课件：硬皮病张美楠.ppt

系统性硬化症,硬皮病( scleroderma ),概念 局限性或弥漫性皮肤增厚或纤维化 血管内膜增生 影响心、肺、肾和消化道等多器官 病因尚不清楚,硬皮病的分类,系统性硬皮病（Systemic Scleroderma） 弥漫型系统性硬化症 局限型系统性硬化症 局灶性硬皮病（localized Scleroderma） 硬斑病 带状硬皮病 点滴状硬皮病,弥漫型系统性硬化症 （Diffused Systemic Sclerosis，dSSc） 局限型系统性硬化症 （Limited Systemic Sclerosis，lSSc）,系统性硬化症,病 因,感染（Biomed Pharmacother. 2004 Jan;58(1):61-4） 在MCTD和SSC病人血清中检测到逆转录病毒保守序列（conserved pol sequences） 结缔组织代谢异常 血管异常(Arthritis Rheum. 2004 Jan;50(1):216-26) AngII：激活AT(1)-I型前胶原、TGF 1 免疫异常(J Clin Lab Anal. 2004;18(1):19-26) anti-Fb( fibrillarin) 结合 U3, U8, U13, U15, and U22 snoRNAs.（small nucleolar RNAs),临床表现,雷诺现象（Raynaud Phenomenon）,可恢复的皮肤颜色变化：白-紫-红 微血管的舒缩功能障碍 因寒冷或情绪波动诱发 首发症状（90） 可见于其他疾病,皮肤病变,典型的皮肤病变 经过三个时期： 水肿期 硬化期 萎缩期,萎缩期,皮肤光滑而细薄，紧贴于皮下骨面，皮纹消失，毛发脱落，硬化部位常有色素沉着，间以脱色白斑，有毛细血管扩张及皮下组织钙化 面颈部皮肤受累时，可形成面具脸，其特征为鼻尖似鹰嘴、口唇变薄并收缩呈放射状伴有张口困难，晚期皮肤可以逐渐变软如正常皮肤,消化系统,舌肌萎缩变薄 早期即可出现食管损害（45%-90%） 食管下段功能失调引起咽下困难 括约肌受损发生反流性食管炎、狭窄 胃十二指肠和空肠受累，少见、病情重 可有胃扩张及十二指肠蠕动消失 空肠损害则出现吸收不良综合征,肺,SSc最常见的表现之一 主要是肺间质纤维化 肺动脉高压 通气功能和弥散功能障碍（70%） 死亡的重要原因之一 少数患者有胸膜炎 本病合并肺癌的发生率较高,肾,轻度或间歇性蛋白尿 少有红细胞或白细胞 70的蛋白尿患者高血压肾功能衰竭 SSc“肾危象”：Sclerosis Crisis 肾损害发展急剧 突然出现急进性高血压 演变为肾功能衰竭 SSc重要的死亡原因之一,SRC的临床表现,急骤进展的重度高血压 头痛、视力下降、急性左心衰 ARF 少尿、蛋白尿、血尿、颗粒管型 微血管性溶血性贫血 患者血浆肾素水平升高,心脏,60% 心脏纤维化 重要死亡原因之一 心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心包纤维化、心包积液，严重者发生心包填塞 冠脉血运减少：Ann Rheum Dis. 2004 Feb;63(2):210-1.,其它,神经系统（少见）：三叉神经痛多见 横纹肌常受侵犯：SSC/PM重叠综合征 关节症状较多见 对称性关节痛 骨膜炎病变：关节痛和活动障碍 挛缩使关节固定在畸形位置 可合并干燥综合征、甲状腺炎、胆汁性肝硬化等,CREST,CREST 综合征是lSSc的一个亚型 钙质沉积（Calcinosis，C） 雷诺现象（Raynaud phenomenon，R） 食管功能障碍（Esophageal dysfunction，E） 指（趾）硬化（Sclerodactyly，S） 毛细血管扩张（Telangiectasia，T） 常伴有抗着丝点抗体（ACA）阳性。内脏受累少，病情轻，进展慢，病程长，预后好,辅助检查,自身抗体,ANA：5090 斑点或核仁型，后者更具诊断意义 抗Scl-70抗体 SSc相关性抗体，阳性率约30 ACA SSc相关的抗体 80的CREST综合征患者阳性,其它,高球蛋白血症及类风湿因子阳性 BUN和Cr异常：警惕Crisis 平片、高分辨CT、食道吞钡、肌电图、肾及肌肉活检 心脏超声、肺功能（ TG 45 mmHg 或DLCO 55% predicted） （Rheumatology (Oxford). 