体检报告解读高血压专题.doc

健康生活，从读懂自己的体检报告开始！体检报告解读系列（一）高血压原发性高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。高血压史多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。一、血压分类和定义类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值1201398089高血压1级（轻度（中度）1601791001093级（重度）180110单纯收缩期高血压14090当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。高血压在老年人较为常见，尤以单纯收缩期高血压为多。二、高血压的病因（一）遗传因素高血压具有明显的家族聚集性。父母均有高血压，子女发病率高达46%。（二）环境因素饮食：不同地区人群血压水平和高血压患病率与钠盐平均摄入量显著有关。摄盐过多导致血压升高主要见于对盐敏感的人中。高蛋白质摄入属于升压因素，动物和植物蛋白质均能升压。每天饮酒超过50g乙醇者高血压发病率明显升高。精神应激：脑力劳动者患病率体力劳动者，长期生活在噪声环境中听力敏感性减退者患病率高。（三）其他因素体重：超重或肥胖是血压升高的重要危险因素，腹型肥胖者容易发生高血压避孕药：口服避孕药引起高血压一般为轻度，可逆转。终止避孕药后3-6月恢复正常睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）：SAHS是指睡眠期间反复发作性呼吸暂停。SAHS患者50%有高血压，血压高度与SAHS病程有关。三、高血压发病机制从血流动力学角度，血压主要取决于心输出量和体循环周围血管阻力。高血压的血流动力学特征主要是总外周血管阻力相对或绝对增高。四、高血压的病理高血压早期无明显病理改变。心脏和血管是高血压病理生理作用的主要靶器官。长期高血压引起的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大，称为高血压心脏病。长期高血压及伴随的危险因素可促进动脉粥样硬化的形成及发展。现在认为血管内皮功能障碍时高血压最早期和最重要的血管损害。慢性肾衰竭是长期高血压的严重后果之一，尤其在合并糖尿病时。血压骤然升高可引起视网膜渗出和出血。五、高血压的临床表现及并发症（一）症状：大多数起病缓慢、渐进，一般缺乏特殊的临床表现。约1/5患者无症状，仅在测量血压或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。一般常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性，多数症状可自行缓解，在紧张或者劳累后加重。也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。典型的高血压头痛在血压下降后可消失。高血压患者还可以出现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。（二）并发症：1、冠心病长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展。冠状动脉粥样硬化会阻塞或使血管腔变狭窄，或因冠状动脉功能性改变而导致心肌缺血缺氧、坏死而引起冠心病。2、脑血管病（中风）包含脑出血、脑血栓、脑梗塞、短暂性脑缺血发作。3、高血压心脏病：高血压可能导致心脏肥厚和扩大、心律失常、心力衰竭而影响生命安全。4、高血压脑病：血压过高超过了脑血流的自动调节范围，脑组织因血流灌注过多而引起脑水肿。5、慢性肾功能衰竭高血压引起肾脏损伤，肾脏损伤反过来会加重高血压病。6、高血压危象发生时，会出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急以及视力模糊等严重的症状。六、高血压需要做哪些实验室检查项目？（一）常规项目常规检查项目是尿常规、血糖、血胆固醇、血甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。这些检查项目有助于发现相关的危险因素和靶器官损害。部分患者根据需要和条件可进一步检查眼底、超声心电图、心电解质、低密度脂蛋白胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇。（二）特殊检查为了进一步了解高血压患者病理状况和靶器官结构与功能变化，可以有目的地选择一些特殊检查，例如24小时动态血压监测（ABPM）、踝/臂血压比值、心率变化、颈动脉内膜中层厚度（IMT）、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性（PRA）等。24小时动态血压监测（ABPM）有助于判断血压升高严重程度，了解血压昼夜节律，知道降压治疗以及评价降压药物疗效。七、高血压的诊断和鉴别诊断高血压诊断主要根据测量血压值，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。一般来说，左、右上臂的血压相差1.332.66/1.33kPa（1020/10mmHg），右侧大于左侧。如果左、右臂血压相差较大，要考虑一侧锁骨下动脉级远端有阻碍性病变，例如大动脉炎、粥样斑块。血压是否身高，需要根据多次测量及随访来观察血压变化和总体水平来判断。一旦诊断高血压，必须鉴别是原发性还是继发性。原发性高血压患者需做有关实验室检查，评估靶器官损害和相关危险因素。八、高血压的预后预后是指预测疾病的可能病程和结局。从指导治疗和判断预后的角度，现在主张对高血压患者做心血管危险分层，讲高血压患者分为低危、中危、高危和极高危。表一 高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史血压（mmHg）1级（收缩压140159或者舒张压9099）2级（收缩压160179或者舒张压100109）3级（收缩压180或者舒张压110）无其他危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危表一来源：内科学（第7版），人民卫生出版社，第257页九、高血压的饮食与治疗原发性高血压目前尚无根治方法，但大规模临床试验证明，收缩压下降1020mmHg或舒张压下降56mmHg，35年内脑卒中、心脑血管病死亡率与冠心病事件分别减少38%、20%与16%，心力衰竭减少50%以上。降压治疗的最终目的是减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。1、改善生活行为减轻体重。BMI控制在25以内。减少钠盐摄入，每日6g为宜。补充钙和钾盐，每人每日吃新鲜蔬菜400500g，喝牛奶500ml，可以补充钾1000mg和钙400mg。减少脂肪摄入，膳食脂肪量控制在总热量的25%以下。戒烟限酒：每日饮酒不可超过相当于50g乙醇的量。增加运动。