课件：中医内科学——哮病.ppt

肺系病证 哮病,【概说】 一、概念：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。本病又有呷嗽，哮吼、齁（hou侯）he（喝）。 词解1：呷嗽：指咳嗽气急，呀呷有声。证治准绳 喘门：“呷者口开，呀者口闭，乃开口、闭口尽有其声。” 词解2：哮吼：“夫哮吼以声音名，喉中如水鸡声是也。 ” （寿世保元哮） 词解3：侯喝：的字意均指气喘时声高气粗而言。侯喝，病证名，指哮喘发作时痰鸣，喉间如曳（“义”音）锯声。,二、沿革 1、内经虽无哮病之名，但有关喘鸣的记载与本病相似。 素问阴阳别论“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣” 2、金匮要略对哮病的临床表现及治疗论述颇详。 典型症状“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”。 治疗“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。 3、元朱丹溪首创哮喘病名，并阐明病理因素“专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。 丹溪心法专篇论述，认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰”， 提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。 4、明虞摶医学正传对哮喘作了明确的区别。 指出“哮以声响言，喘以气息言”。,三、讨论范围 （一）本节所论哮病包括西医学的支气管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞增多症（或其它急性肺部过敏性疾患）引起的哮喘。 （二）若因肺系或其它多种疾病引起的痰鸣气喘症状，则属于喘证、肺胀等病证范围，但亦可与本节辨证论治内容联系互参。,【病因病机】 一、病因： （一）外邪侵袭 寒： 1、外感风 壅阻肺气，气不布津津液凝聚成痰 热： 2、 吸入烟尘花粉影响肺气宣降，津液凝聚，痰浊内生。 （二）饮食不当 过食生冷 酸咸肥甘 脾失健运，痰浊内生，上干于肺 海羶发物 （三）体虚病后素质不强，过敏体质，病后体虚，肺脾肾亏虚,二、病机 （一）病理因素以痰为主。脏腑阴阳失调，对津液的运化失常，凝聚成痰，伏藏于肺，成为哮病的夙根。 朱丹溪云：“哮喘专主于痰” 痰的产生 夙根，指过去即有旧的病根。以哮病而言，伏痰为其主因，故认为痰为本病之“夙根”。但痰之生成，在于脏腑阴阳失调，因此究其实质，实与个体素质密切相关。,肺不能布散津液 脾不能输化水精 肾不能蒸化水精,津液凝聚而成，伏藏于肺夙根,（二）发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，肺气宣降失常。 发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。证治汇补哮病说：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。” （三）病位主要在于肺系，关系到脾肾。 1、病位在肺系 医学实在易哮证亦说：“一发则肺腧之寒气，与肺膜之浊痰，狼狈相依，窒塞关隘，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾hou有声。 2、关系到脾肾 ： 肺与脾、肾在生理上有相互资生的关系，在病理上也相互影响。,（四）病理性质有寒热虚实之不同，但可互相演变转化。 1、发作期以邪实为主。 病因于寒（素体阳虚，痰从寒化）寒痰冷哮； 病因于热（素体阳盛，痰从热化）痰热热哮； “痰热内郁，风寒外束”寒包热哮； 痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发风痰哮； 反复发作，正气耗伤或素体肺肾不足虚哮。 2、长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。 3、大发作时正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于心，甚则喘脱。,病因病机示意图 风寒 外邪 风热 烟尘花粉 生冷 饮食 酸咸甘肥 脾失健运，聚湿生痰 痰（夙根） 发作 海腥 病后（肺虚） 缓解期 体虚（肾亏） 阴虚火旺灼津,实哮 虚哮,冷哮 热哮 寒包热哮 风痰哮,肺脾气虚 肺肾两虚,邪壅于肺，气不布津 津液凝聚，痰浊内生,【诊查要点】 一、诊断依据 1、多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史。 2、呈反复发作性。 3、发作时有典型症状，喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解。 4、平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。