2004 Jan 6 Epub ahead of print ，Arthritis Rheum 2003 Feb;48(2):516-22）,系统性硬化症的诊断,1980年美国ACR分类标准，凡具备 一个主要标准 或两个次要标准 即可诊断为SSc,主要标准,近端皮肤硬化： 掌指或跖趾近端皮肤对称性增厚、变紧和硬化 皮肤改变可累及全部肢体、面部、颈部和躯干( 胸部和腹部 ),次要标准,1.硬指：皮肤改变局限于手指指尖凹陷性疤痕 2.指腹消失（缺血所致） 3.双侧肺基底纤维化 双肺呈线性网状或线性结节，肺基底部最为明显， 可呈弥漫性斑点样表现，称为“蜂窝”肺 肺部改变应除外其它肺部疾病所致,2019/4/24,24,可编辑,鉴别诊断,1硬肿病 2局限性硬皮病 3嗜酸性筋膜炎 4混合性结缔组织病（MCTD） 5其它: 化学物、毒物所致 硬皮样综合征,治 疗,尚无特效的药物 治疗措施 病人教育 免疫调节、抑制 抗纤维化、扩血管 对症处理,一般治疗,病人教育 保暖是针对雷诺现象的重要措施 避免紧张、激动,扩血管药,有助于改善血液循环 常有的有心痛定、开搏通等 辅以复方丹参片、肠溶阿斯匹林 凯时（前列地尔） ACEI：SSc肾危象抢救,SRC预后,20年随诊，无肾脏损害表现者，死亡率10；有肾损害者死亡率60 应用ACEI以前，SRC的一年存活率22，五年存活率18；应用ACEI之后，SCR的一年存活率76，五年存活率65,SRC的ACEI治疗,早期积极使用ACEI可以使部分病人避免透析治疗 即使病人肌酐升高也要使用 50的已透析SRC病人最终可以脱离透析 SCR脱离透析的病人的预后同未发生SCR的dSSc病人一样好,糖皮质激素,有内脏损害的弥漫型SSc患者 肌炎、间质性肺炎、心肌病变、心包积液、肾炎 强的松3040mg.d-1，连用34周后逐渐减量，以15mg.d-1维持 不能阻止本病的进展 大剂量可能诱发SRC,免疫抑制剂,对弥漫型SSc尤其是伴有肾脏、肺脏等内脏损伤的患者，在给予强的松的同时需联合使用免疫抑制剂 常用的有环磷酰胺、依木兰及雷公藤等,其它,抗纤维化常用的药物 青霉胺 秋水仙碱 干扰素 可以使皮肤软化，具有免疫调节作用,预后,SSc的预后与其临床分型、内脏受损及病程有关 局限型硬化症患者部分有自发性缓解，弥漫型的致残率和死亡率较高 伴心、肺、肾受损者预后不佳 主要死亡原因为肺部感染及肾功能衰竭及心脏受累,病例： 韦启忠，男，58岁,主 诉 咳嗽、咳痰1年余，发病20余天。,现病史,患者1年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘痰，无发热、寒战，无胸痛不适，就诊于当地医院，诊断为肺间质纤维化，未系统治疗，1年来科室、咳痰反复发作。2014年4月10日就诊于广西田东县人民医院，诊断为肺炎，系统性硬化病，双肺间质纤维化，经治疗症状未见明显缓解，后就诊于广阳渤海医院门诊，为系统治疗于我院住院治疗。,既往史,既往系统性硬化病病史11年，2003年2月就诊于广西皮肤病研究所，给予强的松6片每日两次治疗，06年停药，2013年口服丹桂活血散，仙灵活血散治疗，高血压。,个人史,79-99年于粮食购销公司工作，接触铅化学制品，吸烟史40余年，20支/日，少量饮酒史40余年。,体格检查,PE：T：36.9 P：90次/分 R；22次/分 Bp：150/100mmHg头部皮肤，前胸，双前臂，后背部可见片状白斑，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，心界向左扩大，心率90次/分，律齐，杂音（-），双腕关节屈伸不能，关节无红肿，双下肢轻度水肿。,入院后相关检查,ESR 30mm/h CRP 3.1mg/dl 风湿全项：IgG22g/L，IgA3.64g/L，IgM1.39g/L，补体C3 0.67g/L，补体C4 0.09g/L，RF123.8IU/ML。TnT阳性。 血常规：WBC 10.8109/L，NE%78.1%，LYM%15.5%。 尿常规：潜血1+，尿蛋白3+。,心脏彩超：左室肥厚，主动脉瓣钙化伴反流，肺动脉高压（轻度），二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），心包腔积液，左室舒张功能减低。,治疗,静点抗感染、止咳化痰药物 甲泼尼龙 40mg qd静点1周后改口服并逐渐减量。 钙离子拮抗剂减轻肺动脉高压。 骨化三醇、碳酸钙预防骨质疏