课件：慢性咳嗽健康教育讲座胡路明供稿.ppt

咳嗽给您带来了怎样的伤害？,“慢性咳嗽诊治现状及生活质量调查”，在此次义诊活动上公布了调查结果。调查显示：慢性咳嗽被访者受咳嗽困扰短则2个月，长至40年不等；有53.3%的患者有感冒等诱因；平均就诊数为18次，最多达100次；治疗上有92.4%患者曾使用抗生素，86.8%的患者感觉治疗后病情没有获得明显缓解；68.5%患者难以控制咳嗽，42.6患者因咳嗽而明显感到尴尬难堪，52.8患者出现长时间焦虑，42.1患者因咳嗽而延误了学习、工作或其他计划，40.1患者因慢性咳嗽严重影响了睡眠，52.8患者有明显厌烦情绪，37.6干扰了同学朋友或家人；另外有48%的女性患者因咳嗽诱发尿失禁。 甚至出现气胸、呕吐、心绞痛发作、肋骨骨折、腹直肌断裂。,说说“慢性咳嗽”那些事 -胡路明,定 义,咳嗽是常见呼吸道症状，因咳嗽而就诊者占呼吸专科门诊患者的80%以上。 何谓慢性咳嗽？通常将持续时间超过8周，无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。 (急性咳嗽3周；慢性咳嗽8周)；38妇女节 (急性3周；亚急性38周；慢性8周)； 在美国有14%23%的不吸烟的成年人遭受咳嗽的困扰。,发病机制咳嗽的作用,反射性保护作用 清除痰液和异物 保持气道洁而畅 阻止气道感染扩散,发病机制,咳嗽感受器主要位于上、下呼吸道（直到终末支气管），鼻窦、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等处也有。其中以喉部和气管（特别是气管隆凸）的咳嗽感受器最敏感。慢性咳嗽的发生可能是咳嗽感受器受到机械、物理或化学刺激或者是敏感性增加的结果。,病 因急性咳嗽,急性上感 急性细菌性鼻窦炎 百日咳 AECOPD 急性气管-支气管炎 肺炎 哮喘急性发作 肺栓塞 充血性心衰 误吸综合征 等,病 因慢性咳嗽,COPD 支气管扩张 支气管肺癌 弥漫性间质性肺病 免疫性或血管炎性疾病 药物诱导性咳嗽 心理性咳嗽 感染后咳嗽(病毒感染，感染后气道高反应） PNDS/UACS（上气道咳嗽综合征） CVA（咳嗽变异型哮喘） GERD（胃食管反流性咳嗽） EB（嗜酸粒细胞性支气管炎） 约2472%的慢性咳嗽存在两种或两种以上的病因。（以上橙色为最常见）,病 因,其它病因：胸膜、心包膜受刺激，外耳道耵聍塞，支扩，药物诱导，左心功能障碍，肺实质或间质病变（类肉瘤、间质性肺炎、肺癌），支原体感染，支气管内膜结核（EBTB），误吸，心理因素。 “五脏六腑皆令人咳”,诊 断,慢性咳嗽的病因学诊断程序是目前诊断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定70%95%的咳嗽病因，针对病因治疗有效率达到84%98%。,诊 断,程序由几个部分组成： 详细询问病史，仔细作体格检查； 胸部X线检查，为进一步检查提供线索； 如果患者吸烟或服用ACEI，胸片正常采取戒烟或停用ACEI，观察4周；,诊 断,根据以上信息，选择进一步检查： 一切正常肺功能+支气管激发试验； 提示PNDs鼻窦平片和过敏评价； 还未确定病因食道钡餐透视和/或24小时食道PH值测定； 最后，可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺CT、鼻窦CT和非侵入性心脏检查。,慢性咳嗽病因诊断程序,慢性咳嗽,停用ACEI,X线胸片,相应治疗,咳嗽消退,咳嗽消退,正常,咳嗽消退,检查有无最常见的三种原因 单独或合并存在 1.PNDS 2.