运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管适应调节能力，稳定血压水平。较好的运动方式是低或中等强度的等张运动，可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每周35次，每次2060分钟。2、降压药物治疗目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB），详见下表：表二 常用降压药物名称、剂量及用法药物分类药物名称剂量及用法利尿剂吲达帕胺（Indapamide）1.25-2.5mg，1次/日氢氯噻嗪（Hydrochlorthiazide）12.5mg，1-2次/日氯噻酮（Chlorthatidone）25-50mg，1次/日螺内脂（Spironolactone）20-40mg，1-2次/日氨苯喋啶（Triamterene）50mg，1-2次/日阿米洛利（Amiloride）5-10mg，1次/日呋塞米（Furosemide）20-40mg，1-2次/日钙通道阻滞剂硝苯地平（Nifedipine）5-10mg，3次/日硝苯地平控释剂（Nifedipine GITS）30-60mg，1次/日乐卡地平（Lercanidipine）10-20mg，1次/日尼群地平（Nitrendipine）10mg，2次/日非洛地平*（Felodipine）5-10mg，1次/日氨氯地平（Amlodipine）5-10mg，1次/日拉西地平（Lacidipine）4-6mg，1次/日维拉帕米（Verapamil）240mg, 1次/日地尔硫卓（Diltiazem）90-180mg, 1次/日血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利（Captopril）12.5-50mg，2-3次/日依那普利（Enalapril）10-20mg，2次/日贝那普利（Benazapril）10-20mg，1次/日赖诺普利（Lisinopril）10-20mg，1次/日雷米普利（Ramipril）2.5-10mg，1次/日福辛普利（Fosinopril）10-20mg，1次/日西拉普利（Cilazapril）2.5-5mg，1次/日培哚普利（Perindopril）4-8mg，1次/日血管紧张素受体阻滞剂氯沙坦（Losartan）50-100mg，1次/日缬沙坦（Valsartan）80-160mg，1次/日厄贝沙坦（Irbesartan）150-300mg，1次/日替米沙坦（Telmisartan）40-80mg，1次/日砍地沙坦（Candesartan）8-16mg, 1次/日奥美沙坦（Olmesartan）20-40, 1次/日受体阻滞剂普萘洛尔（Propranolol）10-20mg，2-3次/日美托洛尔（Metoprolol）25-50mg，2次/日倍他洛尔（Betaxolol）10-20mg，1次/日阿替洛尔（Atenolol）50-100mg，1次/日比索洛尔（Bisoprolol）5-10mg，1次/日卡维地洛（Carvedilol）12.5-25mg，1-2次/日拉贝洛尔（Labetalol）100mg，2-3次/日表二来源：内科学（第7版），人民卫生出版社，第258页。表中项目先后次序有改动。各种降压药物的作用及特点（1）利尿剂：利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂，保钾利尿剂三类。噻嗪类利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压，合并心力衰竭、糖尿病、肥胖时降压效果明显。其不良反应是低血钾及影响血糖、血脂和血尿酸代谢。小剂量可以避免这些不良反应，故推荐使用小剂量。袢利尿剂（速尿）仅用于并发肾功能衰竭时。保钾利尿剂引起血钾升高，不宜与ACEI合用。（2）受体阻滞剂：-受体阻滞剂分为选择性1-受体阻滞剂、非选择性-受体阻滞剂以及兼有受体阻滞作用的-受体阻滞剂三类，通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血液动力学自动调节起降压作用。其特点是作用强，起效迅速，作用持续时间有差异，适用于不同程度的高血压，尤其在静息时心率较快（80次/分）的中、青年患者或合并心绞痛时。降压治疗时宜选用选择性1-受体阻滞剂或兼有受体阻滞作用的-受体阻滞剂。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。糖尿病不是-受体阻滞剂禁忌证，但患者应慎用。冠心病患者长期应用后不能突然停用，否则可诱发心绞痛。（3）钙通道阻滞剂：又称钙拮抗剂。根据核心分子结构及作用于L型钙通道的不同亚单位，可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫卓。根据药物作用持续时间，钙通道阻滞剂又有长效、短效之分。优势：该类降压药作用强，起效迅速，量效成正比关系，疗效的个体差异性较小，对血糖、血脂代谢无影响，在老年患者有较好的降压作用；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体类抗炎药不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；长期治疗有抗动脉粥样硬化作用，可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。缺点：开始治疗阶段二氢吡啶类有反射性交感活性增强作用，尤其是使用短效制剂，可引起心律增快、面部潮红、头疼、下肢水肿等。非二氢吡啶类钙拮抗剂抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在窦房结病变、心脏传导阻滞和心力衰竭患者应用。优先选择使用长效制剂，一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片。（4）血管紧张素转换酶抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂主要抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，从而达到降压效果。降压作用起效缓慢，逐渐加强。低钠或联合使用利尿剂使降压作用增强。适用于高血压合并糖尿病、肥胖，或合并心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。主要不良反应是干咳和血管性水肿。妊娠、肾动脉狭窄、高血钾症、肾功能衰竭（血肌酐265mol/L或3mg/dl）患者禁用。（5）血管紧张素受体阻滞剂：常用的有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素受体亚型AT1，更充分有效地阻断血管紧张素的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。近年来，注