课件：脂肪肝的诊断与治疗.ppt

脂肪肝简介,肝脏解剖图,肝脏的生理功能,1.分泌胆汁 每日分泌胆汁约6001000ml，经胆管流入十二指肠，帮助脂肪消化以及脂溶性维生素的吸收。 2.代谢功能 由肠道吸收的营养物质经门静脉系统进入肝。肝能将碳水化物、蛋白质和脂肪转化为糖原，储存于肝内。当血糖减少时，又将糖原分解为葡萄糖，释放入血液。 在蛋白质代谢过程中，肝主要起合成、脱氨和转氨三个作用。蛋白质经分解为氨基酸而被吸收，肝又利用氨基酸再重新合成人体所需要的各种重要的蛋白质，如肝损害严重，就可出现低蛋白血症。体内代谢产生的氨是对人体有害的物质，肝能将大部分的氨合成尿素，经肾排出。肝细胞受损时，脱氨作用减退，血氨因此增高。肝细胞内有多种转氨酶，能将一种氨基酸转化为另一种氨基酸，以增加人体对不同食物的适应性。肝细胞受损时，转氨酶被释出于血液中，血内转氨酶就升高。 肝在脂肪代谢中起重要作用，并能维持体内各种脂质（包括磷脂和胆固醇）的恒定性，使之保持一定浓度和比例。 肝也参与多种维生素代谢。肝内胡萝卜素酶能将胡萝卜素转化为维生素A，并加以储存。肝还储存维生素B、维生素C、D、E和维生素K。,肝脏的生理功能,在激素代谢方面，肝对雌激素、抗利尿激素具有灭能作用；肾上腺皮质酮和醛固酮的中间代谢大部分在肝内进行。肝硬化时灭能作用减退。抗利尿激素和醛固酮的增多，促使体内水和钠的潴留，引起浮肿和腹水形成。 3.凝血功能 肝是合成或产生许多凝血物质的场所。 4.解毒作用 毒物在肝内主要通过单核吞噬细胞系统进行吞噬和通过分解、氧化和结合等方式而成为无毒。 5.吞噬或免疫作用 肝通过单核吞噬细胞系统将细菌、抗原抗体复合物等从血液中除去。此外，肝内有铁、铜、维生素B12、叶酸等造血因素，故间接参与造血。,脂肪肝，是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。脂肪性肝病正严重威胁国人的健康，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，已被公认为隐蔽性肝硬化的常见原因。脂肪肝是一种常见的临床现象，而非一种独立的疾病。其临床表现轻者无症状，重者病情凶猛。一般而言，脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。,脂肪肝-危害,脂肪肝能引发五种常见病 1、肝硬化和肝癌：脂肪肝长期得不到治疗会引起肝细胞缺血坏死，从而诱发肝纤维化和肝硬化等多种恶性肝病。缺乏蛋白质及胆碱及维生素B等或高脂饮食肝细胞脂肪变肿胀的脂肪变细胞挤压肝静脉窦肝小叶内血液循环障碍肝细胞灶性坏死和门静脉炎纤维结缔组织增生肝硬化。 2、消化系统疾病：食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、体重减轻、肝区或右上腹隐痛等。 3、动脉粥样硬化和心脑血管疾病。 4、影响性功能。 5.、影响视力。,临床表现,脂肪肝的临床表现多样，轻度脂肪肝多无临床症状，易被忽视。可有食欲不振、乏力、恶心、呕吐等。肝脏轻度肿大可有触痛，质地稍韧、边缘钝、表面光滑，少数病人可有脾肿大和肝掌。当肝内脂肪沉积过多时，可使肝被膜膨胀、肝韧带牵拉，而引起右上腹剧烈疼痛或压痛、发热、白细胞增多，易误诊为急腹症而作剖腹手术。脂肪囊泡破裂时，脂肪颗粒进入血液也可引起脑、肺血管脂肪栓塞而突然死亡。若肝细胞脂肪堆积压迫肝窦或小胆管时，门静脉血流及胆汁排泄受阻，出现门静脉高压及胆汁淤积。此外，脂肪肝病人也常有舌炎、口角炎、皮肤淤斑、四肢麻木、四肢感觉异常等末梢神经炎的改变。少数病人也可有消化道出血、牙龈出血、鼻衄等。重度脂肪肝患者可以有腹水和下肢水肿、电解质紊乱如低钠、低钾血症等。