课件：伤寒论少阳病篇七版.ppt

辨少阳病脉证并治,广州中医药大学 伤寒论教研室 张横柳教授,2019/4/24,伤寒论,2,概说,一、少阳生理功能 少阳之气：胆、三焦、胃及其相应经脉综合体现。 其中胆三焦为少阳之腑。,胆,主疏泄气机通畅 藏精汁助胃消化以保胃气正常,三焦,主持诸气：宗气、营气、卫气的运行须三焦气化 的枢转 决渎水道：水液由肾所主，脾阳运转（制水）肺 气肃降尚须三焦的决渎乃可渗入膀胱， 故三焦有“中渎之腑”之称。,2019/4/24,伤寒论,3,胃：为后天之本“胃气壮，五脏六腑皆壮”,三焦,胆,胃,受胆气制约,助胃消化,胃气与三焦互相依存,2019/4/24,伤寒论,4,少阳功能枢转气液，疏泄胃肠，决渎水道 二、少阳病病机 风寒直犯少阳胆气郁结，三焦失枢（263）（本经自感） 太阳病等误治传入胃虚胆郁，三焦失枢 （96）（传经而来） 注意上述所言非少阳病有二个病机，仅是病性上有点差异，前者实中不虚，后者实中有虚。总体属里实热证必须明确。,枢机不利,2019/4/24,伤寒论,5,三、临床表现：口苦咽干目眩，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲食。 四、治则：唯一和解少阳，忌汗吐下。小柴胡汤为代表方,2019/4/24,伤寒论,6,笫一节、少阳病辨证纲要,一、少阳提纲证 原文263：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。 提要：述风寒直犯的少阳病基本脉证 分析： 口苦少阳热邪迫胆液上溢 咽干胆火灼津 目眩胆火上扰清窍,此三症皆能揭示胆郁 化火的热证故称少阳 提纲证意指风寒直犯 少阳的主证。,2019/4/24,伤寒论,7,二、少阳病治禁 原文264：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中満而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。 原文265：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸。,2019/4/24,伤寒论,8,提要：补充少阳脉证及其治禁 分析： 头痛发热,太阳病 阳明病 少阳病,脉弦细,两耳无所闻 目赤 胸中满而烦,少阳邪气郁于经输为经输证,治禁： 不可吐下悸而惊 不可发汗谵语,少阳病无疑故云“属少阳”,2019/4/24,伤寒论,9,第二节、少阳病本证,一、小柴胡汤证 原文96：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦満，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。 提要：述太阳误治转属少阳的证治,2019/4/24,伤寒论,10,分析：,往来寒热,发热恶寒交替出现 正邪分争（正胜则热，邪胜则寒邪正相争 少阳热型）,胸胁苦满,苦于满，胸胁以胁满为主 邪郁经输 （经输证） 少阳受邪经气不利,嘿嘿胆气郁结 胆郁 心烦胆火扰心 郁而化火,不欲食、喜呕胆气犯胃 木乘土,2019/4/24,伤寒论,11,胸中烦而不呕邪郁胸胁而未犯胃 渴胆火灼热 腹中痛胆郁侮土 胁下痞硬胸胁苦满之重证 心下悸水停心下 小便不利水停下焦 不渴里和，胆无化火灼津 身微热 咳胆气犯肺,少阳邪气致 表里内外上 、中、下三 焦气机不和,2019/4/24,伤寒论,12,治法：和解少阳小柴胡汤 方义：,柴胡疏泄胆气 一疏一清 气郁得达 黄芩清泄胆热 和解少阳主药火郁得发 姜夏和胃降逆 止呕圣药 参枣草补中益气 防患于未然,柴芩苦降寒 姜夏辛开热 参枣草甘调,药物组成,配伍特点,泻,补,集寒热补泻于一方，既各奏其 功：又相辅相成构成一个有机 整体即本方之寒温并用，攻补 兼施达到疏利三焦调达上下， 宣通内外和畅气机，故称之和 剂。,2019/4/24,伤寒论,13,讨论： 和解理由 为何或然证多？,从病位：半表半里 病 机：枢机不利,居枢机之地即半表半里 少阳受邪，枢机不利,2019/4/24,伤寒论,14,半表半里之见 从素问阴阳离合论 从部位及功能胆在胁下，有疏泄作用，可通达表里内外，外可从太阳之开，内可从阳明之阖，开则为阳，阖为阴，故为“枢” 从病理：少阳受邪，邪正相争，进退表里之间，势必致开阖枢机不利，故称为半表半里证。邪胜于正，由外向里则恶寒，正胜于邪，能抗邪出外，则发热，由于正邪相争，各有进退从而寒热往来，故寒热往来是枢机不利，也是半表半里证之特征。,太阳为“开” 阳明为“阖” 少阳为“枢”,2019/4/24,伤寒论,15,原文97：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。 