哮喘 3.GERD,仍有咳嗽,痰细胞学检查、HRCT扫描、BaE、 支气管镜、心血管检查,寻找非常见原因,痰检、HRCT扫描、BaE、支气管镜、心血管检查,异常,咳嗽消退,避免刺激因素,仍有咳嗽,仍有咳嗽,咳嗽消退,仍有咳嗽,考虑感染后咳嗽,HX PE,ACEI,异常与咳嗽无关,仍有咳嗽,重新评价治疗是否充分， 而后考虑习惯性或 心因性咳嗽,病因诊断应遵循的原则,重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消 化系统）； 检查由简单到复杂； 根据治疗反应确定咳嗽病因； 治疗无效时再选择有关检查； 合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略！,最常见的慢性咳嗽,COPD、气管扩张、支气管肺癌、弥漫性间质性肺病、免疫性或血管炎性疾病、药物诱导性咳嗽 心理性咳嗽、感染后咳嗽(病毒感染，感染后气道高反应） 最常见的慢性咳嗽有以下四种： PNDS/UACS（上气道咳嗽综合征） CVA（咳嗽变异型哮喘） GERD（胃食管反流性咳嗽） EB（嗜酸粒细胞性支气管炎） 约2472%的慢性咳嗽存在两种或两种以上的病因。,PNDS（上气道咳嗽综合征）,指鼻和鼻窦分泌物后滴，反复吸入，刺激咽喉局部反射，引起慢性咳嗽。 鼻部症状，鼻分泌物或鼻后滴流感； 鼻窦平片或CT显示异常； 鼻咽镜检查发现鼻部黏膜充血水肿和黏液附着等； 按鼻炎或副鼻窦炎治疗有效；,PNDS,治 疗 鼻腔吸入糖皮质激素或联合第一代抗组胺类药物/鼻减充血剂； 抗生素及鼻冲洗引流治疗；,CVA（咳嗽变异型哮喘）,指以咳嗽为唯一或主要症状，无喘鸣和气流受限的支气管哮喘。 以咳嗽为唯一或主要症状，无喘息和呼吸困难； 支气管激发试验阳性； 除外其他原因引起的咳嗽； 针对支气管哮喘治疗有效；,CVA,在儿童（0-14岁）慢性咳嗽病因中占第一位,不同年龄均可发生,春秋季多见； 是一隐匿性哮喘，唯一的临床症状就是痉挛干咳，常发生于夜间或凌晨； 无感染征象,用抗菌素无效,无明显体征； X线胸片无明显异常,肺功能可正常； 组胺或乙酰甲胆碱激发试验（）； 诊断性应用支气管扩张剂(包括白三烯受体拮抗剂)咳嗽可缓解或消失； 可发展为典型的支气管哮喘； 易误诊,漏诊,须排除其他原因引起的慢性咳嗽。,早诊断： 哮喘大多起始于出生后头几年 一旦喘息发生可作为哮喘指标； 早治疗： 早干预给予iGCS/LTRA比晚治疗 的效果及预后更好； 早预防： iGCS/LTRA（白三烯受体拮抗剂）可及早预防气道重建的进行性形成，早预防比早治疗更重要；,GINA（全球哮喘防治倡议）中强调“Asthma Begins in Children”：,CVA,治 疗 首选吸入表面激素，疗程23M或更长；也可考虑短期口服强的松1020mg/d，持续35d；咳嗽缓解后过渡至吸入皮质激素； 白三烯受体拮抗剂孟鲁司特用于不宜用激素治疗或治疗无效者； 口服或吸入2激动剂；,GERS（胃食管反流性咳嗽）,系由于食管下括约肌松弛，胃内容物经食管反流吸入气管所引起的疾病。微量吸入造成慢性咽炎或气管-支气管炎或仅表现为慢性持续性咳嗽。 慢性咳嗽和相关症状； 排除其它慢性咳嗽病因； 抗反流治疗有效； 24小时OPHM检查结果阳性；,GERS,治 疗 饮食及生活方式的调整； 药物治疗（首选质子泵抑制剂；其 次H2RAS；可加用胃肠动力药、胃 黏膜保护剂等）；应持续8周以上； 手术治疗；,EB（嗜酸粒细胞性支气管炎）,符合慢性咳嗽的诊断标准； 肺通气功能正常，组胺激发试验阴性； 诱导痰细胞学分类Eos（eosinophil）3%； 排除肺部其它嗜酸细胞增多性疾病； 吸入或口服激素抗炎治疗有效；,EB,治 疗 短期口服强的松1020mg/d，持续 35d；过渡至吸入激素； 吸入糖皮质激素，持续48W以上； 抗组胺类药物；,治 疗,治疗无效时需多方面分析原因： 诊断正确，但治疗措施不力； 多种病因同时存在，治疗不全面； 诊断错误，进一步分析明确病因； 症状治疗和病因治疗需同时进行！