课件：盆腔炎课件.ppt

1,1,盆腔炎性疾病,盆腔炎性疾病是常见的女性上生殖道感染性疾病，若未及时处理或处理不彻底，将严重影响妇女的生殖健康。 盆腔炎性疾病多发生在性活跃期、有月经的妇女，初潮前、无性生活和绝经后妇女很少发生盆腔炎性疾病，即使发生也常常是邻近器官炎症的扩散。盆腔炎性疾病若未能得到及时、彻底治疗，可导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛，炎症反复发作，从而严重影响妇女的生殖健康，且增加家庭和社会经济负担。,2,3,3,盆腔炎性疾病,盆腔炎性疾病 （Pelvic Inflammatory Disease ，PID）,女性上生殖道的一组感染性疾病 包括 子宫内膜炎（endometritis） 输卵管炎(salpingitis) 输卵管卵巢脓肿 （tubo-ovarian abscess,TOA） 盆腔腹膜炎(peritonitis) 炎症可局限于一个部位，也可累及多部位，以输卵管炎，输卵管卵巢炎最常见,生殖道的自然防御功能,女性生殖道的解剖、生理、生化免疫学特点具有比较完善的自然防御功能，以抵御感染的发生，健康妇女阴道内虽有些微生物存在，但通常保持生态平衡状态，并不引起炎症 两侧大小阴唇自然合拢，遮掩阴道口，尿道口，由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可防止外界污染，阴道正常微生物群尤其是乳杆菌，可抑制其他细菌生长，此外阴道分泌物可维持巨噬细胞活性，防止细菌侵入阴道粘膜,4,宫颈口内紧闭，宫颈管粘膜为分娩粘液的单层高柱状上皮所覆盖，粘膜形成皱襞，嵴突或陷窝，从而增加粘膜表面积，宫颈管分泌大量粘液形成胶冻状粘液栓，成为上生殖道感染的机械屏障，粘液栓内含乳铁蛋白，溶菌酶，可抑制病原体侵入子宫内膜。育龄妇女子宫内膜周期性剥脱也是消除宫腔感染的有利条件，输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动均有利阻止病原体侵入，输卵管液与子宫内膜一样，含有乳铁蛋白、溶菌酶,5,生殖道免疫系统，生殖道粘膜如宫颈和子宫聚集有不同数量淋巴组织及散在淋巴细胞，包括T细胞，B细胞。此外中性粒细胞，巨噬细胞、补体以及一些细胞因子，均在局部有重要的免疫功能，发挥抗感染作用。 当自然防御功能遭到破坏，或肌体免疫功能降低、内分泌发生变化或外源性病原体侵入，均可导致炎症发生。,6,7,病原体,7,外源性病原体 性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体（包括人型支原体、生殖支原体、解脲支原体）等 内源性病原体 来自寄居于阴道内的微生物群，包括需氧菌及厌氧菌，多为混合感染，主要的需氧菌及兼性厌氧菌有金葡均、溶血性链球菌、大肠埃希均；厌氧菌有脆弱类杆菌，消化球菌，消化链球菌。 往往是两者同时合并存在,盆腔炎性疾病,8,感染途径,8,沿生殖道粘膜上行性蔓延 淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及葡萄球菌沿此途径扩散 是非妊娠期、非产褥期欧恩强感染的主要途径,炎症经黏膜上行蔓延,盆腔炎性疾病,9,9,盆腔炎性疾病,经淋巴系统蔓延 产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染的主要传播途径 链球菌、大肠埃希菌，厌氧菌多沿此途径蔓延,感染途径,炎症经淋巴系统蔓延,10,10,血行性播散 结核杆菌感染的主要途径 为结核菌感染的主要途径,感染途径,炎症经血行传播,盆腔炎性疾病,11,11,直接蔓延 腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器，如阑尾炎可引起右侧输卵管炎,感染途径,盆腔炎性疾病,12,高危因素,12,年龄 性活动 下生殖道感染 子宫腔内手术操作后感染,性卫生不良 邻近器官炎症直接蔓延 盆腔炎性疾病再次急性发作,盆腔炎性疾病,13,病理变化,13,子宫内膜炎及子宫肌炎 输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 盆腔腹膜炎 盆腔结缔组织炎 败血症及脓毒血症 Fitz-Hugh-Curtis 综合征,盆腔炎性疾病,炎症经子宫内膜向上蔓延，首先引起输卵管粘膜炎，输卵管粘膜肿胀、间质水肿及充血、大量中性粒细胞侵润，严重者输卵管上皮发生退行性变或成片脱离，引起输卵管粘连导致输卵管管腔及伞端闭锁，若有脓液积聚于管腔内则形成输卵管积脓。淋病奈瑟菌及大肠埃希菌、类杆菌以及普雷沃菌，除直接引起输卵管上皮损伤外，其细胞壁脂多糖等内毒素引起输卵管纤毛大量脱落，导致输卵管运输功能减退、丧失。