急诊脊柱和脊髓损伤的救治课件

急诊脊柱和脊髓损伤的救治,陈柏龄 中山大学附属一院骨科,第一节 脊柱骨折 Fracture of spine,发生率：全身骨折约56 异常情况下，如战争、地震时，其发病率更高 好发部位：胸腰段T10L2 严重并发症：并发脊髓或马尾神经损伤。,流行病学,脊柱解剖,每块脊椎骨分椎体与附件两部分。临床诊治的需要，可将整个脊柱分成前、中、后三柱。中柱和后柱包裹了脊髓和马尾神经。,椎体,脊柱解剖,Denis三柱学说（1984） 前柱：前纵韧带、椎体和椎间盘前2/3 中柱：椎体和椎间盘后1/3、后纵韧带 后柱：椎间关节、黄韧带、椎体附件、 棘上和棘间韧带,脊柱解剖,Denis 三柱理论,后柱,中柱,前柱,胸腰椎骨折,胸腰段脊柱(T10L2)处于两个生理弧度的交汇处，是应力集中之处，因此该处骨折十分常见,病因,间接暴力： 多见，如：高处坠落、重物砸伤 直接暴力： 少见，如：枪弹伤、锐器伤,胸腰椎骨折,脊柱骨折的力学,脊柱的受力 三轴：X、Y、Z轴 六种运动： Y轴上：压缩、牵拉和旋转； X轴上：屈、伸和侧方移动； Z轴上：侧屈和前后方向移动。 有三种力量可以作用于中轴： 轴向的压缩、轴向的牵拉和在横断面上的移动。,根据XYZ三个轴分析脊柱损伤,胸腰段骨折分类分类,按受伤时暴力方向分类：临床上多见有 屈曲型 伸直型 屈曲旋转型 垂直压缩型 按稳定性分为： 稳定型 不稳定型 按部位分为： 颈椎骨折： 胸腰椎骨折： 腰椎骨折 骶椎骨折 附件骨折：,胸腰椎骨折的分类,单纯性楔形压缩性骨折(Wedge fracture ) 稳定性爆破型骨折(burst fracture ) 不稳定性爆破型骨折 Chance骨折 屈曲牵拉型损伤(Flexion-disctration Injury) 脊柱骨折脱位(Fracture-dislocation),1、单纯性楔形压缩性骨折：脊柱向前屈曲（沿x轴旋转）所致，后方的结构很少受影响。,L2压缩性骨折,胸腰椎骨折的分类,2稳定性爆破型骨折：脊柱前柱和中柱损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩。后柱则不受影响，但破碎的椎体与椎间盘可以突出于椎管前方，损伤脊髓而产生神经症状。,前中柱爆裂性骨折,胸腰椎骨折的分类,3不稳定性爆破型骨折：前、中、后三柱同时损伤。暴力来自Y轴的轴向压缩以及顺时钟或逆时钟的旋转，可能还有沿着Z轴的旋转力量参与。脊柱不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。,胸腰椎骨折的分类,4Chance骨折 为椎体水平状撕裂性损伤。受来自Y轴轴向牵拉的结果，同时还有沿着X轴旋转力量的参与。,胸腰椎骨折的分类,5屈曲牵拉型损伤 前柱部分因压缩力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤。由于常还有来自y轴旋转力的参与，往往是潜在性不稳定骨折,胸腰椎骨折的分类,6脊柱骨折脱位 又名移动性损伤。暴力来自Z轴，损伤严重，脊髓损伤难免，预后差。,胸腰椎骨折的分类,胸腰椎骨折的分类,颈椎骨折,屈曲型损伤 垂直压缩所致损伤 过伸损伤 不甚了解机制的骨折,颈椎骨折的分类,屈曲型损伤 这是前柱压缩、后柱牵张损伤的结果。该暴力系经Z轴的矢状面，产生单纯软组织性，或单纯骨性，或混合性损伤 临床常见： 前方半脱位(过屈型扭伤)： 后柱韧带完全或不完全破裂 双侧脊椎间关节脱位： 严重，大都伴有脊髓损伤 单纯性楔形(压缩性)骨折,颈椎骨折的分类,垂直压缩所致损伤 暴力系经Y轴传递 第一颈椎双侧性前、后弓骨折： 又名Jefferson骨折 (图66-4) 爆破型骨折： 为下颈椎椎体粉碎性骨折；破碎的骨折片不同程度凸向椎管内，因此瘫痪发生率可以高达80，还可以合并有颅脑损伤,颈椎骨折的分类,颈椎骨折的分类,过伸损伤 过伸性脱位：最常发生于高速驾驶汽车时，因急刹车或撞车，由于惯性作用，头部撞于挡风玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使头部过度仰伸，接着又过度屈曲，使颈椎发生严重损伤。