感染性休克课件_7

感染性休克 (septic shock),泸州医学院传染病学教研室 副教授 邹 愚,概述 感染性休克(septic shock)是由微生物及其毒素等产物直接或间接地引起急性微循环灌注不足，导致组织缺氧、细胞损害、代谢和功能障碍，甚至多器官功能衰竭的危重综合征。 感染性休克是微生物因子与宿主防御机制间相互作用的结果，因此微生物的毒力和数量以及机体的内环境与应答是决定休克发生发展的重要因素。,病因,(一)致病菌 常见致病菌为革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌；铜绿假单胞菌、不动杆菌属；脑膜炎球菌；类杆菌等。 少数革兰阳性菌也可引起休克，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽胞杆菌等。 某些病毒性疾病病程中也易发生休克，如流行性出血热。 易并发休克的感染性疾病有：革兰阴性杆菌败血症、暴发型流脑、肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢（幼儿）等。,(二)宿主因素,原有慢性基础疾病以及免疫防御功能低下者，在继发细菌感染后易并发感染性休克。 如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤、器官移植/长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、广谱抗菌药物，应用留置静脉导管（或导尿管）等。因此休克多见于医院内感染患者，老年人、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体力恢复较差者尤为易感。,(三)特殊类型的感染性休克,中毒性休克综合征(toxic shock syndrome，TSS)是由非侵袭性金葡菌的外毒素引起的一种休克综合征。 多见于应用阴道塞的经期妇女，与噬菌体1组金葡菌产生的中毒休克毒素(TSST-1)有关。 TSST-1为肠毒素F(SEF)和致热原性外毒素(PEC)的统称。 经期病例白种人多，年龄轻，多有阴道填塞史；非经期病例男女比例接近，种族差异较小，与手术创口或非创口感染灶有关。 可从感染灶可分离出金葡菌，但血培养则常阴性。,临床表现为急起高热、头痛、神志模糊、猩红热样皮疹、2周后皮肤脱屑(足底尤著)，严重低血压或直立性晕厥。常有3个以上的多系统受累表现。 约3%复发，仅见于与经期有关的病例。复发者体内无高滴度抗中毒休克毒素（TSST-1）抗体形成。 除金葡菌外，有报道A组链球菌和缓症链球菌也可引起TSS。,发病机制与病理生理,发病机制较为复杂。 60年代的微循障碍学说获得多数学者的公认。 目前的研究已深入到细胞代谢障碍及分子水平的异常等方面。使我们了解到： 微生物及其毒素和胞壁成分激活机体的细胞系统和体液防御系统及ACTH/内啡肽系统，产生多种内源性递质，尤其是细胞因子在宿主反应中起主要作用。感染性休克是多因素互为因果的综合结果。其中革兰阴性细菌的内毒素为最强力的激活剂。,(一)微循环障碍,在休克的发生发展过程中，微血管的容积变化可经历痉挛、扩张和麻痹三个阶段： 缺血缺氧期：通过神经反射、病因的直接作用等引起体内多种缩血管的体液因素共同作用，使微血管发生强烈痉挛(受体兴奋)，内毒素本身亦具拟交感作用，致微循环灌注减少，毛细血管网缺血缺氧。 体液因素有儿茶酚胺、活化的肾素-血管紧张素-醛固酮系统、血栓素A2(TXA2)和血小板活化因子(PAF)、花生四烯酸代谢物白三烯（LT）以及内皮素等因子。,淤血缺氧期：微循环血液灌注减少、组织缺血缺氧、无氧代谢增强、毛细血管开放，而微静脉端仍持续收缩，流出道阻力增大，微循环内血液淤滞，血浆外渗，造成组织水肿，血液浓缩，有效循环血量减少，回心血量进一步降低，血压明显下降，缺氧和酸中毒更显著。自由基增多，损伤细胞更重。 微循环衰竭期：毛细血管网血流停滞，血细胞聚集，加之血管内皮损伤，促进内凝血过程、DIC。组织细胞严重缺氧、大量坏死，进而多器官功能衰竭。 根据血流动力学改变，休克可分为高动力学型(高排低阻型)和低动力学型(低排高阻型)。,(二)休克的细胞机制 细胞代谢障碍可继发于血流灌注减少，也可为原发性。内毒素可释放入血或直接作用于多种效应细胞（单巨、中性粒、内皮）产生炎症因子，初始为肿瘤坏死因子(TNF -) 与IL-1。