因衣原体的热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管，导致严重的输卵管粘膜结构及功能破坏，引起广泛的粘连,14,病原体通过宫颈的淋巴播散，通过宫旁结缔组织，首先侵及浆膜层，病变以输卵管间质炎为主，其管腔常可因肌壁增厚受压变窄，但仍能保持通畅，轻者输卵管仅有轻度充血、肿胀、略增粗；严重者输卵管明显增粗、弯曲，纤维素性脓性渗出物增多，造与成周围粘连 卵巢很少单独发炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，习称附件炎，炎症可通过卵巢排卵的破坏侵入卵巢实质形成卵巢脓肿，脓肿壁与输卵管积脓粘连并穿通，形成输卵管卵巢脓肿，输卵管脓肿可为一侧或两侧，约半数是在可识别的急性盆腔炎初次发病后形成，另一部分是屡次急性发作或重复感染而形成，输卵管卵巢脓肿多位于子宫后方或子宫、阔韧带后叶及肠管间粘连处，可破入直肠或阴道。,15,16,临床表现,16,因炎症轻重及范围大小而不同 轻者无症状或症状轻微 常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多 若病情严重可有寒战、高热及消化系统症状 由于感染的病原体不同，临床表现也有差异 全身检查 盆腔检查,盆腔炎性疾病,PID诊断面临的问题 1、临床诊断常不准确 诊断有症状的PID的阳性预测值（PPV）为65%90%（腹腔镜金标准），一部分人群（性活跃的年轻妇女、性病门诊）的PPV高。 腹腔镜诊断受限 腹腔镜诊断有一定的优势，用于诊断较重的输卵管炎效果较好，并可进行病原学诊断。但其缺点是不容易接受，轻的输卵管炎不敏感，而且内膜炎无法诊断。没有任何单一的病史、体征或实验室检查既敏感又特异。,17,（附腹腔镜诊断PID标准:输卵管表面明显充血、输卵管壁水肿、输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定局限性。） PID诊断延迟，导致后遗症 PID症状及体征为静止性或隐匿性，使得做出正确诊断比较困难，导致诊断及治疗的延迟，继而导致一系列后遗症的产生，即使轻微的甚至亚临床的PID也会如此。故及时地诊断及治疗PID显得尤为重要。,18,19,19,诊断标准2010年美国疾病控制中心推荐的盆腔炎性疾病诊断标准旨在对年轻女性腹痛或有异常阴道分泌物或不规则阴道流血者，提高对盆腔炎性疾病的认识对可疑患者做进一步评估，及时治疗，减少后遗症的发生,最低标准 子宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛 附加标准 体温超过38.3（口表） 子宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物 阴道分泌物0.9%氯化钠溶液涂片见到大量白细胞 红细胞沉降率升高 血C-反应蛋白升高 实验室证实的子宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性,盆腔炎性疾病,20,20,诊断标准,特异标准 子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎 阴道超声或核磁共振检查显示输卵管 增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔 积液、输卵管卵巢肿块，或腹腔镜检 查发现PID征象,盆腔炎性疾病,21,PID的诊断,最低诊断标准提示在性活跃的年轻女性或者具有性传播疾病的高危人群，若出现下腹痛，并可排除其他引起下腹痛的原因，妇科检查符合最低诊断标准，即可给予经验性抗生素治疗 附加标准可增加诊断的特异性 特异标准基本可诊断PID,盆腔炎性疾病,22,鉴别诊断,22,急性阑尾炎 输卵管妊娠流产或破裂 卵巢囊肿蒂扭转或破裂,盆腔炎性疾病,23,治疗,23,广谱抗生素 早用,主要为抗生素药物治疗，必要时手术治疗 抗生素治疗原则 广谱 经验 及时 个体化 在盆腔炎性疾病诊断48小时内及时用药将明显降低后遗症的发生,盆腔炎性疾病,24,24,门诊治疗 患者一般状况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件 常用药物 头孢类：头孢曲松钠、头孢西丁钠 喹诺酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星,治疗,盆腔炎性疾病,25,25,住院治疗： 患者一般情况差，病情严重，伴有发热、恶心、呕吐 有盆腔腹膜炎 输卵管卵巢脓肿 门诊治疗无效 不能耐受口服抗生素 诊断不清,治疗,盆腔炎性疾病,26,26,住院治疗： 支持疗法 抗生素治疗 头霉素类或头孢菌素类药物 克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案 青霉素类与四环素类药物联合方案 喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案 目前由于耐喹诺酮类药物的淋病菌株出现，先不作为首选药物,治疗,盆腔炎性疾病,莫西沙星治疗PID,新型喹诺酮类莫西沙星不仅对革兰阳性、革兰阴性菌具有抗菌活性，而且对于非典型病原体及厌氧菌也具有较好活性，加之其盆腔组织穿透力较强，对于治疗多种病原体感染的盆腔炎具有较好优势。 