其病理变化为前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂。造成脊髓中央管周围损伤。本病的特征性体征是额面部伤痕。,颈椎骨折的分类,损伤性枢椎椎弓骨折：此型损伤的暴力来自颏部，使颈椎过度仰伸，在枢椎的后半部形成强大的剪切力量，使枢椎的椎弓不堪忍受而发生垂直状骨折(图66-5)。以往多见于被缢死者，故又名缢死者骨折（hangman 骨折）。,颈椎骨折的分类,颈椎骨折的分类,颈椎骨折的分类,其它骨折 齿状突骨折(dens fracture)可以分成三型： 第1型：齿状突尖端撕脱骨折； 第2型：齿状突基部、枢椎体上方横形骨折； 第3型：枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突， 一侧或为双侧性。,颈椎骨折的分类,脊柱骨折的AO分型,A ：压缩损伤(Compression injury） B ：分离损伤(Distraction injury) C ：旋转损伤(Rotation injury),A 型损伤分型,B 型损伤分型,C 型损伤分型,脊柱骨折的诊断,严重外伤史：注意询问受伤方式，受伤时姿势等 局部表现：疼痛，压痛，畸形，活动障碍 神经症状：严重骨折者可出现脊髓或神经根损伤症状，如肢体麻木、无力、截瘫、大小便功能。 注意多发伤：往往合并颅脑、脊髓损伤表现胸腹腔脏器损伤 影像学检查（X线、CT、MRI）确定骨折部位、类型和移位情况,伤后急救搬运,一人抬头，一人抬脚或用搂抱的搬运方法十分危险，因这些方法会增加脊柱的弯屈，可以将碎骨片向后挤入椎管内，加重了脊髓的损伤。,危险！,伤后搬运,1、患者没有神经功能损害表现并不排除脊髓损伤 2、一旦怀疑患者可能存在脊髓损伤，必须立即采取措施保护 3、必须采用正确的方法进行搬运 4、目的：防止脊髓进一步损伤 5、“全脊柱”固定,是采用担架，木板甚至门板运送。先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧，三人用手将伤员平托至门板上；或二三人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上。,正确搬运方法,正确搬运方法,平托法,滚动法（仰卧位）,正确搬运方法,滚动法（俯卧位）,正确搬运方法,颈部固定方法,头部和颈部必须与躯体纵轴成一条线,侧面,前面,仰卧位病人,颈托固定,固定颈部,继续保护颈部,戴颈托,正确搬运方法,脊柱骨折的治疗,胸腰段骨折的治疗 颈椎骨折的治疗,胸腰椎骨折的治疗,1单纯性压缩性骨折的治疗 (1) 椎体压缩不到15者，或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上，骨折部位垫厚枕，使脊柱过伸，同时嘱伤员3日后开始腰背部肌锻炼。约三个月左右可下地活动。,胸腰椎骨折的治疗,(2)椎体压缩高度超过15的青少年及中年伤者，可用两桌法过仰复位，或双踝悬吊法复位。复位后过伸位石膏背心固定。固定约3个月。,两桌复位法,双踝悬吊法,石膏背心固定,胸腰椎骨折的治疗,2爆破型骨折的治疗 无神经症状者，CT证实没有骨块挤入椎管内，可采用双踝悬吊法复位。 有神经症状和有骨折块挤入椎管内者，手术治疗。 3Chance骨折、屈曲-牵拉型损伤及脊柱移动性骨折脱位者，都须手术复位及安装内固定器。,颈椎骨折的治疗,1颈椎半脱位 (Subluxation) 石膏颈围固定3个月。出现后期颈椎不稳定与畸形者行脊柱融合术。,颈围固定,2压缩性骨折、 Jefferson骨折、双侧椎间关节脱位 轻度压缩骨折：颌枕带卧位牵引，复位后头颈胸石膏固定3个月。 压缩明显的、C1前后弓骨折和有双侧椎间关节脱位者：持续颅骨牵引复位 。23周后用头颈胸石膏固定，固定时间约3个月。 四肢瘫者及牵引失败者：手术复位内固定。,颈椎骨折的治疗,头颈胸固定器,颈椎骨折的治疗,3单侧小关节脱位者可以没有神经症状，持续骨牵引。