周围神经病损的康复课件_1

周围神经病损的康复,一、概述,概念 病因,指由于感染、外伤、缺血、代谢障碍、中毒等因素引起的周围运动神经、感觉神经和自主神经的结构和功能上的障碍。,外力作用的损伤 为周围神经损伤,将由于营养、代谢、中毒等所致的病变为周围神经病,牵拉损伤 缺血性损伤 切割伤 压迫性损伤 火器伤 电烧伤、放射性烧伤、医源性损伤,炎症性质的 病变为神经炎,周围神经损伤病理变化,轴突压缩,基膜,轴突,髓鞘,髓鞘丧失,轴突断开,轴突退化变性,损伤后变性 神经外组织变化 损伤后再生,瓦勒变性 轴索变性 节段性脱髓鞘,肌肉萎缩 感觉功能改变,轴突断端 轴突再生（出现弹叩现象） 神经肌肉交界的调整,Waller变性是指神经纤维被切断后轴索与神经元胞体断离，其远端和部分近端的轴索及所属髓鞘发生变性、崩解和被吞噬细胞吞噬的过程。,巨噬细胞清除碎屑 星形胶质细胞增生肥大 胶质瘢痕形成阻碍轴突生长,周围神经损伤分类,神经失用 神经轴突断裂 神经断裂,神经轴突和神经膜均完整，传导功能暂时丧失。有明显运动障碍但无肌肉萎缩，数日至数周自行恢复，不留后遗症。,神经外膜、神经束膜、神经内膜和施旺氏细胞完整，神经轴突部分或完全断裂，出现Wallerian变性，运动和感觉功能部分或完全丧失，有肌肉萎缩及神经营养改变。,神经的连续性中断，导致运动和感觉功能完全丧失，需手术缝合才能恢复功能。,周围神经再生,包括再生轴突的出芽、生长和延伸，与靶细胞重建轴突联系实现再支配 周围神经的神经膜细胞及其分泌的层粘蛋白、纤粘蛋白等细胞外基质对再生轴突有导向作用，加上血源性巨噬细胞、单核细胞对溃变的细胞残渣的清除，因此再生轴突可以抵达并支配其靶细胞，实现功能修复 施万细胞增生,损伤程度,主要临床表现,运动障碍 感觉障碍 反射障碍 自主神经功能障碍,弛缓性瘫痪 肌张力降低 肌肉萎缩 肢体姿势异常,1、主观感觉障碍：感觉异常；自发疼痛；幻肢痛 2、客观感觉障碍感觉减退或消失、感觉过敏；感觉过度，少见；感觉倒错,腱反射减弱或消失,1、刺激性损伤：如皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度等 2、破坏性损伤：如皮肤紫绀、 皮温低，冰凉、干燥、少汗或无汗，指（趾）甲粗糙变脆、毛发脱落等,诊断要点,询问病史和体格检查 临床表现和体征：判断神经受损的部位和程度 电生理检查（强度-时间曲线、肌电图、神经传导速度检查）：判断神经损伤的范围、程度、恢复情况及可能的预后。,强度-时间曲线检查 检查方法,根据临床表现确定待测肌肉，将刺激电极置于运动点上，从最短或最长的波宽开始，用肉眼观察肌肉反应，求取阈反应的刺激电流强度，记录在坐标纸上，然后依次延长或缩短脉冲宽度，求取兴奋阈 强度-时间曲线只检查肌肉而不检查神经，只检查患侧而不检查健侧，这是有别于直流-感应电检查之处,结果判定,失神经支配曲线 其特点是斜度大，平滑，右移，阈值高，对持续时间（t宽）短的脉冲无反应。出现这些改变的原因，是肌肉失神经支配，这时候出现的反应是肌肉本身的反应。由于肌肉的兴奋性比神经低，所以需要较大的阈强度和较长的通电时间，才能引起反应。结果如曲线A。,正常曲线 其特点是斜度小，平滑，上升部分偏左，阈值普遍较低，在0.1100ms范围内均有反应。 这种曲线的原因是神经正常，电流通过神经，使肌肉兴奋。由于神经支配正常，所以在较低的阈强度下即能引起兴奋，如曲线C。,部分失神经支配的曲线 其特点是斜度比C大比A小，不平滑，自正常位置右移，阈值普遍比正常高，对0.01ms无反应，出现扭结，如E点，这是最重要的特征 这种曲线的成因是：肌肉中一部分纤维失神经支配，另一部分的神经支配仍完整。当通电时间长时，两者均有反应。但因失神经部分的兴奋性低，因此阈值比正常值高些，但不会太高，因其中还有正常支配的部分。