,咳嗽的饮食,宜忌原则 咳嗽患者的饮食宜忌至关重要。宜忌得当，可以不药而愈；宜忌失当，反致久咳不止。所以，凡是咳嗽之人的饮食宜忌，应当分别选择。 风寒（痰湿）型咳嗽：初起咳嗽痰稀或咳痰白黏，或兼有鼻塞流涕，或兼头痛，舌苔薄白。其饮食宜吃辛温散寒或化痰止咳的食品，忌吃生冷黏糯滋腻之物。,风热型咳嗽：也可称为肺热型咳嗽，咳痰黄稠，咳而不爽，或兼有口渴咽痛，或发热声哑，舌苔薄黄。此类咳嗽患者益吃具有清肺化痰止咳作用的食物，忌吃辛热黏滋补益之品。 肺燥型（阴虚）咳嗽：干咳无痰，或痰少不易咳出，或鼻燥咽干，舌苔薄而少浸。燥咳者宜吃具有润肺生津止渴作用的物品，忌吃香燥煎炸温热辛辣的食物。,忌寒凉食物。咳嗽时不宜吃冷饮或冷冻饮料。中医认为“形寒饮冷则伤肺”，就是说身体一旦受了寒，饮入寒凉之品，均可伤及人体的肺脏，而咳嗽多因肺部疾患引发的肺气不宣、肺气上逆所致。此时如饮食过凉，就容易造成肺气闭塞，症状加重，日久不愈。,肥甘厚味食物。中医认为咳嗽多为肺热引起，日常饮食中，多吃肥甘厚味可产生内热，加重咳嗽，且痰多粘稠，不容易咳出。对于哮喘的患者，过食肥甘可致痰热互结，阻塞呼吸道，加重哮喘，使疾病难以痊愈。油炸食物也不要多吃。咳嗽时胃肠功能比较薄弱，油炸食品可加重胃肠负担，且助湿助热，滋生痰液，使咳嗽难以痊愈。,忌鱼腥虾蟹。一般人都知道咳嗽需忌“发物”，不宜吃鱼腥，鱼腥对“风热咳嗽”影响最大。在进食鱼腥类食品后咳嗽加重，这与腥味刺激呼吸道和对鱼虾食品的蛋白过敏有关。对某些鱼、蛋过敏的更应注意，其中以白鲢、带鱼影响最大。,忌甜酸食物。酸食常敛痰，使痰不易咳出，以致加重病情，使咳嗽难愈。吃甜食也会助热，使炎症不易治愈。,忌吃花生、瓜子、巧克力等。上述食品含油脂较多，食后易滋生痰液，使咳嗽加重。,许多人认为橘子是止咳化痰的，于是让患咳嗽的多吃橘子。实际上，橘皮确有止咳化痰的功效，但橘肉反而生热生痰。而一般的人不可能不吃橘肉只吃橘皮。,治 疗总结,慢性咳嗽的治疗时间要长、强度要大。一般单一病因需3个月，2个病因需4个月，3个病因需5个月。当某种特异治疗部分有效时，不要停用，进一步探讨有无其它病因同时存在，并序贯加上相应治疗。另外还要注意特发性咳嗽可能由心理因素引起，而咳嗽本身也可引起心理问题，治疗时要注意心理疏导。,补充：慢性咳嗽见招拆招,（摘自钟南山咳嗽讲座）,一、咳嗽不能全怪呼吸系统 困惑 1 ：我咳嗽快两年了，吃了很多治肺、治气管的药都没有用，非常痛苦。 钟南山：对于经久不愈的慢性咳嗽，一定要仔细分析病因。在日常门诊中，我们发现许多慢性咳嗽病人的病因其实与呼吸系统没有关系，有可能与消化系统、心血管系统等有关。一般来说，咳嗽最常见的病因有四种：鼻后滴漏综合征、嗜酸性细胞性支气管炎、咳嗽变异型哮喘、胃食管反流性咳嗽。 深圳曾有一个病人咳嗽6年了，当地诊为慢性支气管炎，应用多种抗生素无效，后来我们诊断为咳嗽变异性哮喘，对症治疗后有所好转，但并不彻底，后来检查发现，她有浅表性胃炎，采用针对胃食管反流性咳嗽的药物治疗后，咳嗽就痊愈了。 另外，有些降压药如开博通、洛汀新、蒙诺等属于血管紧张素转换酶抑制剂，有些人可能会对这些药比较敏感，所以高血压病人如果服药后发生咳嗽，不妨向医生说明情况换一种降压药。,二、咳嗽治疗要针锋相对 困惑 2 ：“日常生活中如何防治常见的咳嗽？” 钟南山：普通感冒、感冒症状消失后，迁延不愈的感冒后咳嗽和由于鼻、鼻咽及鼻窦病变分泌物后流到咽喉壁、会厌导致咳嗽的鼻后滴漏综合征是常见的咳嗽原因。