复位困难者手术 4对爆破型骨折有神经症状者，早期手术切除碎骨片、减压、植骨融合及内固定手术。 5过伸性损伤 hangman骨折因伴发神经症状者很少，大多非手术治疗。没有移位者可牵引23周后上头颈胸固定器3个月；有移位者应作颈前路C2-3椎体间植骨融合术。而对脊髓中央管周围损伤者一般采用非手术治疗。有椎管狭窄或脊髓受压者一般在伤后23周时作椎管减压术。,颈椎骨折的治疗,6齿状突骨折 第1型、第3型和没有移位的第2型骨折： 一般非手术治疗。 第2型骨折如移位超过4mm者：愈合率极低，一般主张手术治疗，可经前路用12枚螺钉内固定，或经后路C12植骨及钢丝捆扎术。,颈椎骨折的治疗,颈椎骨折的治疗,脊柱骨折的治疗,卧床休息 牵引复位 颅骨牵引、枕颌带牵引、手法牵引、悬吊复位 腰背肌功能锻炼 外固定 石膏固定、支具固定,保守治疗,手术治疗,减压 复位 稳定重建（内固定的应用和植骨术）,脊柱骨折的治疗,第二节 脊髓损伤 Spinal Cord Injury,脊髓解剖,感觉神经皮节分布,C2 枕部 C4 肩部 C6 拇指 C7 中指 C8 小指 T4 乳头 T10 肚脐 L1 腹股沟 L2,L3 大腿内侧 L4 小腿内侧 L5 小腿外侧 S1 足外侧 S2- S4 肛周,感觉皮节分布,脊髓运动神经支配,C3, C4 斜方肌 抬肩 C4 膈肌 呼吸 C5, C6 肱二头肌 屈肘 C7 肱三头肌 伸肘 C8 指屈肌群 手指屈曲 T1 骨间肌 手指外展和内收 T1- T12 肋间肌/呼吸，腹肌,L1, L2 髂腰肌 躯干，髋部屈曲 L3, L4 股四头肌 伸膝 L5 EHL 大拇趾屈曲 S1 股二头肌 屈膝 S1,S2 比目鱼肌/腓肠肌 足跖屈 S2-4 肛门括约肌 肛门反射,脊髓运动神经支配,脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症 截瘫：胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍 四肢瘫：颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，简称“四瘫”。,脊髓损伤,病 理,1脊髓震荡(concussion of spinal cord) ： 弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。组织形态学上并无病理变化发生，暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。 2脊髓挫伤(contusion of spinal cord) ： 脊髓的实质性破坏，外观虽完整，但脊髓内部可有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。,3脊髓断裂(spinal cord break ) ：脊髓的连续性中断，可为完全性或不完全性，不完全性常伴有挫伤，又称挫裂伤。 4脊髓受压(spinal cord compression ) ：碎骨片、破碎的椎间盘、皱褶的黄韧带或血肿压迫脊髓，产生一系列脊髓损伤的病理变化。 5马尾神经损伤(cauda equina Injury) ：第2腰椎以下骨折脱位可产生马尾神经损伤，表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪。,病 理,、脊髓休克(spinal shock)： 较重的脊髓损伤立即发生的损伤平面以下弛缓性瘫痪，是失去高级中枢控制的一种病理生理现象，称之为脊髓休克。24周后才发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。 区别：脊髓震荡与脊髓休克,病 理,临床表现,1脊髓损伤 脊髓休克期：受伤平面以下弛缓性瘫痪，感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，大小便不能控制。 24周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性锥体束征。