,二、病证鉴别 1、哮病与喘证的鉴别 哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。 2、哮病与支饮的鉴别 支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病势时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。,三、相关检查 （一）血中嗜酸性粒细胞增高，如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。外源性者血清IgE值增加显著，痰检有大量嗜酸粒细胞。 （二）肺功能检查发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降，重症哮喘气道阻塞严重，可使CO2潴留，PaCO2（动脉血二氧化碳分压，参考直为3545mmhg）上升，表现呼吸性酸中毒。 （三）胸部X线检查发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。,【辨证论治】 一、辨证要点：总属邪实正虚，发时以邪实为主；未发以正虚为主；病久每多虚实错杂。 寒痰 邪实 或兼表证 热痰 正虚 肺、脾、肾 心 阳（气）虚 肺、肾 阴虚,二、治疗原则：发时当治标顾本，平时当治本顾标。 发时 攻邪 祛痰利气 （邪实）,寒痰温化宣肺 热痰清化肃肺 寒包火温清并用 风痰为患祛风涤痰 正虚邪实虚实兼顾 喘脱危候扶正救脱,辩其阴阳 区别脏腑,阳虚温补 阴虚滋养,补肺 健脾 益肾,平时（正虚） 扶正,三、证治分类 （一）发作期 1冷哮证 （1）症状 主症：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞。 兼症：咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦。 舌脉：舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。,（2）证机概要：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。 （3）治法：宣肺散寒，化痰平喘。 （4）主方：射干麻黄汤或小青龙汤加减。两方皆能温肺化饮、止哮平喘。而前者长于降逆平哮，用于哮鸣喘咳，表证不著者，后方解表散寒力强，用于表寒里饮、寒象较重者。射干麻黄汤方歌：射干麻黄亦治水，不在发表在宣肺，姜枣细辛款冬花，紫菀半夏兼五味。,（5）常用药： 麻黄、射干宣肺平喘，化痰利咽； 干姜、细辛、半夏温肺化饮降逆； 紫菀、款冬化痰止咳； 五味子收敛肺气； 大枣、甘草和中。,（6）加减： 表寒明显，寒热身疼，配桂枝、生姜辛散风寒； 痰涌气逆不得平卧，加葶苈子、苏子泻肺降逆，并酌加杏仁、白前、橘皮等化痰利气； 咳逆上气、汗多加白芍以敛肺。,2、热哮证 （1）症状： 主症：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作。 兼症：咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者。 舌脉：舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑。,（2）证机概要：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。 （3）治法： 清热宣肺，化痰定喘。 （4）主方：定喘汤或越婢加半夏汤加减。两方皆能清热宣肺、化痰平喘。而前者长于清化痰热，用于痰热郁肺，表证不著者；后者偏于宣肺泄热，用于肺热内郁，外有表证者。,（5）常用药： 麻黄宣肺平喘； 黄芩、桑白皮清热肃肺； 杏仁、半夏、款冬、苏子化痰降逆； 白果敛肺，并防麻黄过于耗散； 甘草调和诸药。,（6）加减： 表寒外束，肺热内郁，加石膏配麻黄解表清里； 肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈子、广地龙泻肺平喘； 肺热壅盛，痰吐稠黄，加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草清热化痰； 兼有大便秘结者，可用大黄、芒硝、全瓜蒌、枳实通腑以利肺； 病久热盛伤阴，气急难续，痰少质粘，口咽干燥，舌红少苔，脉细数者当养阴清热化痰，加沙参、知母、天花粉。,3、寒包热哮证 （1）症状 主症：喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆 兼症：咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干 舌脉：舌苔白腻、罩黄，舌尖边红，脉弦紧。,（2）证机概要：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。 （3）治法：解表散寒，清化痰热。 （4）主方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。前方用于外感风寒，饮邪内郁化热，而以表寒为主，喘咳烦躁者；后方用于饮邪迫肺，夹有郁热，咳逆喘满烦躁而表寒不显者。