感冒的辨证论治.doc

感冒的辨证论治 发表者：杨继兵 (访问人次：382) 感 冒【概说】一、概念：感冒是感受触冒风邪，邪犯卫表所致的外感疾病。临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒发热、全身不适为特征。（一）病名释义：感感受, 冒触冒。即感受触冒外界风邪而发病。 江苏省中医院呼吸科杨继兵（二）临床特征：以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒发热、全身不适为特征。（三）发病季节：一般感冒四时皆有，尤以冬春两季为多。（四）称谓较多：伤风，冒风，冒寒；重伤风，小伤寒，时行感冒。伤风感冒中症情较轻，多为感受当令之气者，或称冒风。其中因感寒所致者又叫冒寒。重伤风感冒中症情较重，多为感受非时之邪者。其中因风寒致病之重者，又称为小伤寒。（以示不同于六经传变之伤寒。）时行感冒感受时行病毒，有较强的传染性，并可引起广泛流行者。 （五）病症特点：*病邪少有传变，*时行感冒或老幼病弱，或原有某些肺系慢性疾患，病邪由表入里，可引起某些合并症或继发病。二、沿革：（一）内经中即已有外感风邪引起感冒的记载。素问太阴阳明篇说：“伤于风者，上先受之。”素问骨空论说：“风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒。”素问风论：“风之伤人也，或为寒热。”指出感冒的致病因素在于风邪，主症以寒热、头痛、身痛为主症。（二）伤寒论认识到感冒有中风、伤寒之别。将感冒轻症曰伤风，重症称小伤寒，并提出不同的治法：太阳中风桂枝汤证；太阳伤寒麻黄汤证。（三）诸病源候论起，又倡“时行之邪”致病之说。诸病源候论时气病诸候指出：“夫时气病者，此皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生，病者多相染易”。并指出“时行病者，是春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温，非其时而有其气。是以一岁之中，病无长少，率相似者，此则时行之气也。”明确说明时行感冒有较强的传染性。（四）宋元以后，医家提出了“感冒”病名，确立了治疗大法，对虚体感冒补充了扶正达邪的原则。感冒病名则出自北宋仁斋直指方，该书倡用参苏饮治疗：“感冒风邪，发热头痛，咳嗽声重，涕唾稠粘。”元丹溪心法伤风指出病位在肺，治疗大法“宜辛温或辛凉之剂散之。” 至明清，多将感冒与伤风互称；并对虚人感冒有进一步的认识，提出扶正达邪的治疗原则。医学心悟论汗法：“凡一切阳虚者，皆宜补中发汗，一切阴虚者，皆宜养阴发汗。”三、讨论范围：以普通感冒（伤风）、流行性感冒（时行感冒）及其他病毒、细菌感染所引起的上呼吸道感染而表现感冒证候者，皆可参照本篇内容进行辨证论治。【病因病机】一、病因：外感六淫，时行病毒而致病。（一）风为主因：六淫是指风、寒、暑、湿、燥、火六种邪气。风为六淫之首，流动于四时之中。故外感为病，常以风为先导。风性轻扬，为病多犯上焦 “伤于风者，上先受之。”(二)邪有兼夹：风与寒合（多见于深秋冬令寒冷季节）-风寒证；风与热合（多见于春夏温暖之时）-风热证；夏秋之交，暑湿当令，多表现为风暑夹湿证候；秋季气候干燥，常见风燥相合。（三）时行疫毒伤人：若时行病毒伤人，则发病快，病情重而多变，往往相互传染，造成广泛的流行，且不限于季节性。如诸病源候论时气诸候：“夫时气病者，此皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生，病者多相染。” 二、病机（一）卫外功能减弱，外邪乘袭致病（发病学）：是否发病 关键在于卫气之强弱；-“正气存内，邪不可干。”同时与感邪的轻重有关。