房颤的治疗回顾与展望课件

首都医科大学附属北京安贞医院 马长生,心房颤动的治疗：回顾与展望,心房颤动：黄帝内经的描述,乍短乍长 乍数乍疏 代则气衰 黄帝内经数问,死亡或心律失常所致的SCD,CAST 心律失常抑制试验,NEJM 1991: 324: 781,Framingham研究 房颤对死亡率的影响,Circulation 1998; 98: 946,AFFIRM 主要终点：全因死亡,AFFIRM.NEJM.2002:1825,AFFIRM.NEJM.2002:1825,Record AF注册研究 房颤控制室率与维持窦律对比新结论,研究目的：探讨医生对第一次或近期反复发生房颤的患者采取节律控制或室率控制对预后的影响 试验设计 国际性，观察性，前瞻性，纵向队列研究 评价近期诊为房颤的患者在1年随访期间房颤治疗和临床预后 21个国家，随机选择心脏科医生所在的532个中心，N=5604 终点1：房颤治疗的成功率 终点2：主要心血管事件发生率,Am J Cardiol 2010,687,终点1：房颤治疗成功率,终点2：临床终点事件,RecordAF 结论,世界范围内房颤的治疗倾向于选择节律控制 室率控制组更多的患者进展为永久性房颤 节律控制较室率控制治疗的成功率更高 伴发的疾病决定了临床事件的发生而不是治疗策略 在真实世界中，节律控制较高的治疗成功率并未改善临床预后 印证了既往随机对照试验的结论,Am J Cardiol 2010,687,AF合并HF的药物治疗 临床试验结果,P=0.73,P=0.32,P=0.17,P=0.2,N=694,N=682,NEJM 2008; 358: 2667,心室率达到和未达到AFFIRM要求的无事件生存率,Am J Cardiol 2004:1247,心室率控制不改善预后,心室率控制策略 RACE II研究,NEJM 2010, 362:1363,RACE II 主要终点,主要终点： 心血管死亡 因心衰住院 卒中、全身栓塞、大出血 晕厥、持续VT、心脏骤停 致命性药物不良反应 心动过缓需植入起搏器 室性心律失常需植入,NEJM 2010, 362:1363,一般室率控制不劣于严格室率控制,美国AAD处方 超过70%的AAD处方为胺碘酮和索他洛尔,IMS NPA Plus TRXS. MAT 5.05,胺碘酮对死亡率影响 SCDHeFT研究,NEJM 2005: 225,阵发性AF 药物 vs.导管消融 肺部并发症,vs,4%,2-4%,治疗AF的新型抗心律失常药,胺碘酮类似物：决奈达龙， celivarone 心房选择性K通道阻滞剂：Vernakalant 多通道阻滞剂：Tedisamil 缝隙连接调节因子：rotigaptide 晚Na通道阻滞剂：ranolazine 腺苷受体阻滞剂（心率控制）：Tecadenoson IKAch通道阻滞剂：NIP-151 5-HT4受体拮抗剂：piboserod “上游治疗”：他汀、ACE-I,ARBs,omega 3 PUFA,心房颤动的药物治疗 决奈达龙节律控制作用优于安慰剂,NEJM 2007; 357:987,ANDROMEDA研究 决奈达龙增加心衰患者的死亡率,NEJM 2008;358:2678,ANDROMEDA研究 决奈达龙增加心衰患者的死亡率,使用决奈达隆是最强的死亡预测因素：HR 2.19,*,*,*,*,有统计学差异,发生率（%）,NEJM 2008;358:2678,ATHENA 研究 决奈达龙改善AF患者预后,NEJM 2009; 360: 668,ATHENA 研究 决奈达龙改善AF患者预后,P =0.176,P =0.030,发生率（%）,P 0.001,NEJM 2009; 360: 668,Vernakalant (RSD1235),心房选择性环氧基乙醚 延迟除极的多通道阻滞剂 频率及电压依赖性INa阻滞剂 早期激活的K通道阻滞剂 IKACH通道阻滞剂 随心率增快活性增强，延长APD/ERP,快速转复AF 无血流动力学不良效应,Circulation 2003; 108:IV-85,Vernakalant转复成功率,CRAFT: Vernakalant 2-3mg/kg, 持续3-72h的房颤，用药60min后转复率 ACT I III & IV: AF持续小于7天 ACT II: CABG术后及瓣膜性房颤研究；AF 持续3-72h ACT IV: 未设安慰剂组,P=0.0015,p 0.0001,Circulation 2003; 108:IV-85,不良反应（24h内）,Circulation 2003; 108:IV-85,“上游”治疗预防房颤发生,抑制RAAS预防AF的研究荟萃,Salehian et al. AHJ. 2007 Healey et al. JACC. 2005,他汀预防持续性AF复律后AF复发,Am J Cardiol.2003;92: 1343,N=62, AF 持续超过3月；均成功电复律 N他汀组=10；N对照组=52 平均随访44月 P=0.007,心房颤动的抗凝治疗,6070,近期心衰史 CHF 高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中TIA Stroke,卒中危险分层 CHADS 2 计分,Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,1 