厚朴麻黄汤方歌：杏仁夏味半升量，升麦四麻五朴良，二两姜辛膏蛋大，脉浮咳喘此方当。,（5）常用药： 麻黄、石膏散寒解表，宣肺平喘，清泄肺热，二药相合，辛凉配伍，外散风寒，内清里热； 厚朴、杏仁平喘止咳； 生姜、半夏化痰降逆； 甘草、大枣调和诸药。,（6）加减 表寒重者加桂枝、细辛； 喘哮痰鸣气逆加射干、葶苈子、苏子祛痰降气平喘； 痰吐稠黄胶粘加黄芩、前胡、瓜蒌皮等清化痰热。,4、风痰哮证 （1）症状： 主症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧， 兼症：咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作。 舌脉：舌苔厚浊，脉滑实。,（2）证机概要：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。 （3）治法：祛风涤痰，降气平喘。 （4）主方：三子养亲汤加味。本方涤痰利窍，降气平喘，用于痰壅气实，咳逆息涌，痰稠粘量多，胸闷，苔浊腻者。,（5）常用药： 白芥子温肺利气涤痰； 苏子降气化痰、止咳平喘； 莱菔子行气祛痰； 麻黄宣肺平喘； 杏仁、僵蚕祛风化痰； 厚朴、半夏、陈皮降气化痰； 茯苓健脾化痰。,（6）加减： 痰壅喘急，不能平卧，加用葶苈子、猪牙皂泻肺涤痰，必要时可暂予控涎丹泻肺祛痰； 若感受风邪而发作者，加苏叶、防风、苍耳草、蝉衣、地龙等祛风化痰。,请注意听讲啦,5、虚哮 （1）症状： 主症：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮。 兼症：口唇爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质粘起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热。 舌脉：舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数,（2）证机概要：哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。 （3）治法：补肺纳肾，降气化痰。 （4）主方：平喘固本汤加减。本方补益肺肾，降气平喘，适用于肺肾两虚，痰气交阻，摄纳失常之喘哮。 平喘固本汤由党参、五味子、冬虫夏草、胡桃肉、脐带、沉香、苏子、款冬花、半夏、橘紅、磁石组成。,（6）加减： 肾阳虚加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石； 肺肾阴虚，配沙参、麦冬、生地、当归； 痰气瘀阻，口唇青紫加桃仁、苏木； 气逆于上，动则气喘加紫石英、磁石镇纳肾气。,（5）常用药： 党参、黄芪补益肺气： 胡桃肉、沉香、脐带、冬虫夏草、五味子补肾纳气； 苏子、半夏、款冬、桔皮降气化痰。,附：喘脱危证 （1） 症状： 主症：哮病反复久发，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促。 兼症：烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油。 舌脉：脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。,（2）证机概要：痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳衰。 （3）治法：补肺纳肾，扶正固脱。 （4）主方： 回阳救急汤（伤寒六书方）合生脉饮加减。前者长于回阳救逆，后者重在益气养阴。 回阳救急参草陈，桂附干姜五味伦，苓术半夏三厘麝，阴盛阳微效堪诊。,（5）常用药： 人参、附子、甘草益气回阳； 山萸肉、五味子、麦冬固阴救脱； 龙骨、牡蛎敛汗固脱； 冬虫夏草、蛤蚧纳气归肾。 如喘急面青，躁烦不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉细，另吞黑锡丹镇纳虚阳，温肾平喘固脱，每次服用34.5g，温水送下。,（6）加减： 如阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细加肉桂、干姜回阳固脱； 气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干舌红，脉沉细数加生地、玉竹养阴救脱，人参改用西洋参。,哮病发作期证治简表,（二）缓解期 1、肺脾气虚证 （1）症状： 主症：气短声低，喉中时有轻度哮鸣。 兼症：痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏。 舌脉：舌质淡，苔白，脉濡软。,（2）证机概要：哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。 （3）治法：健脾益气，补土生金。 （4）主方：六君子汤。本方补脾化痰，用于脾虚食少，痰多脘痞，倦怠少力，大便不实等症。,（5）常用药： 党参、白术健脾益气； 山药、苡仁、茯苓甘淡补脾； 法半夏、桔皮燥湿化痰； 五味子敛肺气； 甘草补气调中。