,发病机制,食物中脂肪经酶水解并与胆盐结合，由肠黏膜吸收，再与蛋白质、胆固醇和磷脂形成乳糜微粒，乳糜微粒进入肝脏后在肝窦库普弗细胞分解成甘油和脂酸，脂酸进入肝细胞后在线粒体内氧化、分解而释出能量；或酯化合成三酰甘油；或在内质网转化为磷脂及形成胆固醇酯。肝细胞内大部分的三酰甘油与载脂蛋白等形成极低密度脂蛋白(VLDL)并以此形式进入血液循环。VLDL在血中去脂成为脂酸提供给各种组织能量。 脂类代谢障碍是产生脂肪肝的原因：,发病机制,1、食物中脂肪过量、高脂血症及脂肪组织动员增加(饥饿、创伤及糖尿病)，游离脂肪酸(FFA)输送入肝增多，为肝内三酰甘油合成提供大量前体。 2、食物中缺乏必需脂肪酸，急性酒精中毒、急性苏氨酸缺乏、摄入大剂量巴比妥盐等使肝细胞内三酰甘油及游离脂酸合成增加。 3、热量摄入过高，从糖类转化为三酰甘油增多。 4、肝细胞内游离脂酸清除减少，过量饮酒、胆碱缺乏、四氯化碳和乙硫氨酸中毒等均可抑制肝内游离脂酸的氧化。 5、VLDL合成或分泌障碍等一个或多个环节，破坏脂肪组织细胞、血液及肝细胞之间脂肪代谢的动态平衡，引起三酰甘油的合成与分泌之间失去平衡，最终导致中性脂肪为主的脂质在肝细胞内过度沉积形成脂肪肿。,1、饮食因素： （1）营养不良：饥饿或消化吸收障碍，低蛋白饮食，缺乏维生素等。营养不良导致蛋白质缺乏是引起脂肪肝的重要原因，一般在给予高蛋白质饮食后，或输入氨基酸后，脂肪肝迅速消除。大量研究表明，碳水化合物饮食可以促进肝脏脂质的合成； （2）高脂饮食：高脂、高胆固醇饮食,常见原因,2、药物性：类固醇激素、生长激素、三磷酸腺苷、水杨酸、某些镇静剂、肾上腺素、去甲肾上腺素、四氯化碳、苯砷等重金属；（肾上腺素及去甲肾上腺素可以激活激素敏感脂肪酶使外周脂肪分解，从而使进入肝脏的游离脂肪酸（FFA）增加。） 3、感染：结核、链球菌、产褥热、肺炎、溃疡性结肠炎、慢支、慢性肾盂肾炎、慢性胆囊炎等慢性炎症,常见原因,4、内分泌：糖尿病、脑垂体前叶功能亢进、甲状腺功能亢进等； 5、缺氧 ：心血管及呼吸系统疾病、严重贫血、白血病等； 6、家族性代谢性疾病：先天性痴呆综合征、半乳糖血症，肝豆状核变性等（人常染色体隐性遗传铜代谢障碍铜在肝细胞内沉积肝细胞变性坏死纤维结缔组织增生肝硬化）。 7、医源性：长期静脉持续高渗葡萄糖；过度输注葡萄糖而导致高血糖症、高甘油三酯血症及肝脏的脂肪变性。,常见原因,8、妊娠：多见于第一次妊娠，多发生于第36-40周；病情严重，预后不佳，母婴死亡率分别达80与70。临床表现为严重呕吐、黄疸、上腹痛等，很难与暴发性病毒肝炎区别。及时终止妊娠可使病情逆转，少数可经自然分娩或剖腹产而脱险。 8、其他：快速减肥 禁食、过分节食或其它快速减轻体重的措施可引起脂肪分解短期内大量增加，消耗肝内谷光甘肽（GSH），使肝内丙二醛和脂质过氧化物大量增加，损伤肝细胞，导致脂肪肝。从已知的研究来看一般通过纯节食减肥或药物减肥一个月体重下降1/10或以上者得脂肪肝的可能性非常大，而且一旦停止体重反弹也会非常快。目前许多年轻人患脂肪肝的原因就是盲目减肥引起的。,分类,一、酒精性脂肪肝 据对长期嗜酒者肝穿刺活检，7595有脂肪浸润。还有人观察，每天饮酒超过80160克则乙醇性脂肪肝的发生率增长525倍，饮酒后乙醇取代脂肪酸，使脂肪酸积存，酮体在体内堆积，体内乳酸、丙酮酸比值增高，乳酸过多抑制尿酸由肾排出，引起高尿酸血症；使肝糖原异生减少，导致低血糖，有的患者发生猝死。此类脂肪肝发展的危害性较大，但轻度酒精性脂肪肝只要戒烟酒46周后，其转氨酶水平就能减少到正常水平。,分类,二、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：以弥漫性肝细胞脂肪变性为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝（SFL）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH） 1、单纯性脂肪肝 ：肝脏的病变只表现为肝细胞的脂肪变性。