曲线高于C而低于A。,肌电图检查,对周围神经病损有重要的评定价值，可判断失神经的范围与程度以及神经再生的情况 因神经损伤后的变性坏死需经过一定时间，失神经表现在伤后3周左右才出现，故最好在伤后3周进行肌电图检查,神经传导速度测定,对周围神经病损是最为有价值，可以确定传导速度、动作电位幅度和末梢潜伏时间 既可用于感觉神经，也可用于运动神经的功能评定，以及确定受损部位 正常情况下，四肢周围神经的传导速度一般为40-70m/s，神经损伤时传导速度减慢,临床处理,治疗原则 尽早消除病因，减轻对神经的损伤 早期采取综合治疗，改善神经损伤所致的功能障碍。,药物治疗 使用激素 镇痛药 神经营养类药物 促进神经再生的药物,手术治疗 开放性神经损伤的神经断裂，应早期手术治疗 合并闭合性骨折及脱位的神经伤早期应整复骨折及脱位。 对神经伤一般先采用非手术治疗，1-3个月后仍未恢复者，应手术探查。,预后 神经干叩击试验 神经再生或功能恢复时，首先出现的神经远端敏感，弹叩现象阳性。 电生理检查 定期进行电生理检查有助于观察神经再生情况。 再生电位数量增多，波型渐趋正常，纤颤波减少，提示预后良好。 3个月后电生理检查没有明显改 善者，提示预后不佳。,康复评定 （一）运动功能评定,观察及用尺测量肢体周径（畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围） 肌力和ROM测定 运动功能恢复评定,（二）感觉功能恢复评定,（三）反射检查,肱二头肌、肱三头肌、桡骨骨膜、膝、踝反射,（四）自主神经功能（发汗试验）,茚三酮指印试验：将患指或趾在干净纸上按一指印（也可在热饮发汗后再按），用铅笔画出手指或足趾范围，然后投入1%茚三酮溶液中，如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用硝酸溶液浸泡固定可长期保存。因汗液中含有多种氨基酸遇茚三酮后变成紫色。通过多次检查对比，可观察神经恢复情况。 碘-淀粉试验：在手指掌侧涂2%碘溶液，干后涂抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当运动使病人出汗，出汗后变为蓝色,（五）ADL评定,Barthel指数 Kenny自理评定量表 Katz指数,康复治疗,预防合并症 防止肢体挛缩与变形：三角巾、夹板、矫形器，温热疗法，按摩，水中运动 治疗局部肿胀：抬高患肢，弹力绷带包扎，被动运动或向心性按摩，红外线，温水浴 软化瘢痕：超声波或音频 疼痛或炎症：无热量超短波 表浅化脓性感染：紫外线 增强肌力与促进功能恢复：运动疗法、电刺激疗法,常见周围神经损伤,尺神经,臂丛内侧束发出（C8、T1）臂部未发分支，前臂上部分支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半，桡腕关节上方发出手背支、浅支、深支 尺侧腕屈肌、指深屈肌和蚓状肌尺侧半（3、4）、骨间肌、小鱼际肌、拇收肌,尺神经损伤,最易受损伤部位在肘部肱骨内上髁后方、尺侧腕屈肌两起点之间或豌豆骨外侧 爪形手 鼠标手（豌豆骨外侧）手的感觉支早已发出，所以手的皮肤感觉不受影响，主要表现为骨间肌运动障碍,桡神经,臂丛后束发出的粗大神经，（C5-T1）在肱骨外上髁前方分为浅、深两终支 桡侧腕长短伸肌、尺侧腕伸肌、指伸肌、食指伸肌、小指伸肌、拇长伸肌、拇短伸肌、拇长展肌,桡神经损伤,最易损伤部位：臂中段后部贴肱骨桡神经沟处及穿旋后肌行于桡骨附近 前臂伸肌瘫痪 腕下垂,正中神经,C6-T1，有分别发自臂丛内、外侧束的内外侧两根，两根夹持腋动脉向下呈锐角汇合成正中神经干 桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半、1、2蚓状肌、拇长屈肌、拇短屈肌浅部、拇对掌肌、拇短展肌,正中神经损伤,最易发生于前臂和腕部 