“华源顺18”轮沉没事故调查报告.doc

期末案例分析试题（70分） 根据下列事故报告，分析事故原因，提出安全建议。以标准事故调查报告的形式提交。“华源顺18”轮沉没事故调查报告2003年10月12日约0016时，厦门华源顺船运有限公司所属“华源顺18”轮从福州台江港驶往天津港途中，在渤海湾水域（概位3829.2N/11851.2E）遭遇大风浪，舵机出现故障，舱盖板滑落，导致货舱进水沉没。全船17 名船员，2 人获救，15人失踪。事故发生后，交通部成立了以中国海事局及天津、厦门海事局相关人员组成的事故联合调查组，对事故进行了认真的调查取证及分析研究，现形成事故调查报告如下：一、船舶概况船名：“华源顺18”轮国籍：中国 船籍港：厦门总长：82米 船长：74.6米船宽:13米 型深：6.4米总吨：1849 净吨：1035船舶种类：干货轮 主机功率:970千瓦满载排水量：4213吨 空载排水量：1724吨空载吃水：2.38米 满载吃水:5.3米本航次吃水F:4.2 米/A:5.2米船舶所有人和经营人:厦门华源顺船运有限公司企业法定代表人：吴沿海地址：厦门市开元区兴鸿广场29层D单元船舶建造单位:浙江乐清市黄华港船厂建造安放龙骨时间:2001年6月18日完工日期:2001年12月30日初次检验地点、日期及检验单位:浙江省乐清市黄花港船厂、2001年12月29日、安徽省船舶检验处上次年度检验地点、日期及检验单位:厦门港、2003年1月22日、福建省厦门船舶检验局。二、事故发生时海域气象海况10月11日现场气象、海况：根据现场救助船舶和事故现场附近石油平台及天津市专业气象部门实测记录，受强冷空气影响，渤海西部海区，从10日傍晚东北风逐渐增大，至11日东北风达11 级，阵风12 级，海面浪级为狂涛，浪高达10 米以上，阴有雨，能见度4-5海里，白天水温约22度。12 日现场气象、海况：东北风10 级，阵风11 级，海面浪级巨浪至狂涛，浪高达10米以上。阴有阵雨，能见度4-5海里，白天水温17-18度。13 日现场气象、海况：东北风8-9 级，海面狂浪，能见度4-5海里。三、事故经过2003年10月3日0500时，“华源顺18”轮在福州台江港装载黄沙3000 吨启程驶往天津港，因天气原因，该轮在福建省宁德市的沙城镇附近水域抛锚避风，于7日0500时续航北上。10月9日晚2000-2400时，“华源顺18”轮经过成山头附近水域。10月10日1200-1600时，该轮经长山水道进入渤海。10 月10 日晚2000-2400 时，该轮在长山水道以西约40 海里的渤海水域航行，船舶航速约8节，航向280度，当时海面东北风6-7级、中浪、能见度大于5海里。此后，因冷空气不断侵袭，海面风力不断加大。10 月11 日约0800 时，该轮三副上驾驶台接班，当时东北风已达9级以上，海面巨浪，船舶剧烈摇摆，航向约280度，航速约4节，船舶航行困难。约0900 时，该轮三副通知船长上驾驶台指挥航行。船长上驾驶台不久，该轮二舱封舱油布被风浪掀开，船长曾组织船员重新封舱，但由于风浪太大，作业困难，始终未能将油布恢复。为保证船舶安全，船长操纵船舶转向顶浪航行，航向约70-80度。10 月11 日中午，“华源顺18”轮三副发现舵机故障，通知轮机长和大管轮下机舱修理。由于舵机未能修复，船长指挥船舶抛双锚5 节下水，在原地抗风，船舶概位：3829.2N/11851.2E。10月11日1200时之后，“华源顺18”轮第二货舱封舱锁断裂，二舱舱盖板被大风浪吹打整体向后移动（二舱舱口长24.5米,宽9米,共有舱盖板12块），最后一块舱盖板落在甲板上无法复位，船舶严重上浪，大量海水灌入二舱。1300时,船长通知全体船员：船舶处于危险之中，要求全体船员穿救生衣到甲板和驾驶台集中。并通过“华源顺18”轮在上海的货代向天津市海上搜救中心求救。此后，由于船舶二舱不断进水，船舶逐渐失去浮力，逐渐下沉。约1830时，救助船舶赶到“华源顺18”轮附近水域展开救助，船长组织船员协助救助船救助，并向救助船抛射撇缆，但由于风浪太大均未成功。10月12日0016时，“华源顺18”轮完全沉没，沉没位置：3829.2N/11851.2E。四、 搜寻与救助经过11日1324时，天津市海上搜救中心办公室接“华源顺18”轮船东报告：“华源顺18”轮在3829.2N/11851.2E 处，船舶进水，请求救助。搜救中心接到报告后，根据险情发生水域的船舶动态，先后协调并派出7艘船舶赶往出事水域进行救助，并联系直升飞机救助遇难船员，但由于天气条件恶劣直升机在船舶沉没前没有起飞。11日1830时左右，“富清山”轮和“滨海262”轮先后抵达事故水域，并做好救助准备。11 日1915 时，“滨海262”轮成功救上“华源顺18”轮船员1名。并报告现场风浪很大，救助困难。11日2210时，天津市海上搜救中心指示“富清山”轮和“滨海262”轮：一旦“华源顺18”轮船员跳海，要将船上所有救生属具全部抛入海中。救助中“滨海262”轮用抛缆枪两次发射缆绳均未成功，多次并靠也均未成功。12 日0005 时，“滨海262”轮撇缆打上“华源顺18”轮，并准备过救生筏，但由于撇缆缠在风向仪上未