结核性胸膜炎课件_19

结核性胸膜炎,衢州市人民医院感染科 彭春仙,一、 概念 （Definition） 二、 病因 （Etiology） 三、病理 （Pathology） 四、临床表现（Clinical presentation） 、症状 （Symptoms） 、体征 （Signs） 五、诊断及鉴别诊断 （Diagnosis and differential Diagnosis） 六、治疗 （Treatment） 七、预后和预防,定义,由于TBB及其变态反应引起胸膜脏壁层的炎症性疾病，主要病理改变，胸膜充血水肿，内皮脱落，其表皮有纤维蛋白和浆液渗出，表现为发热、胸痛、呼吸困难。,发病机制,主要是人体处于高敏状态，当TBB和代谢产物进入胸腔迅速引起胸膜发生渗出性炎症，是人体对TBB的型变态反应，多为原发性TB的伴发症，故多见于青少年。,感染途径,1、局部播散：肺内、肋骨、脊椎； 2、淋巴播散： 肺门淋巴TB淋巴引流障碍逆流胸膜； 3、血行播散,病理转归,早期胸膜充血、水肿、纤维蛋白渗出进一步发展大量浆液渗出浆液纤维蛋白胸膜炎。治疗及时是可完全吸收。不及时，引起包裹，发生的部位不同可出现肺底、叶间和纵隔积液，病情可迁延可引起肥厚、粘连、机化、钙化使胸廓变形。,临床表现, 发热、畏寒； TB中毒症状、咳嗽； 胸痛、呈锐刺痛，吸气和咳嗽加重，可有放散痛，查体：呼吸浅促，患侧呼吸动度，腋前线附近可闻及胸膜摩擦音，是诊断干性胸膜炎的重要体征； 呼吸困难，查体：患侧胸廓饱满，动度、气管偏移健侧，积液区叩实音，呼吸音消失，积液 上方因肺受压，叩浊音，可闻及支气管呼吸音。,辅助检查,（一）X线： 干性：偶见患侧膈肌运动减弱； 少量：肋膈角模糊，变钝。 大、中量：上淡下浓的均匀致密影，上缘呈外高内低反抛物线型，纵隔气管偏健侧； 包裹：胸壁：椭圆，半月形突向肺内； 叶间：梭形影； 肺低：膈肌抬高； （二）超声：主要用于判断积液、多少包裹、胸膜肥厚、穿刺定位； （三）抽液检查：呈渗出液，偶有血性易凝固，比重1.018、蛋白（+）3.0%、细胞数500，以淋巴为主，ADA升高；TBB：大量积液沉淀培养（+）可达20%。 （四）血沉快，PPD（+）。,诊断与鉴别,诊断一般不困难，根据临床表现、X线和大多数就可诊断，因为TB性胸膜炎是临床最常见的胸膜炎，尤其青少年，超声和抽液可进一步诊断和鉴别。,漏出液与渗出液的鉴别,1.肺炎旁积液：尤其下叶肺炎、高热、寒战、胸痛、浓性痰、叩浊音、传导、水泡音、管状呼吸音、合并胸膜炎、量少，抽液的中性粒细胞为主，可查到病菌，抗菌素治疗有效。 2.恶性胸水：多见于老年，胸液量大、血性、生长迅速、病情进展迅速，抗TB无效、细胞学检查（+），血CEA升高等。,治疗,一般治疗：休息、营养支持及对症治疗。 抽液治疗：中等量以上，有助于诊断，改善症状，防止肥厚、粘连，2-3次/周直到不易抽出。 注意：每次抽水1000ml，因抽水过多过快可引起下列疾病： 1)胸膜反应：头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉。处理：立即停止抽液，平卧、注意BP、休克、必要时付肾0.5mg皮下注射。,2)急性肺水肿：咳嗽、咳大量泡沫痰、气短、湿罗音、PaO2。处理：利尿、控制入量。 3)气胸。,3.抗结核治疗： INH (H) RFP ( R ) PZA (A) SM (S ) EMB ( E ) PAS ( P ) INH 抑制结核菌DNA合成 全杀菌药 0.3qd(早上) 胸腔内、气管内给药 周围神经炎、肝损害 RFP 抑制RNA聚合酶，阻碍mRNA合成(A、B、C菌群) 全杀菌药 0.45-0.6 qd (50kg 0.6 qd) 广谱抗生素 肝损害、消化道症状、偶过敏,长效利福霉素衍生物 利福定（RFD 0.150.3qd) 利福喷汀（ RFPT 0.6 1次/w） SM 阻止蛋白质合成，半杀菌药 10.75g肌注 qd 听力障碍、眩晕、肾功能损害 PZA 半杀菌药 0.5tid 吞噬细胞内细菌、酸性环境、 高尿酸血症、肝损害 EMB 抑菌药 0.75qd 视神经炎 PAS 抑菌药 812g /d 分