进一步引起其他多种炎症因子（IL-6.8.12,IFN及其他脂质介质等）的释放，放大炎症反应。这是一双相反应，一旦启动，代偿性抗炎反应也被激活，包括抗炎介质。若两者不能平衡，过度的炎症反应将导致休克和多脏器功能衰竭。 其中细胞膜功能障碍出现最早，胞膜损伤而抑制膜上的Na+K+-ATP酶，致细胞Na+多 K+低，出现水肿。线粒体是休克时最先受损的细胞器，结构破坏，溶酶体膜通透性增高，造成溶酶释出，细胞自溶死亡。,(三)休克时的代谢改变 在休克应激情况下，糖原和脂肪代谢亢进；随着休克的进展，出现糖原耗竭、血糖降低、胰岛素分泌减少、胰高糖素则分泌增多。 休克早期，因呼吸增快、换气过度，导致呼吸性碱中毒； 中期因脏器氧合血液不足、生物氧化过程障碍，乳酸形成增多，导致代谢性酸中毒，呼吸深大而快； 休克后期，可因肺、脑等脏器功能损害，导致混合性酸中毒，可出现呼吸幅度和节律的改变。ATP生成不足使胞膜上钠泵运转失灵，细胞水肿，腺粒体肿胀，进而生成多种炎症介质，引起一系列病理生理变化，使休克向纵深发展。,诊断,休克发生的可能征象： 体温的两个极端(过高热，40.5；或过低温，4.0kPa)；心率明显增快(与体温升高不平行)或出现心律失常； 尿量减少；实验室检查发现血小板和白细胞(主要为中性粒细胞)减少、血清乳酸值增高、不明原因的肝肾功能损害等。,(一)临床表现,1休克早期 除少数高排低阻型休克(暖休克)病例外，患者大多有交感神经兴奋症状，神志尚清，但烦躁、焦虑，面色和皮肤苍白、口唇和甲床轻度紫绀、肢端湿冷。可有恶心、呕吐、心率增快、呼吸深而快，血压尚正常或偏低，脉压小。眼底和甲皱微循环检查可见动脉痉挛。尿量减少。 2休克发展期 患者烦躁或意识不清，呼吸浅速，血压下降，脉压小，皮肤湿冷发绀，常明显发花。心音低钝，脉搏细速，按压稍重即消失，表浅静脉萎陷。尿量更少或无尿。,3休克晚期 可出现DIC和重要脏器功能衰竭，表现为：顽固性低血压，广泛出血(皮肤粘膜、内脏)，少尿或无尿，呼吸增快、发绀，心率或心律失常，亦有心率不快或呈相对缓脉，出现面色灰暗，中心静脉压和(或)肺动脉楔压升高，心电图可示心肌损害、心肌缺血、心律失常和传导阻滞等改变。 成人呼吸窘迫综合征(ARDS)表现为进行性呼吸困难和紫绀，吸氧亦不能使之缓解，无节律不整；肺底可闻湿鸣音，呼吸音减低；X线摄片示散在小片状浸润影，逐渐扩展、融合；血气分析P029.33kPa。 脑功能障碍可引起昏迷、一过性抽搐、肢体瘫痪，及瞳孔、呼吸改变等。肝功能衰竭引起肝性脑病、黄疸等。胃肠功能紊乱表现为鼓肠、出血等。,(二)实验室检查,1血象：WBC增高，在1万-3万L间，N增多伴核左移现象。可有血液浓缩的标志。并发DIC时血小板进行性减少。 2病原学检查：在抗菌药物治疗前进行血(体液、渗出物)和脓液培养/厌氧菌培养。并作药敏试验。鲎试验(LLT)有助于内毒素的检测。 3尿常规和肾功能检查：发生急性肾功能衰竭时，尿比重转为固定、尿/血肌酐值15，尿/血毫渗量之比40mmolL等可资与功能性少尿或无尿相鉴别。 4酸碱平衡的血液生化检查：常测C02CP，但存在呼吸衰竭或混合性酸中毒时，应同时作血气分析。血乳酸在严重休克多明显升高。 5血清电解质测定：血钠偏低，血钾高低不一，取决于肾功能情况。 6血清酶测定：血清ALT、CPK、LDH测定能反映脏器、组织损害情况。 7血液流变学检查和有关DIC的检查：休克时血液粘度增加，初期呈高凝状态，其后纤溶亢进转为低凝。发生DIC时，血小板计数进行性降低，凝血酶原时间及凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少、纤维蛋白降解产物增多；凝血酶时间延长，血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性。 8心电图、X线检查等按需进行。,治疗,包括积极控制感染和抗休克治疗两方面（扩容、纠酸、抗感染；强心、利尿、扩血管）。 (一)病因治疗(中心是抗感染)： 可根据临床表现、原发病灶等推断最可能的病因，选用强有力的、抗菌谱较广的杀菌剂进行治疗，待致病菌获知后根据药敏结果调整用药。 剂量要大，首次可加倍，静脉给药，以联用两药为宜。 在有效抗菌药物治疗下，为减轻毒血症，可给予短程肾上腺皮质激素。 抗内毒素血清治疗未见有肯定的疗效。