胸段：截瘫，颈段：四肢瘫。上颈椎：四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎：脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢弛缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪。,脊髓半切征(BrownSequard syndrome) ： 损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧痛觉和温觉消失。 脊髓前综合征（Anterior cord syndrome)： 颈脊髓前方受压引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫重于上肢瘫，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时还保留有浅感觉。 脊髓中央管周围综合征(Central cord syndrome)： 多见于过伸性损伤，因脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压所致，上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差。,临床表现,2脊髓圆锥损伤（Conus medullaris injury） 正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。,临床表现,3马尾神经损伤 起自第2腰椎的骶脊髓，终止于第1骶椎下缘。马尾神经损伤很少为完全性。表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，无病理征。,临床表现,脊髓损伤的评估,截瘫指数 Frankel分级,“0”：功能完全正常或接近正常； “1” ：功能部分丧失； “2”：功能完全丧失或接近完全丧失。 一般记录肢体自主运动、感觉及两便的功能情况，相加后即为该病人的截瘫指数。 三种功能完全正常的截瘫指数为0；三种功能完全丧失则截瘫指数为6。,截瘫指数,Frankel分级,A: 损伤平面以下感觉和运动功能全部丧失 B: 运动功能全部丧失，部分感觉保留（会阴周 围仍有感觉） C: 运动功能保留，但较差 D: 运动功能良好 E: 完全正常,A 运动、感觉功能完全丧失 B 仅存感觉功能而无自主运动功能 C 存余的运动低于一般水平（无助于任何有效用途） D1 存余的运动为最低功能水平（3+/5+）和（或）直肠或膀胱 麻痹而自主功能正常或下降 D2 存余的运动为中等功能水平（3+4+/5+）和（或）神经性 直肠或膀胱功能障碍 D3 存余的运动为高等功能水平（4+/5+）和正常自主的直肠或 膀胱功能 E 运动感觉功能完全正常（或尚余异常反射）,改良Frankel分级（ Bradford和Mcbride ）,并发症,呼吸衰竭与呼吸道感染 泌尿生殖道的感染和结石 褥疮 体温失调,脊髓损伤的处理,Airway,根据损伤平面，判断呼吸功能受损情况 插管指征 进行气管插管,脊髓损伤时呼吸受损,插管指征,膈肌麻痹 呼吸肌乏力 通气不足 通气/血流比值失调 分泌物堵塞气道,脊髓损伤的治疗,1固定 一般先牵引 2减轻脊髓水肿和继发性损害 (1)地塞米松。 (2)20甘露醇脱水 (3)甲泼尼龙冲击疗法（伤后8小时内） (4)高压氧治疗,甲强龙冲击治疗（损伤后 8小时以内开始）,NASCIS II (1992) ： 负荷剂量：30mg/kg 静脉滴注 （15min 内） 持续剂量：5.4 mg/kg/hr 静脉滴注 （持续23小时以上） NASCIS III (1997) 损伤时间3小时：持续静脉用药24小时 损伤时间3-8小时：持续静脉用药48小时,3手术治疗 解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定