根据肝细胞脂变范围将脂肪肝分为弥漫性脂肪肝、局灶性脂肪肝，以及弥漫性脂肪肝伴正常肝岛。 2、非酒精性脂肪性肝炎（Nonalcohlic Steatohepatitis, NASH）是指病理学上和酒精性肝炎相似，即也有肝细胞脂肪变性、小叶和汇管区炎症，有时也有Mallory小体形成和肝纤维化等，但无饮酒史的病理状态。,诊断标准,NAFLD的诊断标准：凡具备下列第1-5项和第6项或第7项中任一项 1、无饮酒史或饮酒量男性 140g/周，女性70g/周； 2、除外病毒性肝炎，药物性肝炎、全肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病； 3、除原发疾病表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征； 4、可有体重超重和（或）内脏性肥胖，空腹血糖升高，血脂紊乱，高血压等代谢综合征相关组分； 5、血清转氨酶和-谷氨酰胺转肽酶可有轻至中度升高（小于5倍值上限），通常以ALT升高为主； 6、肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准； 7、肝活体组织检查符合病理诊断标准；,诊断标准,单纯性脂肪肝诊断： 1、具备上述1-3项； 2、肝生物化学检查正常； 3、影像学检查表现符合； 4、组织学检查符合单纯性脂肪肝诊断标准； NASH的诊断：具备下列1-3项和（或）第4项： 1、具备NAFLD标准的第1-3项； 2、存在代谢综合征或不明原因性ALT水平升高持续4周以上； 3、影像学检查； 4、组织学检查,治疗,一、改变生活方式，加强体育锻炼； 二、应用去脂药物：约20%-80%的NASH患者合并高脂血症，合理应用降脂药物可做为治疗的一部分，但是有报道称许多降脂药促进血脂在肝脏代谢，反而加重脂肪在肝内蓄积，损害肝功能，而且降脂药还可引起转氨酶一过性升高，故尚存争议； 三、细胞保护剂和抗氧化剂：与其修复生物膜，拮抗氧应激脂质过氧化，抗炎抗纤维化机制有关；多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复）、熊去氧胆酸、还原型谷胱甘肽、水飞蓟素、S-腺苷蛋氨酸（思美泰）、维生素、氨基酸等；,常用药物,蛋氨酸是一种必需氨基酸，在体内提供甲基合成胆碱，对机体磷脂代谢以及生物膜结构和功能完整性的维持起重要作用，因而具有促进肝内脂肪代谢及保肝、解毒等功效。维生素B、C、E在体内参与肝脏脂肪代谢，对肝细胞有一定的保护作用。在人类各种原因的脂肪肝，特别是酒精性脂肪肝患者，机体可因脂肪组织堆积，合并饮食中维生素缺乏。短期内适量补充常规剂量的维生素B6、B12、叶酸以及复方制剂(复合维生素B片)、维生素C、E可能有利于调节蛋白质及脂类代谢。 熊去氧胆酸广泛用于胆固醇性结石、胆汁淤积等胆系疾病的预防和治疗。近来，发现其对原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、慢性病毒性肝炎以及非酒精性脂肪性肝炎和酒精性肝病等均有明显的治疗作用。 但治疗机制不明。,治疗,四、改善胰岛素抵抗：胰岛素通过抑制激素敏感脂肪酶的活性发挥抗脂解的作用，控制进入肝脏脂肪酸的数量。 胰岛素抵抗时，胰岛素升高，而其敏感性下降，脂肪大量分解，游离脂肪酸生成减少，从而形成NAFLD，而NAFLD又反过来加重胰岛素抵抗，故形成恶性循环； 五、替代治疗：晚期肝硬化时可肝移植； 六、中医中药：辨证论治 1、肝胃不和型：疏肝和胃，柴胡疏肝散加减 2、肝胆湿热型：小柴胡汤合黄连温胆汤加减 3、脾虚湿盛型：六君子汤合平胃散加减 4、痰湿中阻型：导痰汤加减加减 5、经验方：,常用方剂及剂量,生白术30g 茯苓15g 泽泻30g 白芥子10g 水飞蓟15g 决明子15g 丹参15g 郁金