一般有以下几种情况：气候突变，六淫肆虐：外界环境变化，乍寒乍暖，冷热失常，六淫病邪猖獗，或如南人北迁，气候不适应，人体未能应变，卫外之气失于调节应变，即可受邪发病。若属时行病毒为患，多造成广泛流行。生活起居不当，寒温失调：自身如更衣脱帽，贪凉露宿，电扇空调，冒风淋雨，或过度疲劳，以致肌腠不密，营卫失和，外邪乘袭。过度劳累，耗伤体力：正气耗损，肌腠不密，卫外不固，感受外邪。体质偏弱，内外因相引发病：体质不强，正气虚弱，卫表不固，稍有不慎，即易感邪。如阳气虚者易受风寒，阴虚者易受燥热。临床上称之为体虚感冒。肺有宿邪，易受新感：肺经素有痰热，或痰湿内蕴，肺卫调节功能低下，则每易感受外邪，内外相引而发病。临床上可见内热外寒-寒包火等错杂证候。（二）病邪侵犯肺卫，而以卫表不和为主（病位）：肺 主气，司呼吸，喉为其系，开窍于鼻 主皮毛，职司卫外外邪侵犯肺卫的途径有二：或从口鼻而入，或从皮毛内侵。因病邪在外、在表，故尤以卫表不和为主。（三）病理属性有寒热两大类别：四时六气病邪不同，风为主因，风与火、热、燥相合多发为风热；风与寒相合发为风寒。（四）病理变化感受风寒湿邪风寒束表，皮毛闭塞，邪郁于肺，肺气失宣；感受风热暑燥风热犯表，皮毛疏泄不畅，邪热犯肺，肺失清肃；如挟有时行疫毒传变迅速，病情多重，或变生它病。三、预后转归一般感冒病邪轻浅，预后多良好，病程较短而易愈；老年、婴幼儿、体弱患者以及时感重症，可有传变，或同时夹杂其它疾病。感冒病因病机示意如下： 寒湿皮毛卫表不和风化 包 夹肺卫疏懈肺卫外邪乘袭 热（燥）暑口鼻肺失宣肃【诊查要点】 一、诊断依据（一）初起以卫表及鼻咽症状为主，可见恶风或恶寒、鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适等，或有发热。由于风邪兼夹病邪的不同，还可见胸闷、恶心、脘痞、纳呆、便溏、咽干、少痰等症。（二）时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数剧增，且病症相似，多突然起病，恶寒、发热（多为高热）、周身酸痛、疲乏无力，病情一般较普通感冒为重。（三）病程一般37日，普通感冒一般不传变，时行感冒少数可传变入里，变生他病。（四）四季皆可发病，而以冬、春两季为多。二、病证鉴别（一）感冒与某些温病早期的鉴别要点 病名感 冒温 病临床特征多无发热或发热不高，服解表药后，汗出身凉脉静而渐愈，病程多不超过一周，多不传变。必有发热甚或高热，得汗后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，且常见传变入里之候：神昏、谵妄、惊厥、出血等。病 机正气不足，邪犯肺卫正气不足，疫毒内犯发病特点四季皆有，但冬、春多发，具相兼性、转化性有季节性传染性强，发病急骤，病情重笃，症状相似。理化检查血象及胸部X线检查可有异常进行必要的理化检查，以资鉴别与西医关系急性上呼吸道感染，流感风温包括肺炎、急性支气管炎、胸膜炎等；暑温包括乙肝、钩端螺旋体病等疾病早期（二）普通感冒与时行感冒的区别普通感冒病情较轻，全身症状不重，初起一般多见鼻塞、流涕、喷嚏、声重、恶风，继则发热、咳嗽、咽痒或痛、头痛、身楚不适等；少有传变；在气候变化时发病率可以升高，但显散发性，无明显流行特点。时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，常突然恶寒，甚则寒战、高热、周身酸痛；可以发生传变，化热入里，继发或合并它病；具有广泛的传染、流行性。三、相关检查（一）血象：病毒性感染见白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。