治疗上多采用抗组胺药和镇咳药，如惠菲宁（美敏伪麻溶液）。 对于那些咳嗽时间超过8周或是多年未能发现确切病因的病人来说，有必要去呼吸专科，进行相关的检查以明确病因，从而对因治疗尽早解除咳嗽的困扰。研究表明，只要找对病因治疗，成功率可达80以上。 预防咳嗽平时要坚持有规律的适合个人的体育运动，以增强体质；减少出入公共场所，避免与呼吸道感染者的接触，防止交叉感染；多吃富含维生素C的食物以提高人体对外界有害因素的抵抗力；另外要保持室内的空气流通。,三、抗生素不是治咳万金油 困惑 3 ：“平时一咳嗽，就在家里找些抗生素吃，可有时吃了一点用都没有，这是怎么回事？” 钟南山：许多人在咳嗽之后常常习惯性地自行服用抗生素治疗，殊不知，滥用抗生素不仅可能无法有效治疗疾病，反而可能增强细菌的耐药性。选择药物治疗咳嗽时首当其冲应该考虑可能的病因。比如普通感冒是急性咳嗽的最常见病因，大多并非由细菌感染引起，而是病毒感染所致。国内外多项科学研究均已证实：对于普通感冒，经验性地采用抗生素治疗并不能缩短疾病的病程，预防肺炎等并发症的发生，此时应该进行对症治疗，如镇咳（惠菲宁等）、缓解喷嚏或鼻塞及流涕症状（伪麻黄碱等）、退热（阿斯匹林类）等。,四、可待因止咳犹如饮鸠止渴 困惑 4 ：“含可待因的止咳药长期服用会成瘾吗？ 钟南山：可待因是一种中枢镇咳药，长期大量服用会有类似吗啡的效果，会有成瘾性。目前有些青少年以服用此类咳药水为时髦，有的还和可口可乐等混着喝。虽然咳药水中含的可待因剂量不大，但大量服用或长期服用对身体非常有害，如精神萎靡不振，学习效率下降和情绪不稳定等，严重者还会出现昏迷、幻觉。因此，目前世界卫生组织推荐用中枢非成瘾性镇咳药，此类药物最具代表性的为右美沙芬，其在镇咳剂量下对呼吸系统无抑制作用，不会产生成瘾性。,五、咳嗽最常见的原因有什么？ 困惑5：什么原因引起咳嗽？咳嗽都要看呼吸科（肺病科）门诊吗？ 钟南山：引起咳嗽的原因很多，咳嗽最常见于呼吸系统疾病，几乎所有呼吸系统疾病都可以有咳嗽症状。如急慢性咽、喉炎，表现为刺激性干咳，严重时伴有声音嘶哑；急性气管、支气管炎，表现为非持续性单发或阵发性咳嗽；慢性支气管炎咳嗽多在冬季发作，可持续几个月；支气管扩张反复咳嗽咯血，每日痰量可达数百毫升；支气管肺癌早期出现干咳和少量咯血，周边型肺癌还可伴有胸痛；肺脓肿咳嗽，咯脓性臭痰；肺结核无力型咳嗽，痰中带血；大叶性肺炎咳嗽，痰呈铁锈色；克雷白杆菌肺炎，痰呈砖红色，胶冻状；病毒感染，白色粘稠痰；职业性尘肺有慢性咳嗽、气短和胸痛；百日咳有反复发作痉挛性咳嗽伴高调鸡鸣样吼声；肺栓塞可有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛等。此外，有部分哮喘并不出现喘息，而表现为慢性咳嗽，称为变异性哮喘。 除了呼吸系统疾病外，其它系统疾病也可有咳嗽。如急性肺水肿有咳嗽伴粉红色泡沫痰；慢性左心功能不全常有慢性咳嗽，平卧或活动后加剧；心律失常也可出现咳嗽；喉反神经麻痹，气管食管瘘在饭后咳嗽，胃食管返流性疾病在进食后卧床时咳嗽加重。此外，某些药物如洛丁新、依那普利、开博通等也可引起干咳。,六、哪些咳嗽病人应看医师？ 困惑6：什么样的咳嗽需要看医师？ 钟南山：多数咳嗽，尤其是感冒后咳嗽，在青壮年人中往往可自行消失，或服药后迅速好转。老年人、婴幼儿感冒后咳嗽则不容忽视。如出现一些严重疾病的表现；无明显原因的刺激性干咳；持续时间较长的咳嗽；合并胸痛或气促、喘鸣等其它一些症状时，要及时就医。,七、咳嗽病人饮食上应该注意什么？ 困惑7：老百姓在对付咳嗽时，有许多食疗“偏方”，如罗汉果、川贝炖梨，百合等，该不该吃，有没有效果？ 钟南山：老百姓往往喜欢用罗汉果、梨、百合等食