,(二)抗休克治疗 1补充血容量：有效循环血量的不足是感染性休克的突出表现，故扩容治疗是根本。选用液体应包括胶体和晶体的合理组合。 (1)胶体液： 低右 (分子量为2万-4万)：可提高血浆渗透压、拮抗血浆外渗，降低血液粘滞度，疏通微循环，防止DIC。宜以较快速度滴人，每日不超过1000 ml。有肾功能不全、出血倾向者勿用，偶可引起过敏反应。 白蛋白、血浆、全血：适用于有低蛋白血症者，如肝硬化、肾病综合征、急性胰腺炎等病例。无贫血者不必输血，有DIC者输血也应审慎。血细胞压积以维持在35-40为宜； 羟乙基淀粉(代血浆)：亦可提高血容量，少用。,(2)晶体液： 碳酸氢钠或乳酸钠林格液等可纠正酸中毒。葡萄糖液主要供给水分和能量，减少蛋白和脂肪的分解。25-50高渗糖液还有短暂扩容和渗透性利尿作用，但休克早期不宜用。 一般先给低右 (或平衡盐液)，有明显酸中毒者可先输给5碳酸氢钠，在特殊情况下可给血浆或白蛋白。 输液宜先快后慢，先多后少，力争在短时间内逆转休克状态。补液量宜视患者的具体情况和心、肾功能状况而定。补液过程中宜注意有无肺水肿征象出现。可测定中心静脉压和(或)肺动脉楔压，或测肺动脉楔压与血浆胶体渗透压的梯度作为监护。 扩容须达到的目标：组织灌注良好，神清、口唇红润、肢端温暖、紫绀消失；收缩压12kPa，脉压4kPa；P30mlh；血红蛋白恢复至基础水平，血液浓缩现象消失。,2纠正酸中毒：根本办法还在于补充血容量，改善微循环的灌注。 药物有： 5碳酸氢钠(为首选)：轻症休克每日400ml，重症休克每日600-800ml。亦可参照C02CP测定结果计算：5碳酸氢钠0.5mlkg可使C02CP提高0.449mmolL； 乳酸钠(为次选)：11.2乳酸钠0.3 mlkg可提高C02CP 0.449mmolL，在高乳酸血症和肝功能损害者不宜采用。,3血管活性药物的应用 (1)扩血管药：适用于低排高阻型休克(冷休克)，应在充分扩容的基础上使用。常用者有： 多巴胺具有多受体兴奋作用，视剂量大小而定： 剂量为每分钟2-5gkg时，主要兴奋多巴胺受体，使内脏和肾血流量增加； 剂量为每分钟6-15gkg时，主要兴奋受体，起强扩血管作用； 当每分钟剂量20gkg时，则主要兴奋受体。 常用剂量10-20mg100ml，滴速2-5g(kgmin)。为目前应用较多的血管活性药物。 受体阻滞剂：酚妥拉明，0.1-0.5mgkg，静脉滴注，亦可以1-5mg稀释后静推，余量静滴。 抗胆碱能药：山莨菪碱为首选。每次0.3-0.5mgkg(儿童酌减)；每10-30min静注1次。病情好转后延长给药间隔，连续用药10次而无效者可改用或加用其他药物。青光眼患者忌用。 受体兴奋剂，以异丙肾上腺素为代表。应用较少。,(2)缩血管药物：下列情况下可考虑应用： 冷休克伴有心力衰竭者，可于应用扩血管药的同时，加用缩血管药以防血压骤降，并加强心肌收缩； 应用扩血管药病情未见好转者可伍用缩血管药。 常用者为去甲肾上腺素，剂量为0.5 lmg100ml；间羟胺剂量为10 -20mg100ml；滴速为每分钟20-40滴。,4维护重要脏器功能 (1)强心药物的应用：顽固性休克与心衰密切相关。心衰主要因肺动脉高压和肺水肿，以及输液不当等引起。老年人和幼儿尤易发生。 应及时纠正上述诱发因素，并给予快速强心药物以降低心脏前后负荷，应用血管解痉剂(需与去甲肾上腺素同用)，大剂量肾上腺皮质激素等。能量合剂可纠正细胞代谢失衡状态。,(2)维护呼吸功能，防治ARDS：经鼻导管或面罩间歇加压吸氧，或气管插管或切开行辅助呼吸(间歇正压)，保持气道通畅，清除气道分泌物以防治继发感染；如仍不能使PO2达到9.33-10.66kPa水平，及早给予呼气末正压呼吸(PEEP)。 血管解痉剂(酚妥拉明、山茛菪碱等)可降低肺循环阻力。 控制入液量，尽量少用晶体液，输注白蛋白和速尿可减轻肺水肿。 大剂量肾上腺皮质激素可促进肺水肿消退，尤适用于幼儿。 替补肺表面活性物质(天然或人工合成者)有助于ARDS的逆转。 抗TNF抗体静注或喷雾给药已试用于ARDS病例。,(3)急性肾功能衰竭的防治：如血容量已补足，血压基本稳定，而尿仍少时，应快速给予20甘露醇250ml，若尿量40ml/h可继续使用，也可用速尿。以上处理仍无效时，应按急性肾功能衰竭处理。 (4)脑水肿的防治：出现神志改变，颅内压增高征象和一过性抽搐时，及早给予山莨菪碱