脊柱结核课件_12

骨关节结核 （Bone and joint tuberculosis）,贵阳妇科医院/。,第一节：概 论,概 念：骨关节的结核菌感染。 性 质：均为继发性结核，多继发于肺结 核。 好 发：儿童与青少年，30岁以下80%以上； 脊柱多见，50%以上，其次是膝、 髋、肘关节。 这些关节的特点：是负重大、活动多、周围肌 肉少、易于受到劳损、外伤。,病理演变： 一、骨结核： 1、松质骨结核：中心型形成死骨、空洞； 边缘型 形成局限性骨缺损。 2、密质骨结核：形成局限性骨破坏与缺损， 甚至出现病理性骨折。 3、干骺端结核：兼有以上两者的特点。 二、滑膜结核：肿胀、充血、炎性侵润，渗液增加，形成结核结节；晚期出现滑膜增厚，关节囊硬化。 三、全关节结核：早期的骨结核或滑末结核不经有效的治疗， 均可转变为全关节结核。,晚期结核的并发症： 1、脓肿并流注， 2、穿破皮肤形成窦道，混合感染、脏器淀 粉样变、肾衰、中毒、贫血、死亡。 3、关节变形、脱位、骨折。 4、关节畸形、强直 5、儿童骨骺破坏、肢体短缩 6、脊柱结核，导致截瘫。 贵阳省二医/。 致瘫物质：脓肿、干酪物质、肉芽、死骨、畸形。,脓肿示意图,临床表现： 1、结核中毒症状：慢性、低热、盗汗 2、局部表现：肿胀、疼痛、寒性脓肿、窦道 3、实验室检查：轻度贫血、血沉增快等 4、X线检查：骨小梁模糊、骨质缺损、全关节结核 的关节 间隙破坏与消失等。 5、CT检查：骨质的破坏、死骨、寒性脓肿、 周围重要组织的压迫等。 6、MRI检查：明确结核物质与脊髓的关系。,X线检查,术前,术后,CT检查,MRI检查,诊断与鉴别诊断：依据是病史、症状、体征、 实验室检查结果、形象检查结果等，必 要时结合病理学检查。 1、类风湿性关节炎 2、强直性脊柱炎 3、化脓性关节炎 4、化脓性骨髓炎 5、骨肿瘤 预 防：加强对肺结核、肠结核的治疗，提 高治愈率，降低骨结核的发病率。,拾物试验,治 疗 1、全身治疗：休息、营养、免疫调节、护 理、 输血等支持疗法。系统 抗结核药物的使用，早期、足 量、联合、长疗程。 2、局部治疗: a、局部制动：牵引、石膏、夹板； b、脓肿穿刺； c、局部注射； d、手术治疗,术前准备： 系统抗结核2周以上、加强营养、输血、增强体力、纠正低蛋白血症、对凝血 功能差的病人，补充维生素K、混合感染者应先控制感染等待炎症消退。 手术适应症： 较大的死骨、不易吸收的脓肿；经久不 愈的窦道；单纯滑膜结合保守治疗无效， 将转变为全关节结核者；脊柱结核伴有截 瘫者。,手术禁忌症： 年龄过大或过小者，不能耐受手术者；有 其他活动性结核病灶者；全身中毒症状重， 产生耐药者。 术后注意事项： 稳定情况、继续抗结核治疗、有混合感染者 继续应用抗生素、加强护理（截瘫者、窦道 者、胸膜损伤者等） 治愈标准： 全身情况良好、体温、食欲、血沉正常；局 部无症状，无脓肿、无窦道；X线示脓肿消 失、钙化、无死骨；血沉正常；起床活动一 年或工作半年上述指标无变化。,第二节 脊柱结核 一、发病率： 在骨关节结核病中，脊柱受累占50%左右，最常受累的椎体是第一腰椎，而骶髂关节结核、骶椎结核和颈椎结核相对少见，但颈椎结核截瘫发生率较高。男性比女性略多见；儿童、成人均可发生。随着HIV感染病人和免疫系统缺陷病人的增加，结核性脊柱炎的病例有增多的趋势，应引起注意。,二、病理：,边缘型、中心型两种类型，前者多见。 边缘型椎体结核：多见于成人，腰椎为好发部位。病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙变窄。 贵州妇产科医院/。 