提要：再述非外感转属的少阳的病因、病机 分析： 血弱气尽腠理开气血虚衰腠理不固 邪气因入外邪乘虚而入 与正气相搏结于胁下正邪分争,2019/4/24,伤寒论,16,往来寒热休作有时 嘿嘿不欲饮食 脏腑相连肝胆，与其他脏腑如脾胃,胃虚胆郁 枢机不利,其痛必下 邪高痛下,非指位置高下，而指少阳胆气 受邪所影响邻近器官及病变趋势以 “故使呕也”可据此即胆气犯胃。,2019/4/24,伤寒论,17,启发： 阐明少阳病因有 97条很强调胆气犯胃胃失通降有“故使呕也”可据，总之96、97仲景不厌其烦阐述胃失通降病理表现，以揭示胆胃在生理、病理状态下关系极密切。 96条提示少阳柴胡证的来路是太阳，97条结尾二句话又指出转属阳明的去 路，从而说明少阳小柴胡证实属表里之间，其意甚精。,263条 96条 97条,2019/4/24,伤寒论,18,原文266：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。 提要：再述太阳转属少阳的脉证 分析：此条属太阳转属少阳，证见胁下硬满（96条胁下痞硬之甚），干呕不能食，往来寒热，在96条己有阐述；本条脉沉紧与265条脉弦细皆属少阳之脉。沉紧脉之紧为弦之甚。治同施小柴胡汤。,2019/4/24,伤寒论,19,原文101：伤寒中风，由柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。 提要：指出小柴胡汤运用原则及药后机转 分析：,指病机 指证候继98、99、100条小柴胡汤运用再 述其运用原则，以99条三阳合病只有“胁下满” 一证便云；“小柴胡汤主之” “往来寒热”或“往来寒热，休作有时”一症， 因前述过此症是柴胡证最特征性症状。,但见一证便 是不必悉具,2019/4/24,伤寒论,20,必蒸蒸而振，却 复发汗出而解,服小柴胡汤后正邪相争中 正能胜邪的反映 言小柴胡汤也能发汗，为 间接取汗与三焦有关。,2019/4/24,伤寒论,21,原文99：伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。 提要：三阳合病，病势偏于少阳证治 分析：,身热恶风项强太阳 颈强，胁下满少阳 手足温而渴者阳明,治从少阳以“小柴 胡汤主之”可据,2019/4/24,伤寒论,22,原文100：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。 提要：少阳兼里虚的证治 分析：,中虚脾络不通,腹中急痛（木乘土）中虚脾络不通 脉涩脾络不通血行不畅 脉弦少阳主脉，也与腹痛有关,2019/4/24,伤寒论,23,施治： 先予温中补虚散邪缓痛小建中汤 腹痛止而少阳之邪未解小柴胡汤 此即“不差者”之本意。 启发： 此条文以先建中后开郁是和法的活法，绝非先与小建中不愈再施以小柴胡的思维。 腹痛,96系少阳胆气郁结为主，脾 虚为次先小柴胡汤 本条系中虚为主，少阳胆郁 为 次，予小建中后开郁。,2019/4/24,伤寒论,24,原文229：阳明病，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。 提要：以“发潮热”展开阳明病与少阳病之辨 分析：,发潮热,应与不大便腹胀满痛俱见为阳明实证 今大便溏阳明腑实未成无疑 与胸胁满不去者少阳病无疑故云 “与小柴胡汤”,大便溏是 辨证要点,2019/4/24,伤寒论,25,原文230：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。 提要：以“不大便”展开阳明病与少阳病之辨 分析：,不大便,与舌上白胎者阳明病可排除 与胁下硬满、呕 舌上白胎,少阳病可辨故 云“可与小柴胡汤”,舌上白胎为 辨证要点,上焦得通，津液得下，胃气因和，身戢然 与101条同义,2019/4/24,伤寒论,26,启发： 原文229、230条内容均符合“有柴胡证”，但见一证便是“不必悉具”之理，故条文中“大便溏”舌上白胎者，亦为使用小柴胡汤指征之一。 229、230条可视为阳明兼少阳而治从少阳，不仅因其有“胸胁满不去，胁下硬满，呕舌上白苔”即所谓有柴胡证，更因小柴胡尚有内和肠胃之功，乃一举两得之法。,2019/4/24,伤寒论,27,原文148：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也，汗出微阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗。今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。 提要：述阳微结证与阴结的鉴别,2019/4/24,伤寒论,28,分析： 阳微即阳微结脉法笫一问曰：脉有阳结，阴结何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便，此为实，名曰阳结也。可视表证条解，里已成实而己。何以可选用小柴胡汤，取其循上焦而透在表之外邪，又能解在里的郁结，和胃气而通大便。 