（二）胸部X线检查：X线胸片显示血管阴影增多，但无肺浸润阴影（急性病毒性支气管炎），或双肺弥漫性、结节性阴影（流感病毒肺炎）。（三）病毒和病毒抗原的测定。【辨证论治】一、 辨证要点邪在肺卫，辨证属表实证（一）区分风寒与风热鉴别要点类别恶寒发热的轻重兼症汗液舌脉风寒证恶寒重，发热轻流清涕，痰吐稀薄色白，咽不痛无汗舌苔薄白，脉浮紧风热证身热较甚，微恶风咽痛明显，流黄涕，痰粘或黄汗少舌苔薄黄，边尖红，脉浮数（二）辨不同兼邪鉴别要点类别恶寒发热的轻重兼症舌脉暑入夏时常发热，或午后热甚，微恶风寒肌肤灼热，汗少，口渴引饮，食少，心烦，倦怠无力，咳嗽少痰，舌苔薄白或薄黄，舌质微红脉细数燥恶寒，发热头痛鼻塞，无汗，咽干唇燥，干咳痰少，痰质清稀。舌干苔薄脉象浮弦湿身热不甚，迁延缠绵，微恶风寒汗少而粘，头痛如裹，肢体酸重疼痛，或胸膈闷胀，脘痞泛恶，口中粘腻，大便稀溏，面色淡黄舌苔白腻脉浮濡二、治疗要点解表达邪治疗遵循“其在皮者，汗而发之”之义，采取解表达邪的原则。风寒治以辛温发汗，风热治以辛凉解暑，暑湿杂感者又当清暑祛湿解表。虚体感邪则应扶正与解表并施。三、证治分类：（一）风寒束表证： 1症状主症：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼兼症：鼻塞流涕，咽痒咳嗽痰薄色白苔脉：舌苔薄白而润，脉浮或浮紧2证机概要：风寒外束，卫阳被郁，腠理内闭，肺气不宣。3治法：辛温解表4代表方： 荆防达表汤（时氏处方）或荆防败毒散（外科理例）加减。两方均为辛温解表剂。两方比较：前方用荆芥、防风、苏叶、生姜、葱头等疏风散寒，配以橘红、杏仁、赤苓宣通肺气，用于风寒感冒轻症；5常用药： 荆芥、防风、苏叶、豆豉、葱白、生姜解表散寒；杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘红宣通肺气。6 加减：表寒重头痛、身痛、憎寒、发热、无汗者，配麻黄、桂枝以增强发表散寒之功用（麻黄汤意）；表湿较重肢体酸痛，头重头胀，身热不扬者，加羌活、独活祛风除湿，或用羌活胜湿汤加减；湿邪蕴中，脘痞、食少、或有便溏、苔白腻者，加苍术、厚朴、半夏化湿和中；或用藿香正气散加减，本方为感冒（胃肠型）的一张主方，适用，有效。（二）风热犯表证1症状：主症：身热，微恶风，汗泄不畅，头昏胀痛，目胀面赤兼症：咳痰粘黄，咽痛口干，鼻流浊涕苔脉：舌苔薄白微黄，脉浮数2证机概要：风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃。 3治法：辛凉解表4代表方：银翘散、葱豉桔梗汤加减。两方均有辛凉解表，轻宣肺气功能。但前者长于清热解毒，后者重在清宣解表。5常用药：银花、连翘、黑山栀、豆豉、薄荷、荆芥辛凉解表，疏风清热；竹叶、芦根清热生津；牛蒡子、桔梗、甘草宣利肺气，化痰利咽。6加减：咽喉红肿疼痛酌配一枝黄花、土牛膝、元参解毒利咽；可另用冰硼散、西瓜霜、锡类散等吹喉。时行热毒症状明显，配大青叶（板兰根）、蒲公英、蚤休（草河车、重楼、七叶一枝花）等清热解毒；若肺热素盛，风寒外束，热为寒遏，烦热恶寒，少汗，咳逆气急，痰稠，声哑，可用石膏、麻黄以清宣肺热。如风热化燥伤津，或秋令感受温燥致病，伴有咳呛痰少，口、咽唇、鼻干燥，苔薄质红少津等燥象者，可酌配南沙参，天花粉、梨皮清肺润燥，不宜再伍辛温之品。（三）暑湿伤表证1 症状：主症：夏令感邪，身热汗少，微恶风，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛兼症：心烦口渴，小便短赤，口粘，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶苔脉：舌苔薄黄而腻，脉濡数。2证机概要：暑湿伤表，表卫不和，肺气不清。3治法：清暑祛湿解表4代表方：新加香薷饮加减。