1 1 1 2,危险因素 记分,Gage. JAMA, 2001: 2864,CHADS 2 计分的两面性,Gage. JAMA 2001: 2864,Hylek, Circulation 2007:2689,不抗凝-1年卒中率（）,抗凝-1年大出血率（）,CHADS 2 计分,华法林的使用情况,中华内科杂志 2004:491,Arch Intern Med 2000:41,中国房颤患者的抗栓治疗,P=0.33,P=0.04,P0.05,704 例，目标 INR范围 2-3, 随访19月,Chin J Cardiol 2006: 295,Chin J Intern Med 2004: 258,中国房颤患者INR的合理范围,INR,日本近期的华法林相关研究,低剂量华法林（INR维持于1.62.6），严重出血和颅内出血发生率分别为每人年2.38%和每人年0.60%，显著高于西方人 INR2.27是严重出血的独立危险因素之一,Circ J 2007; 71:761,ICH 风险亚裔是白人的4.06倍,亚裔应用华法林颅内出血风险增加,JACC 2007:309,ACTIVE-W 试验,强化的抗血小板治疗也不能有效预防血栓栓塞 华法林优于双重抗血小板治疗,ACC 2009,ACTIVE-A试验,NEJM 2009, 360;20,新型维生素K拮抗剂Tecarfarin,Circulation 2009:1029,不受细胞色素P450介导药物、食物物相互作用影响,INR,研究中的新型抗凝药物,Amadeus 试验 Idraparinux vs.华法林,Lancet 2008;371:315,%,P=0.94,P=0.054,P0.0001,Cerebro Vasc 2006: 279,bleeding,Ximelagatran : 房颤抗凝超级明星,Ximelagatran 功败垂成,平均随访2年，主要终点为卒中及全身性栓塞,NEJM 2009: 1139,Dabigatran VS 华法林：RE-LY研究,Dabigatran VS 华法林：RE-LY研究,NEJM 2009: 1139,Dabigatran不良效应,NEJM 2009: 1139,ARISTOTLE trial,合并卒中高危因素的AF患者,/ct2/show/NCT00412984,Apixaban 5mg po bid,华法林 目标INR2-3,研究目的：比较预防高危房颤患者卒中的疗效与安全性 主要终点：明确的卒中或全身性栓塞 预计入选：18183例 研究启动时间：2006年12月 预计完成时间：2011年4月,AVERROES trial,不适合或不愿意服用华法林的卒中高危AF患者,/ct2/show/NCT00496769,Apixaban 5mg po bid,阿司匹林 81-324mg qd,研究目的：比较预防房颤患者卒中的疗效与安全性 主要终点：首次出现的缺血性、出血性卒中或全身性栓塞/36月 预计入选：5600例 研究启动时间：2007年9月 预计完成时间：2010年8月,试验启动 2006年12月 预计完成 2010年 6月 预计入选 14000人 初级终点事件: 严重 + 非严重临床出血事件 次级终点事件: 药物不良反应; 卒中血栓栓塞,NCT 00403767,利伐沙班预防房颤血栓栓塞研究 （ROCKET),心房颤动的非药物治疗,预防房颤发作 生理性起搏、双心房或心房双部位起搏 心房动态超速驱动起搏 快速终止房颤 心房除颤器、Burst刺激/超速抑制 缓解症状 AVN消融+起搏、房室结改良 预防血栓栓塞并发症 左心耳封堵术 根治房颤 导管消融、外科消融,左心耳堵闭术取代药物抗凝,PROTECT AF 研究 共707例，华法林组244例，Watchman 463例 Watchman植入成功率88% Watchman组件发生率3.0/人年，对照4.9/人年(P0.05) Watchman降低卒中相对风险29%(P0.05),Lancet 2009: 534,PROTECT AF 研究：成功植入者的比较,Lancet 2009: 534,心房颤动的外科消融 从cox迷宫到mini-maze,肺静脉局灶驱动诱发房颤 里程碑式的发现,NEJM 1998; 339:659,双侧肺移植术后无AF发生,Eur Heart J. 2010 Jul 11. Epub ahead of print,双侧肺移植术后无AF发生,Eur Heart J. 2010 Jul 11. Epub ahead of print,目前房颤导管消融的主流方法,节段性肺静脉 &环肺静脉消融,CFAE消融,线性消融,房颤导管消融全球调查 2009 vs 2005,circulation 2005 Circ Arrhythm Electrophysiol 2010,房颤导管消融成功率 2009全球调查结果,Circ Arrhythm Electrophysiol 2010:32,AF & HF：导管消融优于AVN消融+双心室起搏,NEJM 2008; 359: 1778,PABA-CHF：前瞻、多中心、随机对照研究,导管消融疗效,Free from AF (%),NEJM 2008; 359: 1778,明尼苏达心衰生活质量量表,PVI AVN ablation +BiV,积分,NEJM 2008; 359: 1778,心脏超声:LVEF,NEJM 2008; 359: