在淋巴瘤中的应用课件

PET在淋巴瘤、黑色素瘤中的应用,复旦大学附属华山医院PET中心 华逢春,分HL 、NHL两种类型 累及淋巴结及各种结外淋巴组织 多中心发生倾向、首发部位不尽相同 对放化疗敏感,概 述,第一部分 淋巴瘤,WHO淋巴瘤分类2001,非霍奇金淋巴瘤（NHL） 霍奇金淋巴瘤（HL）,一、病理分类,霍奇金淋巴瘤（HL）,结节性淋巴细胞为主HL 经典型霍奇金淋巴瘤 1、淋巴细胞为主型（LP） 2、结节硬化型（NS） 3、混合细胞型（MC） 4、淋巴细胞消减型（LD）,非霍奇金淋巴瘤（NHL）,B细胞淋巴瘤 T/NK细胞淋巴瘤,B细胞淋巴瘤,1、前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL） 2、B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL） 3、B-前淋巴细胞白血病（B-PLL） 4、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL） 5、脾边缘区B细胞淋巴瘤，+/- 绒毛状淋巴细胞（SMZL） 6、毛细胞白血病（HCL） 7、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL） 8、MALT型节外边缘区B 细胞淋巴瘤（MALT-MZL） 9、淋巴结边缘区B 细胞淋巴瘤，+/- 单核细胞样B 细胞（MZL） 10、滤泡淋巴瘤（FL） 11、套细胞淋巴瘤（MCL） 12、弥漫性大细胞淋巴瘤（DLBCL） 13、伯基特淋巴瘤（BL）,T/NK细胞淋巴瘤,1、前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL） 2、母细胞性NK细胞淋巴瘤 3、慢性前淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL） 4、颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL） 5、侵袭性NK细胞白血病（ANKCL） 6、成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L） 7、节外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 8、肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL） 9、肝脾T细胞淋巴瘤 10、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 11、菌样霉菌病/赛塞里(Sezary)综合征(MF/SS) 12、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞, 原发性皮肤型 13、周围T细胞淋巴瘤(PTL) 14、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL) 15、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL), T和非T非B细胞, 原发性全身型,WHO 淋巴瘤分类的特点,1、独立疾病 2、结合形态学、免疫表型、遗传学、临床表现 3、NHL、 HL、淋巴细胞性白血病 4、细胞起源: B, T/NK 5、分化阶段: 前驱 和 成熟 (周围)以及分化程度 6、发病机制/相关因素,（一）国 外,1.西方国家的发病率高达1118/10万人口 2.欧美国家中，HL占淋巴瘤的比例25%45%， 3.HL发病年龄双峰性(1534岁、50岁以后),二、淋巴瘤的流行病学,（二）国内,1. 我国恶性淋巴瘤相对少见，每年发病率大约2.62.83/10万人口 2. 近年来新发病例逐年上升，每年至少超过25000例，死亡率1.510万，居恶性肿瘤死亡位数的第1113位 3. 我国HL仅占8%11%，年龄峰性不明显,Eur J Nucl Med Mol Imaging (2003) 30 (Suppl. 