人是高铁动车的最大短板.docx

“人”是高铁动车的最大短板7.23动车事故令举国瞩目，相形之下，同样死伤惨重的京珠高速客车事故受到的关注就少得多。这无疑是因为比起可自由选择的汽车，铁路是一种全国统一的、其安全只能依赖于铁路当局的交通工具。也因为，动车乃至高铁是人们眼中的高科技产物，高科技怎么能够不靠谱?虽然现在事故调查结果还没有公布，但从上海铁路局主管电务工务的副局长第一时间被撤职、以及网上流传的调度记录来分析，事故的原因之一很有可能是电务人员未遵守操作规定所致。即，这是一场人为因素占很大程度的惨痛事故。这个结果虽然不意外，事故也已经无法挽回，但将来有没有办法避免这种人为造成的事故呢? 为何人类反成高科技的阿喀琉斯之踵? 日本核危机让多国陷入核恐慌历史上的核事故，几乎都是“操作失误”原子能利用是人类科技史上的里程碑事件，但伴随着巨大的利用价值，其可怕的潜在危害也让人类头疼不已。为此，科学家们开发了种种先进的技术、完美的处理程序来防备核辐射、核污染。然而，先进的技术、程序却往往仍然要人来操作，迄今为止的核事故，几乎都与人为的“操作事故”有莫大关系。以切尔诺贝利核事故为例，事故是在核电站人员进行一项实验时发生的。然而在此过程中出现了一系列粗暴违反操作规程：反应堆的反应区内至少应有15根控制反应的控制棒，而在事故发生时只有8 个，在这种情况下，核电站人员在实验之前还先切断了这个自动保护系统，以致实验时，反应堆仍在继续工作。而福岛核事故，虽然直接原因是海啸的高度超过了设计范围。但不管是在地震前还是地震后，东京电力公司都曾经严重违反了核电站技术操作规范。不仅对事故前的警告置若罔闻，事故发生后的应对也同样是错漏百出。美国的三哩岛等事件也同样如此。飞机失事，80%与人为因素有关而飞机作为人类制造的最精密的交通工具，也主要是因为人为操作不当、不遵守规章而产生事故。据有关资料对飞机失事各种情况的分析，统计出“人为因素”占80.5%(其中飞行组占62%，操作程序等占15%，维修占3.5%)，非操作方面的因素为6.5%，材料系统故障为8%，天气为4.5%，其它为0.5%。波兰总统飞机失事就是一个明显的例子，按俄罗斯方面最终公布的调查报告，飞机飞行时性能良好，也无任何技术问题，完全是人为因素的结果。由录音内容当机场塔台航管对飞机驾驶发出的警告指令，机场浓雾不宜降落，飞机驾驶员亦未接受建议指令改至其它机场降落，仍然试图降落四次，最终第四次降落失败，酿成悲剧。俄罗斯专家认为飞机驾驶员显然是受到上层领导人的压力，才会服从而进行了四次降落行动。技术最先进的美国人也同样免不了因人为原因产生悲剧，2009年2月失事于美国纽约州布法罗市的小型客机 ，就是因为两位机长在和空中交通指挥员沟通并检测飞机设备、准备着陆的过程中，一直没有集中注意力，而是在不停地聊天，以致酿成了无法挽回的结果。“人的可靠性”难以得到根本解决类似的事情发生在方方面面。人类不断利用高科技来提升福利水平，但高科技一旦出现事故，所造成的破坏往往是人类难以承受的，但不论怎么改进技术，“人的因素”始终不能完全消去，人类本身反而像是成了高科技的阿喀琉斯之踵即高科技顺利运行的最大弱点。这是因为，人始终是人，不是机器，人的可靠性，依赖于人的各种状况身体状态、精神状态、知识等等。在国外，人的因素包括人的可靠性在工程学、管理学上早已成为了正式课题。据研究，人类的失误模式如图所示。 这些造成人的失误的原因，并非都能得到克服。像无意识的“滑过”、“漏掉”往往难以避免。即便是再三强调且曾经犯过的错误，能一时紧张起来，日子一久也难免懈怠。对于“高精尖”的复杂事物，要长期确保操作完全没有失误难度非常大。而“高精尖”的东西，一旦出现了安全问题，则往往会对该事物产生极大打击。包括英法放弃协和式飞机、德国高速铁路进展缓慢、以及美国退役且不打算继续发展航天飞机，都与人为因素造成的严重事故有很大关系。中国高速铁路，发展还没有多久，7.23事故的打击就来了，这种打击有多严重目前不得而知。但至少，中国铁路的人为失误，是通过管理可以在很大程度上避免的。中国铁路事故，人为错误教训深刻 1997年惨烈的荣家湾列车追尾事故胶济铁路惨案，只要有一个环节不出错就行了人为不遵守操作规定，是酿成中国列车事故的最主要原因。