冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径(试行)[1].doc

冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径（试行）一、冠心病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为冠心病慢性稳定性心绞痛型（ICD-10：I20.806）（二）诊断依据根据慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）与2006年欧洲心脏病学会（ESC）相关指南1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。 2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。3.心肌损伤标记物包括肌酸激酶CK、CK-MB、心脏特异的肌钙蛋白T或I（有条件查）不升高。4.临床症状稳定在1个月以上。（三）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.806慢性稳定性心绞痛疾病编码。2.除外急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、疑诊为主动脉夹层及急性肺栓塞等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（四）治疗原则缓解心肌缺血症状和减少发作，预防心肌梗死和猝死，改善患者活动耐量和提高生活质量。 1.非药物治疗：休息、减轻精神压力、控制危险因素等。 2.药物治疗：扩张冠脉、降低心肌氧耗、抗血小板、调脂稳定斑块、对症等缓解症状及改善预后治疗。（五）治疗方案的选择及依据根据慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南，国家基本药物处方集（2009年版基层部分），国家基本药物临床应用指南（2009年版基层部分）等 1.危险度分层：根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能、心肌酶等综合判断。加拿大心血管学会的分级标准（CCS分级）评估心绞痛的严重程度（见表一） 表一 CCS分级标准严重程度评估标准I级一般日常活动例如走路和上楼不引起心绞痛，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作。II级日常活动轻度受限（步行200米以上或上1层楼以上受限），如快步行走、上楼、登高、餐后或寒冷、风中行走，或情绪波动后发生心绞痛，或仅在睡眠后数小时内发作。III级日常活动明显受限，以一般速度平地行走100-200米或上1层楼时可发生心绞痛。IV级轻微活动或休息时可发生心绞痛。2.基础药物治疗：包括抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。 （1）抗心肌缺血药物 硝酸酯类：扩张冠状动脉，增加冠状动脉供血。平常可口服硝酸异山梨酯5-10mg,一日2-3次；心绞痛发作时立即舌下含服硝酸甘油0.25-0.5mg;该类药物在使用时可能出现头痛、一过性血压降低等现象（由于扩张血管所致），从小剂量开始、卧位时服药可减少或避免这些不良反应；如果心绞痛仅在高强度体力劳动下发作也可在体力活动前事先服用以预防心绞痛的发作。受体阻滞剂：减少心肌耗氧。首选美托洛尔6.25-25mg,一日2次，最大可达一日100mg,分2次服用；也可选用阿替洛尔6.25-12.5mg,一日2次，最大可达一日50-200mg,分2次服用；或普萘洛尔5-10mg, 一日3-4次，最大可达一日200mg,分3-4次服用,以上3种药物使用时按患者静息时心率调整用药量，目标心率55-65次/分；如无禁忌症该药应长期服用；有严重心动过缓、病态窦房结综合征、度型及度房室传导阻滞、低血压、支气管哮喘、心功能恶化时禁用。 （2）抗血小板药物无用药禁忌证的患者均应长期服用阿司匹林肠溶片75-150mg/次，1次/日，其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代，该药起效快，顿服300mg后2小时即能达到有效血药浓度，常用维持剂量为75mg/次，1次/日；上级医院已行介入支架植入者，常规联用阿司匹林+氯吡格雷（均为75mg/次，1次/日）在 （3）调脂药物长期应用他汀类药物，辛伐他汀（口服常释剂型）20-40mg,一日1次，晚上睡前服用，用药时注意有无肌痛、肌无力等现象，并严密监测转氨酶及肌酸肌酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病，该药肝肾功能不全者应慎用。 （4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，均应使用ACEI，从而降低上述高危血管疾病患者的主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死和率中），可使用卡托普利（口服常释剂型），12.5-50mg,每日3次，或依那普利5-10mg（口服常释剂型）,每日2次。ACEI类可引起剧烈性干咳，若患者不能耐受可选用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗，可选用氯沙坦50-100mg,一日1次，或缬沙坦80-160mg,一日1次，或替米沙坦40-80mg,一日1次。 （5）其他药物控制高血压、高脂血症、糖尿病等高危因素及其他伴随疾病的治疗药物等。 3.改善不良生活方式，控制危险因素。（六）标准住院日为10-15天（七）住院期间检查项目入院后1-3天1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，大便常规+潜血；（2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂。（3）心电图、胸片。2.有条件应检查的项目：（1）超声心动图。（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验。（八）出院标准1.生命体征稳定。 2.无心肌缺血发作。（九）变异及原因分析1.胸痛症状持续不能缓解，需转上级医院行冠脉造影及血管重建（PCI或CABG）治疗。2.有胸痛症状，但心电图无动态ST-T心肌缺血证据，需进一步检查明确诊断。 3.治疗过程出现并发症，需要延长住院时间。4.药物治疗，观察治疗效果。二、冠心病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径双向转诊流程（一）向上级医院转诊条件转诊条件：出现以下条件之一者，向家属告知病情并联系救护车转送上级医院。1.严重心绞痛（CCS分级III级或以上者，参见表一），特别是药物治疗不能缓解症状者。2.经无创方法评价为高危患者（不论心绞痛严重程度）。3.心脏停搏存活者。4.有严重室性心律失常的患者。5.