1):S3-S12,三 PET在淋巴瘤中的应用,（一）诊断和分期中的应用 （二）评价疗效、再分期、病情监测 （三）生存率评估 （四）局限性,（一）诊断和分期中的应用,分期 病变分布特点 I 累及单一的区域淋巴结 II 累及横膈同侧2个或以上区域淋巴结 III 横膈2侧淋巴结受侵犯 IV 侵犯多处淋巴结及淋巴结以外器官如肺、肝骨髓 亚分期： A 无症状 B 发热（38度）、盗汗，半年内体重减轻超过10 E 由邻近淋巴结播散至邻近器官的病变，不定为IV IE 淋巴结以外的单一器官 IIE 淋巴结以外器官及横膈同侧1个淋巴结 IIIE 淋巴结以外某一器官，横膈2侧淋巴结 X 巨大肿块，单个或多个融合淋巴结等于或大于10cm S 脾脏侵犯,Ann Arbor Cotswolds分期标准,肠道SUV 23.8,Case 1 女，56岁，腹部隐痛2月，CEA正常。阑尾手术史。 肠镜：T细胞性，NHL，IVA,肠道SUV 21.2,Case 2 女性，37岁。发现右颈部淋巴结肿大3个月,活检示HL，结节硬化型，IIA,Case 3 女性，39岁。发热4周，脾脏肿大、颈部淋巴结肿大。病理证实为：NHL，外周B细胞，中大细胞混合型。骨髓穿刺可见大量异常细胞。分期：IVBS,Case4 男性，45岁。持续性发热3个月，抗生素无效，出现皮疹、黄疸，PE：肝肋下3指，脾4指。 RBC、WBC及血小板明显减低，腹部B超和CT示肝脾肿大，胸片（），骨穿未见特殊改变。病理诊断：NHL，B细胞性。分期：IVBS,Case5 男性，53岁，发现右睾丸肿块，手术切除，免疫组化标记： PCNA（+），CD20（+），LCA（+），CEA（），CK（），VI（），CD43（），Ki1（），PLAP（）；右睾丸淋巴瘤，B细胞性，增殖细胞活性高度。分期：IVA ，再分期：I E,2001-11-23,2002-09-16,2002-09-16,2001-11-23,Selected series of diagnostic FDG-PET in the treatment of lymphoma,Hoh CK ：在淋巴瘤分期、再分期中，18F-FDG PET显像使36%（4/11）NHL病人的分期得到更正，其中上调27%（3/11），下调9%（1/11） J Nucl Med,1997,38(3):343-348 Schoder H：临床医生问卷调查，得到临床医生行PET检查前后淋巴瘤临床分期改变以及治疗方案更改情况。反馈回的信息表明，PET显像使44%的患者的分期调整，其中上调21% ，下调23% J Nucl Med,2001,42(8):1139-1143,（二）疗效评价、再分期、病情监测,Case1 肝脏NHL，肝脏碘油介入治疗后随访,CHOP化疗4程后,早期评价治疗反应，预测预后,肿瘤治疗反应的评判标准 欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）推荐 1.完全缓解（Complete Response，CR）：可测知病灶或可评估病灶和肿瘤的 继发病变完全消失，且无新病灶出现。至少持续四周 2.部分缓解（Partial Response，PR）：可测病灶或可评估病灶缩小50%，继发病变不恶化，且无新病灶。持续四周以上 3.病情稳定（No Change，NC）：可测知或可评估病灶缩小25%，或其它病灶恶化，出现新病灶,Case2 右侧乳腺肿块2周,2006-03-23,右乳SUV 21.8,右侧乳腺肿块穿刺病理： 弥漫型大B细胞性NHL，IVAX 6个疗程CHOP，Zevalin/3W注射 骨穿 腰穿结果均正常，复查PET,2006-08-18,右乳SUV 3.9 (21.8-3.9)/21.8 =81%,骨髓腔 5.0,治疗前 7d 742d total SUV 62% 42% 79% MRFDG 67% 71% 89% 治疗第7d、42d的FDG的摄取与临床预后有相关性,早期评价治疗反应，预测预后,Romer W. Blood, 1998;91(12):4464-71,Case3 胸腺淋巴瘤（NHL，B细胞性),20010904,SUV最大值左侧为11.04，右侧为7.46,20011010,20011107,20020304,SUV最大值左侧为6.93，右侧为5.66,Kostakoglu L, Goldsmith SJ. J Nucl Med 2003, 44(2):224-239,（三）生存率评估,Case 发现右颈部淋巴结肿大，无明显疼痛，伴发热两周 超声双侧颈部多发淋巴结，右侧明显 便血一周。肠镜阴性。胃镜阴性。 第一次PET检查后：NHL，弥漫大B细胞性,2005-10-17,2005-8-20,2005-4-15,2005-6-20,疗效 预后 生存率,右颈部淋巴结 19.3 纵隔淋巴结 21.8 腹腔肿块 28.2,右颈部淋巴结13.1 纵隔淋巴结 22.8 腹腔肿块 24.3 6.710.1cm,右颈部淋巴结 3.5 73.2% 纵隔淋巴结 7.3 67.9% 腹腔肿块 13.8 43.2%,PFS 6 18F-FDG PET （+） 48 18F-FDG PET （-） PET阴性生存率要明显高于阳性者,PFS 29 PET （-） CT （-） 19 PET （-） CT （+） 6 PET （+） CT （-） PET、CT皆阴性者生存率最佳 PET阴性、CT阳性次之 PET阳性、CT阴性者生存率最差,Jerusalem G,Blood, 1999,94(2) : 429-433,18F-FDG PET高代谢病灶是非特异性的 判读时应注意生理和良性病变摄取 与其他恶性肿瘤相鉴别,（四）局限性,判读注意事项,生 理 性 及 炎 性 摄 取,注 意 双 重 癌,判读注意事项,Diagnostic PET scan by histology,1. FDG low uptake, predominantly low-grade lymphomas 2. Physiological uptake may occur within the bowel, urinary tract, muscle, salivary glands and lymphoid tissue 3. Benign conditions with increased glycolysis such as infection, inflammation and granulomatous disease 4. Benign malignancy , overlap 5. Small lymphocytic lymphoma may not accumulate FDG at all 6. MALT 、Mantle cell lymphoma, positive or negative,Disadvantages of FDG PET in lymphoma,18FDG PET 在淋巴瘤的诊断、分期、疗效评价、病情监测、预测预后等方面都有很高的应用价值。,结 论,FDG PET 及PET/CT对淋巴瘤的建议方案,常规显像分期，PET精确分期、重新制定治疗方案,高危预后的早期或2周期治疗期间PET检查 PET检查病变持续阳性或进展改变（增加药物）化疗方案,化疗结束后1月行PET检查(避免骨髓摄取） 病变部分阳性或病情进展，活检、进一步化疗或随访 PET阴性预示无瘤生存长,长期PET随访：新的临床症状或常规检查方法发现病变,J Nucl Med 2006;47:1326-1334,提高对长期发热为主要表现 恶性淋巴瘤的诊断水平,林果为.上海医学. 2002;25(3):133-134,FUO（fever of unknown origin）,发热持续3w以上 体温38.3 经完整的病史采集、体格检查及常规实验室检 查后仍不能明确诊断者（入院3d而不能确诊者）,病因,感染性疾病占40%50%（以结核病为首位，占 40%50%） 恶性肿瘤占20%左右（以淋巴瘤为首位，占50%） 结缔组织病占15%左右,淋巴瘤以发热为主要或首发症状者约占16%30% 病变常在深部 HD在病程早期有发热表现者可占30%50% NHL约占24%左右,发热与淋巴瘤,淋巴瘤发热特点： 1.长期发热，但毒血症的表现不明显 2. 周身不适、乏力、食欲减退， 体温下降时即感轻快，并能进食 3. 抗感染治疗无效，但应用肾上腺皮质激素 或吲哚美辛体温在数小时内即降至正常 4. 退热时出汗较多,ODoherty MJ, et al 80例 FUO、HIV（+） PET 对淋巴瘤+ HIV（+）者 敏感度、特异度 100% SUV 弓形虫 0.143.7(13例) 淋巴瘤 3.98.7(6例) 白血病 1.01.5(3例),J Nucl Med,1997,38(10):1575-1583,PET在发热病人中的应用现状,Bleeker-Rovers CP，et al 35例FUO，19例临床确诊 PET显像：37%有助于临床诊断 PPV 87% NPV 95% 48例疑有局部感染或炎症性病变的发热病人 PET显像：65%有助于临床诊断 PPV 95% NPV 100% Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2003,Blockmans D, et al 58例FUO，最后确诊38例（64%），20例病因仍然不明 PET显像：46例有非生理性病变存在（79%） 41%病人有助于诊断（其中1例为淋巴瘤） 38%对病人诊断意义不大 结论：FDG PET有助于FUO病因的进一步明确 PET显像可以取代67Ga显像 Clin Infect Dis. 2001;32(2):191-6,Case1 发热4W，全身酸痛，体温波动于37.438.5， 浅表淋巴结未及肿大，肝脏肋下2F，脾脏肋下未及 B超：脾脏肿大 CT：脾肿大，后腹膜淋巴结肿大,NHL，B细胞性，随访化疗效果佳,Case2 反复低热2月,病理：结核,小结,1. 