2008年的胶济铁路特大事故，就是多个环节违规造成的：首先是调整后的运行图(限速80公里)没有发到北京机务段，造成车辆在危险地段超速;接下来，当济南局调度员发现机车超速时，发出了降速命令，但该命令竟然没有发到机车乘务员处;再接下来，当地值班员应该用降速命令与司机确认，但这个步骤也“未被认真执行”;最后，司机本来也有通过“目测了望”避开事故的机会，然而“机车乘务员没有认真望，失去了防止事故的最后时机”。“封连线就是高压线，就是犯罪，就是自杀、杀人”中国铁路事故有一个极常见的肇事原因“封连线”。所谓“封连线”，通俗点说就是，通过短接部分电路或元件，进而去维修或调试其他部分电路。但使用这种方法维修，事后必须拆除，进行相关联锁试验后无异常才能离岗，若电务人员不记得拆除，则极容易酿成事故。因此封连线的做法通常是严格禁止的，郑州铁道局甚至在电务部门挂出“封连线就是高压线，就是犯罪，就是自杀、杀人”标语来警示。然而，在铁路实务中，电务人员往往安全意识淡薄，一而再再而三地违章使用封连线。1997年湖南岳阳的荣家湾车站追尾事故，就是信号工用封连线的办法违规修理信号系统，导致117km/h入站的324次列车撞上站内停车的818次，这次事故共造成死亡126人，重伤48人，轻伤182人。而本次7.23动车事故，据专业网友分析，电务方面的具体过失很有可能就是封连线。与本次动车事故非常相似的萧山险情之所以如此分析，是因为2008年同样是上海铁路局辖下的铁路段险些因封连线酿成严重事故，而这次险情与本次动车事故非常相似，按当时的总结这次险情经过如下2008年2月21日17时55分，上海局萧山至萧山西间0038G发生红光带。信号工在处理故障时，不登记停用，不联系汇报，违法使用封连线短路三组继电器接点，导致0038信号机显示错误升级，致使k76次旅客列车在萧山站以正常速度通过，闯入已停留N448次旅客列车的同一闭塞分区，K76次列车在车站值班员连续七次呼叫机车乘务员前方有车，要求慢行的情况下，经紧急制动停车，两车首尾仅仅相距130米，距发生追尾冲突、造成车毁人亡的严重后果差之毫厘之间，后果十分可怕，构成客车一般C类事故。结合这次事故后上海铁路局主管电务工务的副局长被迅速免职，以及以及网上流传的调度记录来分析，电务人员违规操作很有可能是这次事故的原因之一。如何让人为因素不成为铁路短板? 民航在安全方面是铁路榜样中国从航空事故多发国到2102天无事故值得铁路学习铁路事故中的人为因素是多方面造成的，包括基层员工素质普遍有待提高，选拔人才面狭窄，管理存在问题等等，而同时铁路当局却强调在技术、规模上都要实现跨越式发展，这无疑增加解决人为因素的难度。要解决这些问题，铁路其实不妨学学民航。中国民航在解决安全问题上，取得了很显著的成绩。数据显示，19781987年的10年间，我国民航运输飞行每百万飞行小时的重大事故率为4.37;19982007年的10年间，这一数字降低到了0.23，而同期世界平均水平为0.70。尤其是，自2004年11月21日包头空难起，中国民航创造了连续安全飞行2102天历史上最好的安全纪录，是我国民航安全进步的一大见证，直到2010年8月24日伊春空难，纪录才宣告结束。按民航内部人士的总结，民航之所以能在安全方面取得如此大的进步，很大原因在于开展了人的可靠性研究以往出差错的原因在人的因素与软件、硬件、环境不匹配。而当提升了匹配程度，让民航人员在合适的条件下飞行、操作，事故率自然就大大降低了。建立科学考核制度，不要太苛刻而铁路方面，在人与制度、技术、环境等方面的匹配就做得不够好，例如被系统内称之为“冷血”的“安质效”考核制度，就非常被诟病。所谓“安质效”，包括安全与质量，但安全一出问题就是大事，而一般不容易出问题，所以质量即是否晚点就成为铁路员工考核的关键因素了。据说“几乎没人不被考核，月月被扣钱”。假设真是电务造成了这次事故，如果没有苛刻的考核制度，电务也不会急于违章操作来抢修设备故障的，之所以明知违章还这样做，一是侥幸心理，二是扣钱扣怕了，怕因为自己维护的设备故障了，导致列车晚点，下月安质效奖金又泡汤了。给铁路基层职工多发点钱另外，铁路职工普遍反映刘志军时代铁路当局对职工过于严苛，收入太低。这会造成铁路基层职工士气不佳，对工作也难以起劲。即便到现在，铁路职工的收入也往往不高。对于铁路安全来说，直接负责的一线职工表现如何，是非常重要的。详细就安全而言，高铁仍是方向除去人的因素以外，要尽量减少事故的出现，还是得依靠科技。其实，正是人的失误把高科技的事故放大了，人们往往忽略的人的因素，认为高科技就不该出事。而一旦出现了事故，却对高科技的质量过于苛责，也往往产生