中心型椎体结核：多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎。病变进展快，整个椎体被压缩成楔形。一般只侵犯一个椎体，也有穿透椎间盘而累及邻近椎体。,脊柱结核病理示意图,脊柱结核病理示意图,寒性脓肿流注途径,临床表现,病变部位疼痛和体重下降，不适，盗汗等。体格检查：局部压痛，肌肉痉挛和脊柱活动受限。可伴有脊柱畸形和神经系统异常。有时以截瘫、后凸畸形、窦道为主诉。 疼痛的位置与疾病的位置一致，常见于胸椎，其次为腰椎，颈椎和骶椎少见。有些病人可伴有椎旁脓肿、腹股沟和臀部脓肿。约10%的病人在疾病的过程中出现截瘫。而在胸椎和颈椎中，截瘫发生率更高。,颈椎结核,颈椎结核除有颈部疼痛外，还有上肢麻木等神经根受刺激的表现，咳嗽、打喷嚏时会使疼痛与麻木加重。神经根受压时则疼痛剧烈。如果疼痛明显，病人常用双手撑住下颌，头前倾，颈部缩短，姿势十分典型。有咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽，睡眠时有鼾声。后期可在颈部侧方摸到冷脓肿所致的肿块。,颈椎结核,颈椎结核,胸椎结核,胸椎结核有背痛症状，而下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常见，粗心的家长直至偶然发现患儿有胸椎后凸畸形才来就诊。,脊柱后凸,脊柱后凸,影像表现,术后,腰椎结核,腰椎结核在站立与行走时，往往用手托住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力。病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物试验阳性。 另一检查方法为患儿俯卧，检查者用双手提起患儿双足，将两下肢及骨盆轻轻上提，如有腰椎病变，由于痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失。 贵阳妇产科医院/。 后期病人有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿。腰椎结核者脊柱后凸常不严重，沿着骶棘肌两侧，用手指顺序按压、触摸，亦能发觉轻度后凸畸形。少数病人发现寒性脓肿才来就诊。,腰椎结核,腰椎结核,术后,术后10个月,影像学检查,X线平片：早期表现为骨质变薄。随着椎间盘周围的病变发展，可表现为骨破坏，椎间隙变窄，与化脓性脊柱炎相似。前方椎体多个节段受累，椎体被侵蚀为扇贝状。中央型的病变与肿瘤相似，表现为中央变薄和骨质破坏，接着出现椎体塌陷。 核素扫描：敏感性差，仅对了解病变范围有帮助 CT检查：对了解软组织病灶的界限以及证实骨质破坏的程度有帮助。 MRI检查（首选）：不仅显示骨和软组织的病变，同时可行多个切面的检查。,诊断,诊断=临床表现+影像学表现+ESR增快+PPD试验（+） 急性肺结核病人，痰标本或胃洗液的结核杆菌培养科阳性，对诊断有帮助，但确诊需要做椎体病灶或软组织的活检。 贵阳妇科医院/。 由于椎体病变通常为溶骨性的，可伴有椎旁脓肿，CT引导下的细针穿刺活检在诊断方面非常有效。 皮下脓肿穿刺若能发现病原菌，可不必做脊柱活检,鉴别诊断,根据症状、体征与影像学表现，典型病例诊断不难，但必须与以下疾病鉴别： 1、强直性脊柱炎 2、化脓性骨髓炎 3、腰椎间盘突出 4、脊柱肿瘤 5、嗜酸性肉芽肿 6、退行性脊椎骨关节病,治疗,目标是根除感染，恢复神经功能和防止脊柱畸形。抗结核药物化疗是治疗脊柱结核必不可少的一部分。唯一例外的是在治愈的结核病人