以温宣、清泄、化痰、降气。虚喘正虚，其治主要在肾，当培补摄纳，须辨所病脏器，予以补肺纳肾，或兼养心健脾。喘脱危症应予急救，当扶正固脱，镇摄潜纳。,课堂测验,（一）、喘证的主要临床表现是 （二）、喘证的常见病因有 其主要病变部位在 （三）、实喘是指 （四）、患者吴，男，46岁，近2周来突发咳喘胸闷，痰多色白清稀，伴有头痛，鼻塞、恶寒发热，无汗表现，自服银翘解毒丸及蛇胆川贝液无效，舌质淡，苔薄白而滑，脉浮紧 写出诊断、分型、诊断依据、治则、方药。,作业,一.选择题: 1.喘证的严重阶段,其病变脏腑有 A.心肺 B.肺肾 C.肺脾肾 D.肺肝肾 E.心肺肾. .一患者喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，纳呆，口粘不渴，苔厚腻色白，脉滑此属下列何型何证？ A.风寒壅肺型喘证 B.痰热郁肺型喘证 C.痰浊阻肺型喘证 D.痰浊壅肺型咳嗽E.寒哮. .喘咳痰多，气急胸闷，动则气喘尤甚，汗出心悸，腰酸肢冷，小便频数，苔腻，脉沉细辨证应属 A.表寒里热 B.寒热夹杂 C.肺肾两虚 D.上实下虚 E.脾肾