前臂不能旋前，屈腕能力减弱，拇食指不能屈曲，拇指不能对掌 猿手,正中神经：掌心、大鱼际、桡侧三个半指的掌面及其中远端手指背面皮肤 尺神经：手背尺侧半，小指、无名指、中指尺侧半背面皮肤，小鱼际，小指、无名指尺侧半掌面皮肤 桡神经：前臂背面、手背桡侧半、桡侧两个半手指近端背面皮肤,臂丛神经损伤,坐骨神经损伤,Causes of injury to the sciatic nerve,Penetrating thigh injuries Posterior hip dislocation Pelvic fractures Intramuscular buttock injection,Dislocation of both hips,Effects of sciatic nerve injury,Flaccid muscle paralysis Foot drop Sensory loss below knee (numbness) Dry and discoloured skin,Foot drop,Axillary Nerve (C5 - C6),Supplies deltoid muscle Supplies skin over deltoid Supplies sweat glands and blood vessels,Causes of axillary nerve damage,Inferior dislocation of humerus,康复治疗,早期 晚期,针对致病因素去除病因，减少对神经的损害，预防各种合并症，为神经再生作好准备,促进神经再生，改善运动功能和感觉功能，防止肢体挛缩畸形，改善ADL和工作能力，提高生活质量,早期治疗措施,受累肢体各关节功能位的保持 矫形器、石膏托、毛巾卷,手的功能位,腕关节背伸20-25，尺偏10，拇指充分外展，MP屈30-45，PIP屈60-80，DIP屈10-15,受累肢体各关节的主动运动和被动运动：全范围各轴向，每天1-2次 肢体肿胀的处理：抬高患肢、弹力绷带包扎、轻柔向心性按摩、被动活动、冰敷等 物理因子治疗：早期应用超短波、微波、红外线等温热疗法，改善局部血液循环，促进水肿炎症的吸收，有利于神经再生，有条件可应用水疗 受累部位的保护：戴手套、穿袜等，避免继发外伤,恢复期治疗,急性期：5-10天炎症水肿消退即进入恢复期 神经肌肉电刺激疗法：失神经支配第一个月肌肉萎缩最快，及早进行NMES 肌力训练 ADL训练 作业治疗 感觉训练：先触觉，然后振动觉，后期进行实体觉、形体觉等，由大物体到小物体，由简单到复杂，由粗糙到纤细，由单一类到混合类物体 手术治疗：保守治疗无效有手术指征的周围神经损伤患者应及时进行手术治疗，如神经探查术、神经松解术、神经缝合术等,(1)、(2)神经外松解术 (3)神经内松解术,神经吻合术,(1)显露神经 (2)切除神经病变部位 (3)克服神经缺损：缝 合处必须没有张力 神经外膜缝合法(图3) 神经束膜缝合法(图4),神经外膜缝合示意图,(1)环形切除神经断端的外膜1厘米 (2)分离两断端的神经束，切除神经束端瘢痕 (3)缝合相对应的神经束，针线只穿过神经束膜 (4)缝合完成,神经部分断裂的修复,(1)游离出正常神经 (2)吻合断裂部分,神经转移术,转移手指残余神经，吻合拇指两神经,神经移植术,首选自体神经移植。常用作移植的神经有腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经及桡神经浅支等。 数条大神经同时损伤时可利用其中一条修复其它重要的神经。在上臂损伤时，如正中、尺、桡及肌皮神经均有较大缺损，不能作对端吻合，可取用尺神经分别移植修复正中、肌皮和