阳结与阴结鉴别：在于阴结没有表证，没有头汗出。,2019/4/24,伤寒论,29,原文98：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。 提要：太阴表证误治后变证及小柴胡汤治禁 分析：,脉迟浮弱 恶风寒， 手足温,太阴表证 误下,不能食而胁下满痛 面目及身黄 颈项强小便难,湿郁化热，邪 仍在少阳胆可 考虑小柴胡汤,2019/4/24,伤寒论,30,与柴胡汤后必下重中虚更甚。 本渴饮水而呕者胃虚水停， 误用则呕逆不止。,小柴胡治禁,鉴别： 96 胸胁苦满少阳邪郁经输 98 胁下满痛中虚失运水停胁下 96 不欲饮食胆气犯胃 98 不能食脾胃虚寒不受纳 96 小便不利三焦失枢水停于下 98 小便难中气不足,2019/4/24,伤寒论,31,笫三节、少阳病兼变证,一、少阳变证治则 原文267：若已吐下发汗温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。 提要：少阳误治后变证的治则 分析：知犯何逆以法治之与16条互参,2019/4/24,伤寒论,32,二、柴胡桂枝汤证 原文146：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。 提要：太阳少阳并病证治 分析： 发热微恶寒 支节烦痛 微呕 心下支结,太阳表证,少阳证,两经症状并存 ，明显区分,和解少阳 解肌祛风,2019/4/24,伤寒论,33,治法： 柴胡桂枝汤（柴胡汤与桂枝汤各半量合方） 三、大柴胡汤 原文103：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。 提要：少阳兼里实的证治,2019/4/24,伤寒论,34,分析： 呕不止 郁郁微烦 治法：和解少阳 攻下里实大柴胡汤 方义：小柴胡汤和解少阳 大黄枳实泻阳明里实 芍药配大黄酸苦涌泄,少阳胆郁失枢之证,心下急（胸胁苦满之甚）热结于肠,少阳兼里实,姜枣,载药和中，祛饮止呕 制缓大黄速下之势,2019/4/24,伤寒论,35,原文165：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 提要：少阳兼里实证治 分析： 发热汗出不解 心中痞硬 呕吐下利 鉴别与运用： 大柴胡汤证条文有103、165、379三条应互参,继103条补充大柴胡证脉证 又可视少阳兼里实另一种 临床表现，治同103条,2019/4/24,伤寒论,36,大柴胡证 小柴胡证 96 往来寒热 胸胁苦满 喜呕 163 发热汗出不解 心中痞硬 呕吐 大柴胡汤证亦有心下痞硬，故要以痞证鉴别，到此条（165）便告一段落，（即从149条165条） 大柴胡既能疏肝利胆又能攻下里实，既可治气分亦可调理血分，故对肝胆病变、胆胃不和，气血凝结的病证。,少阳胆 郁失枢,兼里实 不兼里实,原因在于少 阳兼里实,2019/4/24,伤寒论,37,四、柴胡加芒硝证 原文104：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热已而微利。此本柴胡证下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。 提要：少阳兼里实误下后的证治 分析：,此条与229、230条同属 少阳阳明合病，偏于少阳,胸胁满而呕少阳证 日哺所发潮热阳明证,误用温下之丸攻下,2019/4/24,伤寒论,38,病仍不解 但见微利,少阳兼里实证较轻 而正气有虚,和解泄热,柴胡加芒硝汤（小柴胡汤原1/3量 加芒硝为柴胡加芒硝汤）,2019/4/24,伤寒论,39,五、柴胡桂枝干姜汤证 原文147：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便微利，咳而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。 提要：少阳兼水饮内结的证治,2019/4/24,伤寒论,40,分析： 往来寒热 头汗出 心烦 胸胁微结 小便不利 渴 启发：胆三焦为少阳之腑以胆为主（“胆内主三焦”）若云三焦功能失常的病变，首推本条文的柴桂姜汤证,少阳证,水饮内结证,和解化饮柴桂姜汤 柴芩和解少阳 括萎根牡蛎桂枝化饮散结 干姜甘草振奋中阳化饮,2019/4/24,伤寒论,41,六、柴胡加龙骨牡蛎汤证 原文107：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 提要：述太阳误下邪陷少阳致寒热虚实夹杂而又水停于内的证治,2019/4/24,伤寒论,42,分析： 胸满烦惊少阳枢机不利 小便不利三焦水道失调 谵 语邪热扰心 一身尽重难以转侧阳郁不宣 黄芩柴胡清胆热 桂枝引内陷之邪外解 大黄泻下和胃 茯苓人参安神宁心 龙牡、铅丹重镇涤痰,胆郁失枢邪气弥漫 寒热虚实夹杂,清