,（6）加减： 表虚自汗加炙黄芪、浮小麦、大枣； 怕冷、畏风、易感冒，可加桂枝、白芍、附片； 痰多者加前胡、杏仁。,2、肺肾两虚证 （1）症状： 主症：短气息促，动则为甚，吸气不利。 兼症：咯痰质粘起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，或畏寒肢冷，面色苍白。 舌脉：舌质红少苔，脉细数或舌苔淡白、质胖，脉沉细。,（2）证机概要：哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归元，津凝为痰。 （3） 治法：补肺益肾。 （4）主方：生脉地黄汤合金水六君煎。两者都可用于久哮肺肾两虚，但前方为医宗金鉴方，由生麦饮合六味地黄丸组成，以益气养阴为主，适用于肺肾气阴两伤，后者以补肾化痰为主，适用于肾虚阴伤痰多。,（5）常用药： 熟地、山萸肉、胡桃肉补肾纳气； 人参、麦冬、五味子补益肺之气阴， 茯苓、甘草益气健脾； 半夏、陈皮理气化痰。,（6）加减： 肺气阴两虚为主者加黄芪、沙参、百合； 肾阳虚为主者，酌加补骨脂、仙灵脾、鹿角片、制附片、肉桂； 肾阴虚为主者加生地、冬虫夏草。 另可常服紫河车粉补益肾精。,哮病缓解期证治简表,【预防调护】 一、注意保暧，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发。 二、根据身体情况，作适当的体育锻炼，以逐步增强体质，提高抗病能力。 三、饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海羶发物，烟尘异味。 四、保持心情舒畅，避免不良情绪的影响，劳逸适当，防止过度疲劳。 五、平时可常服玉屏风散，肾气丸等药物，以调护正气，提高抗病能力。,【结语】 一、哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难为特征。 二、病理因素以痰为主，痰伏于肺，遇感诱发。发病机理为痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降。,三、发时以邪实为主，治当祛痰利气，攻邪治标，寒痰温化宣肺，热清化肃肺，寒热错杂者，当温清并施，表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰；反复发作，则由实转虚，且虚实之间常常互为因果，邪实与正虚错杂为患，而见痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常之虚哮，治当补正祛邪兼施。若发生喘脱危证，又当以扶正固脱为主。平时以正虚为主者，当区别肺脾气虚和肺肾两虚，分别予以补肺健脾或补肺益肾。,四、哮病的预后与转归。部分青少年患者，随着年龄的增长，正气渐充，肾气日盛，再辅以药物治疗，可以终止发作，而中老年及体弱患者，肾气渐衰，发作频繁，则不易根除，或在平时亦有轻度哮鸣气喘。如长期不愈，反复发作，病由肺脏影响及脾、肾、心，可导致肺气胀满，不能敛降之肺胀重证。,【临证备要】 1、注意寒热的兼夹与转化。 寒痰冷哮久郁也可化热，尤其在感受外邪引发时，更易如此。小儿青少年阳气偏盛者，多见热哮，但久延而至成年、老年，阳气渐衰，每可转从寒化，表现冷哮。虚实之间也可在一定条件下互相转化，一般而言，新病多实，发时邪实，久病多虚，平时 正虚，但实证与虚证可以因果错杂为患。实证包括寒热两证在内，如寒痰日久耗伤肺脾肾的阳气，可以转化为气虚、阳虚证，痰热久郁耗伤肺肾阴液，则可转化为阴虚证。虚证属于阳气虚的，因肺脾肾不能温化津液，而致津液停积为饮，兼有寒痰标实现象；属于阴虚的，因肺肾阴虚火炎，灼津成痰，兼有痰热标实现象。兼腑实者，又当泻肺通腑，以恢复肺之肃降功能。因肝气侮肺，肺气上逆而致者，治当疏利肝气，清肝肃肺。,2、反复久发当标本兼顾。 临证所见，发作之时，虽以邪实为多，亦有正虚为主者，缓解期常以正虚为主，但其痰饮留伏的病理因素仍然存在，因此对于哮病的治疗发时未必全从标治，当治标顾本，平时亦未必全恃扶正，当治本顾标。尤其是大发作有喘脱倾向者，更应重视回阳救脱，急固其本，若拘泥于“发时治标”之说，则坐失救治良机。平时当重视治本，区别肺、脾、肾的主次，在抓住重点的基础上，适当兼顾，其中尤以补肾为要着，因肾为先天之本，五脏之根，肾精充足则根本得固。但在扶正的同时，还当注意参入降气化痰之品，以祛除内伏之顽痰，方能减少复发。,3、重视虫类祛风通络。 风邪致病者，为痰伏于肺，外感风邪触发，具有起病多快，病情多变等风邪“善行而数变”的特性，治当祛风解痉，药用麻黄、苏叶、防风、苍耳草等，特别是虫类祛风药尤擅长于入络搜邪，如僵蚕、蝉衣、地龙、露蜂房等，均为临床习用治哮之药，可选择应用。如见喘急痰涌，胸满不能平卧，咯痰粘腻，舌苔厚浊者，又属以痰为主，当用三子养亲加厚朴、杏仁、葶苈子、猪牙皂等。,4、久病入络配合活血化瘀 近代医家倡言瘀血是哮喘病发作的重要病理因素，并试用活血化瘀法以治哮，结合实验研究，构成一种新思路。根据临床实际，瘀血是在痰气交阻这一病理基础上继发的病理因素，在发病环节上并不占有突出的主导地位，同时还必须以“久病入络”为前提，若属新病即从瘀治，未必符合实际，持血瘀致哮论，倡用活血化瘀法者，其处方用药亦并未撇开化痰降气法，