血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或严重的心绞痛复发。6.伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者。（二）安全转诊方法、步骤 1.落实转诊交通工具、人力，通知上级转诊中心做好接诊准备。2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书。3.对高危及严重心律失常患者，由熟练的医务人员陪送，严密观察病情，开通静脉通道、给予吸氧、扩冠等初步处理。4.到达上级转诊中心后，向接诊单位交班，介绍病情、途中情况及处理等，并上交详细的转诊记录单。（三）转回基层医疗机构诊治 冠心病心绞痛在上级医院诊断已明确，治疗方案已确定，临床情况已控制稳定的患者转回基层医疗卫生机构继续口服冠心病二级预防药物并随防。冠心病二级预防药物的选择及使用方法参照表二，基层医疗卫生机构应选用国家基本药物 处方集的药物，如表中有的药物，没有的药物，限主治医生及以上医生根据病情使用。 表二 冠心病常用药物的名称、使用方法及用量名称用法及用量用药注意事项硝酸甘油心绞痛发作：0.5-0.6mg/次，舌下含服，5分钟后重复含服，直到胸痛缓解或出现不良反应。最大剂量：3次/15分钟可能出现头痛、头晕、心动过缓、低血压、口腔干燥、恶心、呕吐。避免用于严重低血压、明显贫血、机械性梗阻导致的心衰、头部创伤或出血造成的颅内压增高患者服用前后24小时内禁用磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非）。硝酸异山梨酯心绞痛发作：2.5mg-10mg/次,舌下含服,5-10分钟后可重复含服,直到胸痛缓解或出现不良反应。最大剂量:3次/15-30分钟.5-单硝酸异山梨酯普通剂型起始剂量：10mg，2次/日可增加至20mg，2次/日。缓释剂型20mg-60mg，1次/日阿司匹林肠溶片75-150mg，1次/日餐后消化道溃疡出血禁用氯吡格雷75mg，1次/日活动性病理性出血禁用美托洛尔普通剂型50-100mg，2-3次/日。缓释剂型50-200mg，1次/日。可能出现乏力、抑郁、肢端发冷、便秘、心功能恶化、心脏传导阻滞。严重心动过缓、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、急性心衰、血压低于90mmHg，外周血灌注不足表现、支气管痉挛性疾病，周围血管疾病患者禁用。长期用药避免突然停药，应在1-2周内逐渐减量停药。比索洛尔起始剂量：5mg，1次/日，可增加至10mg/日。最大剂量：20mg/日。卡维地洛起始剂量：12.5mg，2次/日，可继续增加剂量到25mg，2次/日。最大剂量：100mg/日。地尔硫唑普通剂型起始剂量：30-90mg，3次/日。可增加至360mg/日，分次服用。可能出现头痛、面部充血、水肿、便秘、心功能恶化、低血压、心动过缓。短效的二氢吡啶类药物如心痛定因存在增加心血管意外的危险，需避免使用。非二氢吡啶类药物禁用于严重心动过缓、病态窦房结综合征患者。维拉帕米起始剂量：40-80mg，3次/日。最大剂量：480mg/日。氨氯地平5mg，1次/日。最大剂量：10mg/日。非洛地平起始剂量：5mg，1次/日。最大剂量：10mg/日。卡托普利125-50mg，3次/日。可能出现干咳、低血压、血管神经性水肿、疲劳、头痛、高钾血症。妊娠、肾动脉狭窄、肾衰、高钾血症患者禁用。依那普利起始剂量：5-10mg，2次/日。最大剂量：40mg/日。贝那普利10-20mg/次/日。厄贝沙坦起始剂量：150mg，1次/日。维持剂量：150-300mg，1次/日。低血压、疲劳、头痛、高钾血症。妊娠、肾动脉狭窄、肾衰、高钾血症患者禁用。缬沙坦起始剂量：80mg，1次/日。最大剂量：160mg/次/日。辛伐他汀起始剂量：20mg，1次/每晚睡前。可能出现头痛、失眠、抑郁、消化道症状、肝转氨酶升高。少见肌病，表现肌痛、肌炎、和横纹肌溶解。阿托伐他汀起始剂量：10mg/睡前，剂量范围：10-80mg/次/日。三、冠心病慢性稳定性心绞痛型基本诊疗路径表适用对象：第一诊断为冠心病慢性稳定性心绞痛型（ICD-10：I20.806）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-15天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 询问病史与体格检查 描记“18导联”心电图 上级医师查房：危险性分层，明确诊断，制订诊疗方案 进行“常规治疗”（ 参见心血管病诊疗指南解读） 开化验单 完成病历书写及上级医师查房记录胸痛时及时心电图检查 日常查房，完成病程记录 上级医师查房：病情评估， 完成上级医师查房记录 复查异常的检验结果 观察症状与心电图ST-T动态变化，明确心肌缺血关系 督促“常规治疗”药物的正确应用 观察药物不良反应 症状不能控制，调整药物，决定会诊或转诊重点医嘱长期医嘱： 冠心病护理常规 一或二级护理 低盐低脂饮食 吸氧 持续心电血压监测 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） 硝酸酯类药物 阿司匹林应用，必要时换用氯吡格雷或联用 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂：可与受体阻滞剂联合应用 ACEI（不能耐受者ARB）临时医嘱： 血常规+血型、尿常规，粪便常规+潜血 血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂 心电图、胸片 有条件时检查：超声心动图、24小时动态心电图、心脏负荷试验长期医嘱： 冠心病护理常规 一或二级护理 低盐低脂饮食 阻滞剂（无禁忌证者常规使用），根据症状及心率调整剂量 硝酸酯类药物 阿司匹林应用，必要时与氯吡格雷联用 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂：可与受体阻滞剂联合应用 ACEI（不能耐受者ARB） 根据病情调整药物临时医嘱： 心电图（胸痛时） 对症治疗 复查血清心肌损伤标记物、血常规、粪便常规+潜血（必要时）血糖升高者监测血糖主要护理工作 入院宣教 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 观察疗效病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12转诊 双向转诊：转入 转出原因：转出 原因：护士签名 医师签名时间出院前1-3天住院第10-15天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房， 评估治疗效果、预后 确定出院日期及出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 康复及宣教 住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录 书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页 向患者及家属交代出院后注意事