一项多国家、多中心、前瞻性、随机、双盲、平行组、非劣效性研究，比较了莫西沙星单药治疗和氧氟沙星加甲硝唑联合治疗女性无并发症PID的有效性和安全性。13个国家的住院女性患者共接受14天的治疗：口服莫西沙星400mg每日一次（n=384）；或口服氧氟沙星400mg每日两次，同时口服甲硝唑500mg每日两次（n=365）。结果莫西沙星组与对照组治疗成功率相当，在治愈访视（,27,test-of-cure，TOC，治疗后524天，主要疗效终点）中，在PP人群中莫西沙星的临床治愈率是90.2%(248/275)，氧氟沙星联合甲硝唑的临床治愈率是90.7%(262/275)(95%的可信区间：5.7%4.0%)。在MBV人群中莫西沙星和对照药物的TOC细菌学治疗成功率分别为87.5% (49/56) 和82.1% (46/56) (95%可信区间: -8.3%18.8%)。莫西沙星治疗沙眼衣原体和淋病奈瑟菌的细菌学治疗成功率分别为88.5% (23/26)和100% (13/13) ，对照药物对这两种细菌的细菌学治疗成功率分别为85.7% (18/21)和81.8% (18/22) 。莫西沙星发生药物相关不良反应的频率明显低于对照药物，二组的发生频率分别为22.5% (85/378) 和30.9% (112/363) (P = 0.01)。,28,研究提示，在无并发症盆腔炎患者中，莫西沙星每日一次单药治疗与氧氟沙星加甲硝唑每日两次的联合治疗方案相比，二者的临床学疗效相当，而且前者的细菌学疗效更好，细菌学转阴率更佳，发生不良反应和药物相关不良反应的频率也更低。莫西沙星由于其抗菌谱广、优秀的抗菌活性及良好的安全性，彻底清除常见致病菌，快速治愈急性盆腔炎，减少复发和转为慢性。成为治疗盆腔炎性疾病的最新选择之一,29,30,30,手术治疗：主要用于治疗抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。手术指征有： 药物治疗无效 脓肿持续存在 脓肿破裂 手术范围应根据病变范围，年龄，一般状态等全面考虑。原则以切除病灶为主，年轻的妇女尽量保留卵巢功能，年龄较大、双附件所累或反复发作的可行全宫双附件切除 中药治疗 银翘解毒汤 安宫牛黄丸或紫血丹,治疗,盆腔炎性疾病,随访：对于抗生素治疗的患者，应在72小时内随诊，明确无临床情况的改善，患者在治疗后的72小时内临床症状应改善，如体温下降，腹部压痛、反跳痛减轻，宫颈举痛，子宫压痛，附件区压痛减轻。若此期间症状无改善，需进一步检查，重新评估，必要时腹腔镜或手术探查，对沙眼衣原体以及淋病奈瑟菌感者，可在治疗4-6周复查病原体。,31,性伴侣的治疗 对PID患者出现症状前60日内接触过的性伴进行检查和治疗。这种检查和评价是必要的，因为患者有再感染的危险，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体且常无症状。无论PID患者分离的病原体如何，均应建议对其性伴侣进行性传播疾病的检测和治疗。此外，在女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）的性交。,32,盆腔炎性疾病后遗症,若盆腔炎性疾病未得到及时正确的诊断或治疗，可能会发生盆腔炎性疾病后遗症，既往称慢性盆腔炎，主要病理改变为组织破坏、广泛粘连、增生几瘢痕形成，导致：输卵管阻塞、输卵管增粗；输卵管卵巢粘连形成输卵管卵巢肿块；若输卵管伞端闭锁、浆液性渗出物聚集形成输卵管积水或输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿的脓液吸收，被浆液性渗出物代替形成输卵管积水货输卵管卵巢囊肿；盆腔结缔组织表现为主、骶韧带增生、变厚，若病变广泛，可使子宫固定,33,34,后遗症,34,不孕 多需要辅助生育技术协助受孕 盆腔炎性疾病后不孕发生率为20-30% 异位妊娠 盆腔炎性疾病后异位妊娠发生率是正常妇女的810倍,盆腔炎性疾病,35,后遗症,35,慢性盆腔痛 尚无有效的治疗方法，对症处理或给予中药、理疗等综合治疗 文献报道约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛，慢性盆腔痛常发生在盆腔炎性疾病急性发作后4-8周 盆腔炎性疾病反复发作 抗生素药物治疗的基础上可根据具体情况，选择手术治疗 输卵管积水者需行手术治疗,盆腔炎性疾病,妇科检查若为输卵管病变，则在子宫一侧或两侧触到呈条索装增粗输卵管，并有轻度压痛，若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限，若为盆腔结缔组织病变，子宫常呈后倾后屈，活动受限或粘连固定，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，宫骶韧带常增粗、变硬，有触痛。,36,预防,注意性生活卫生，减少性传播疾病。对沙眼衣原体感染高危妇女筛查和减少盆腔炎性疾病发生率。虽然细菌性阴道病与盆腔炎性疾病相关，但检测和治疗细菌性阴道病能否降低盆腔炎性疾病的发生率，至今尚不清楚 及时治疗下生殖道感染 公共卫生教育，提高工众对生