本方功能清暑化湿解表。用于夏月暑湿感冒，身热心烦、有汗不畅、胸闷等症。5常用药：银花、连翘、鲜荷叶、鲜芦根清暑解热；香薷发汗解表；厚朴、扁豆化湿和中。6加减：暑热偏盛，热盛烦渴，加黄连、山栀、黄芩、青蒿、荷叶、芦根以清暑泄热。里湿偏重，口中粘腻、胸闷脘痞、泛恶、腹胀、便溏，加藿香、苍术、白蔻仁、法夏、陈皮和中化湿。（藿香正气散）小便短赤，加六一散、碧玉散、赤茯苓以清热利湿。附：虚体感冒：一、感冒特点：素体亏虚，卫外不固，反复感邪，缠绵难愈。二、机理：气虚感冒：卫气不固，外邪乘袭，气虚托送无力，邪不易解。阴虚感冒：阴津素亏，外邪乘袭，津液不能作汗达邪（多为风热）。三、治疗原则：当扶正达邪，在疏散药中酌加补正之品。治疗不可过于辛散，单纯祛邪，强发其汗，耗气伤津，重伤正气。四、证治分类：（一）气虚感冒1症状： 恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白；咯痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感；舌淡苔白，脉浮而无力。2证机概要：素体气虚，卫外不固，风邪乘袭。3治法：益气解表4代表方：参苏饮加减。本方益气解表，化痰止咳。治气虚外感风寒，内有痰湿，憎寒发热，无汗，头痛，咳嗽，气短，脉弱等症。5常用药：党参、甘草、茯苓补气扶正以祛邪；苏叶、葛根、前胡疏风解表；半夏、陈皮、枳壳、桔梗宣肺化痰止咳。6加减：若表虚自汗，易伤风邪者，可常服玉屏风散以益气固表，以防感冒，有良好效果。若见恶寒重，发热轻，四肢欠温，语音低微，舌质淡胖，脉沉细无力，为阳虚外感，当助阳解表，用再造散加减。药用党参、黄芪、桂枝、附子、炙甘草温阳益气；细辛、防风、羌活解表散寒。（二）阴虚感冒1症状：身热，微恶风寒，少汗，干咳少痰；头昏，心烦，口干；舌红少苔，脉细数。2证机概要：阴亏津少，外受风热，表卫失和。3治法：滋阴解表4代表方：加减葳蕤汤化裁。本方滋阴解表，治疗阴虚感冒，头痛身热，微恶风寒，汗少，咳嗽咽干，舌红，脉数等症。5常用药：玉竹滋阴，以资汗源；甘草、大枣甘润和中；豆豉、薄荷、葱白、桔梗疏表散邪；白薇清热和阴。6加减：阴伤较重，口渴咽干明显，加沙参、麦冬以养阴生津。【预防调护】 一、防止感受外邪：生活上应慎起居，适寒温，在冬春之际尤当注意防寒保暖，盛夏亦不可贪凉露宿。注意锻炼，增强体质，以御外邪。在流行季节，应尽量少去人口密集的公共场所，防止交叉感染。室内可用食醋熏蒸法，作空气消毒，以预防传染。二、注意服药要求：汤剂不宜久煎；趁温热服，服后避风覆被取汗，或进热粥、米汤以助药力。出汗后尤应避风，以防复感。三、加强观察护理：注意体温、出汗、脉搏、神志等情况的观察，对时感重症及老年、婴幼儿、体虚者，更须加强观察，注意病情变化。得汗脉静身凉为病邪外达之象；无汗是邪尚未祛；汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起邪未尽或可能复燃或传变。【结语】一、临床特征：感冒是以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒发热，全身不适为主症。二、病因病机：病因-外感因六淫、时行病毒，以风邪为主；病机-邪犯肺卫，卫表不和为主；是否发病与卫外功能的强弱有关。三、辨治原则：属于表实，区别风寒、风热和暑湿兼夹之证。治疗以解表发汗为主。风寒宜于辛温，风热须用辛凉，暑湿则应清暑祛湿。体虚感邪，又当扶正达邪。【临证要点】：一、临床当辨清病邪之性质：掌握辨证要点，分清风寒、风热。风寒误用辛凉，汗不易出，病邪难以外达，反致不能速解，甚或发生变证；风热误用辛温，则有助热燥液动血之弊，或引起传变。除虚体感冒兼顾扶正补虚外，一般均忌用补敛