发热原因复杂，部分病例临床诊断困难 2. PET显像能够了解全身情况，确定是否为肿瘤引起 3. 对于淋巴瘤患者，尤其是浅表淋巴结不大、骨髓穿刺 阴性者可明确深部病变的存在，为穿刺活检有定位价值 4. 对淋巴瘤分期、治疗方案的制定、疗效评价方面有极 好的临床价值 5. 可了解肝脏、脾脏的代谢状况 6. 了解脾脏、骨髓是否有局部浸润现象 7. PET全身骨骼（髓）显影病例如何处理？ 8. 确诊需要取得病理,第二部分 黑色素瘤,转移途径,Case1 2周前背部黑色素瘤手术切除，双侧颈部及腋窝淋巴结清扫 IL-2、Interferon治疗,Case2 2005.8 头晕，CT左侧顶叶病变，周围可见水肿怀疑脑出血收住入院治疗 3周后复查CT脑内多发占位，明显强化 右侧后颈部肿块，CT示明显强化 左下腹股沟肿块，B超怀疑囊肿，既往有疝手术史 左足小脚趾1年前出现小黑斑，现为紫黑色肿块，较前明显增大，并伴出血 有高血压史，去年有脑梗塞史,PET通认检查指征：黑色素瘤复发拟手术治疗前分期 有前景的指征：初诊时探测隐匿的或远处的转移灶、随诊时帮助解释放射性异常的临床意义 对为III 、IV期病人的效果比较明确 对小病变（小于4mm，volume小于78mm3）、I、II病变临床价值较为有限,小 结,应重视不明原发灶肿瘤的临床研究,不明原发灶肿瘤（cancer of unknown primary CUP， cancer of unknown origin CUO） 对于临床考虑恶性肿瘤或转移性肿瘤，而PET检查未有明确的原发灶，应排除淋巴瘤、黑色素瘤、肉瘤可能,中华医学杂志，2006，86（26）:1801-3,男，22岁 12岁发烧3月，肝脾肿大，肝功异常，扁桃体摘除后体温恢复正常。 17岁再次出现发烧，最高40度，肝脏穿刺后怀疑T细胞淋巴瘤。化疗2次，体温仍高 相关医院病理会诊，不支持淋巴瘤诊断 脾切除手术，切除部分肝脏及腹腔淋巴结，病理考虑结核病，抗结核治疗后体温逐渐恢复正常。 口服抗结核药物治疗共2年半，体温恢复正常，中间停药时复发。今年4月份停药后复发 肿瘤医院病理会诊支持淋巴瘤诊断,谢 谢,病例讨论,患者，男，58岁，1月前活动后气促，胸片发现右第六肋骨质破坏。 无发热，无骨痛，无病理性骨折。 11岁时有胸部受伤史。,体格检查： 无贫血貌，全身皮肤未见出血点，全身浅表淋巴结未及肿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音稍粗，未及干湿罗音，心率齐，各瓣膜听诊区未及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音（），双下肢无水肿，NS(-).,实验室检查： WBC 6.8*109/l, RBC 4.17*1012/l, Hb 129g/l，PLt 326*109/l. ESR 50mm/h， LDH 294IU/l， 肝肾功能正常。,骨显像：T11及右侧第6肋放射性异常浓聚,2004122 PET/CT检查,左右侧肋骨SUVmax分别为3.8、2.9,2004122 PET/CT检查,左侧髂骨局部SUVmax为2.8,2004122 PET/CT检查,2004122 PET/CT检查,左侧髂骨局部SUV最大值为2.3。,2004122 PET/CT检查,讨 论,PET/CT诊断及价值 疾病鉴别诊断 需进一步检查的项目 全身未见明显的原发灶，是否考虑淋巴瘤可能？,04-12-2 PET/CT检查后的进一步检查结果,骨髓细胞学检查： 骨髓增生低下，未见肿瘤性浆细胞浸润。粒红比稍减低，粒系增生活跃，伴核稍右移，红巨二系增生活跃，血小板散在成簇可见。浆细胞占3.5%。,免疫球蛋白、轻链定量： 血清IgG 3.46(8-15g/L), IgA 0.25(0.85-3g/L), IgM 0.17(0.5-2.5g/L), -轻链 0.30(0.81-1.92)-轻链0.30(0.81-1.92) KAP/L /3.03(1.47-2.95), U/U 86.52 -轻链U 3.56mg/L, -轻链U 308.00mg/L.,M蛋白鉴定