脊髓损伤的评定课件_2

,脊髓损伤的评定,赖建洋,1,康复评定,用客观的方法有效地、准确地判断患者功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度以及预后的过程。,2,康复评定与临床诊断,转载,3,例：桑兰,临床诊断：颈5-7开放性、粉碎性骨折，75%错位，颈5-7脊髓完全性损伤,康复评定：颈5-7脊髓受损导致四肢瘫，四肢运动、感觉功能严重障碍， 0级肌力，一级肢体残疾，需要终生康复，四肢功能不可能完全恢复，只能是一定程度的改善,损伤,转载,4,康复评定的目的和作用,确定病人的问题和拟定治疗目标 确定治疗和效果并拟定进一步治疗方案 比较治疗方案的优劣 进行预后的评估 如ADL的Barthel指数低于20者治疗意义不大多死亡。高于80者也不一定需要治疗多能自愈。4060者治疗意义最大。积极进行。 康复评定决定康复治疗,5,脊髓损伤的康复评定意义,脊髓损伤以后病人的神经功能状况会出现不同的变化。 通过对脊髓损伤病人早期的神经功能评定，可以正确了解患者脊髓损伤的性质和程度，并通过与以往同类病人的比较得出预后估计。 在治疗过程中通过对病人神经功能连续观察，可以判断一种脊髓损伤新药物或新疗法的效果。,6,三期评定,初期评定 中期评定 末期评定,7,康复医疗流程,初期评定,确定功能障碍情况,针对主要功能障碍进行针对性康复治疗,中期评定,了解功能改善情况，发现新的主要障碍,修正治疗方案，进一步康复治疗,再修正方案，再治疗,末期评定,又修正方案，又治疗,中期评定,中期评定,中期评定,分期,8,脊髓损伤的康复评定内容,脊髓损伤平面的确定 脊髓损伤程度评定 脊髓休克的评定 日常生活能力的评定 其他躯体功能评定 其他,9,一.脊髓损伤平面的确定,方 法 运动平面：运动关键肌（10个） 感觉平面：感觉点（28个） 两者不一致，以两者中节段高水为准 影像资料：根据椎骨序数推断脊髓节段,10,脊髓损伤水平的确定,意义 损伤水平一旦确定，康复目标即可确定； 对选择治疗方法、制定护理方案、评价疗效均有重要价值.,11,1.运动平面,采应用美国脊髓损伤协会(ASIA)制定的评价表 通过对10个运动关键肌的检查来确定（根据肌力评分，双侧共100分） 以肌力至少为级的那块关键肌确定运动的平面 用左侧运动节段、右侧运动节段来判断神经平面，左右两侧可能不同,12,C4 膈肌 C5 肘屈肌（肱二头肌、 肱桡肌） C6 腕伸肌（桡侧腕伸肌长、短头） C7 肘伸肌（肱三头肌） C8 中指末节指屈肌（指深屈肌） T1 小指外展肌 L2 髋屈肌（髂腰肌） L3 膝伸肌（股四头肌） L4 踝背屈肌（胫前肌） L5 踇长伸肌 S1 踝跖屈肌（腓肠肌与比目鱼肌）,运动关键肌,13,脊髓损伤平面 和功能恢复的关系,14,15,功能转折平面 C4-呼吸问题 C8-T1-生活自理 T10-T12治疗性步行 L1-L2-功能性步行（家庭） L3-功能性步行（社区）,16,2.感觉平面,采应用美国脊髓损伤协会(ASIA)制定的评价表 通过对28个感觉点的检查来确定，针刺觉和轻触觉（每一点分3级，得02分），针刺觉和轻触觉分别评分，总分为0112分。 用右侧感觉节段、左侧感觉节段来判断神经平面 感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同,17,感觉点,C2-枕骨粗隆 C3-锁骨上窝 C4-肩锁关节的顶部 C5-肘前窝的外侧面 C6-拇指 C7-中指 C8-小指 T1-肘前窝的尺侧 T2-腋窝 T3-第3肋间锁骨中线 T4-第4肋间锁骨中线 T5-第5肋间锁骨中线 T6-剑突水平 T7-第7肋间锁骨中线,T8-第8肋间锁骨中线 T9-第9肋间锁骨中线 T10-脐 T11-第11肋间锁骨中线 T12-腹股沟韧带中点 L1-T12L2之间上1/2处 L2-大腿前中部 L3-股骨内髁 L4-内踝 L5-足背第五柘趾关节 S1-足跟外侧面 S2-国窝中点 S3-坐骨结节 S4-5-肛门周围,18,感觉关键点,19,3.影像资料,脊髓节段与椎骨序数的差异 C1-C4 脊髓节段椎骨序数 C5-C8,T1-T4 脊髓节段椎骨序数+1 T5-T8 脊髓节段椎骨序数+2 T9-T12 脊髓节段椎骨序数+3 胸髓T11或T12，骶尾髓约平L1,20,颈椎,胸椎,腰椎,正 常,21,脊椎及脊髓外伤,22,C4以上椎体向前滑脱并椎管狭窄、脊髓受压,23,二.脊髓损伤程度评定,评价指标 损伤神经平面以下功能情况：感觉和运动 骶段保留功能情况：感觉和运动 感觉包括肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门的 感觉 运动手指肛检确定肛门外括约肌的自主收缩 包括：球海棉体肌反射 肛粘膜皮肤反射 肛指检反射,24,评价标准,ASIA残损分级 A 完全性损害 骶段S4-S5无任何感觉、运动功能保留 B 不完全性损害 在神经平面以下包括S4-S5存在感觉功 能，但无运动功能 C 不完全性损害 在神经平面以下存在运动功能，且平面 以下至少一半以上关键肌肌力3级 D不完全性损害 在神经平面以下存在运动功能，且平面 以下至少一半关键肌肌力3级 E 正常 感觉和运动功能正常,25,三.脊髓休克的评定,球海绵体反射 损伤平面以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛,26,四.日常生活能力的评定,日常生活能力的评定主要是为了了解患者生活自理的能力和需要帮助的程度 常用的评价方法有Barthel指数， FIM量表， Kenny自理评定法；以及专用于四肢瘫患者的四肢瘫功能指数QIF等,27,功能独立性评定(FIM )内容,28,FIM,用于各种疾病或创伤者 六个方面，共18项,其中13项运动性ADL和5项认知性ADL 评分为7分制,最高7分,最低1分 总积分最高126分,最低18分,29,FIM 评分标准,30,截瘫患者Barthel指数,31,Barthel指数评定意义,极度功能缺陷：0-20分 严重功能缺陷：25-45分 重度功能缺陷：50-70分 轻度功能缺陷：75-90分 生活自理： 100分,32,四肢瘫功能指数(QIF),包括转移、梳洗、洗澡、进食、穿衣、坐轮椅、床上活动、直肠功能、膀胱功能和护理知识测试等10 大内容，各大项又含若干小项，每小项的得分为5级（04分），根据各大项的权重系数得出各大项的得分，总分为0100分,33,脊髓损伤的疗效评定,34,五.其他躯体功能评定,关节活动度(ROM)评定 主动活动范围 被动活动范围,35,徒手肌力测定(MMT)分级标准,36,肌张力分级,37,痉挛的评定 痉挛：就是肌张力增高的表现。 评价标准： 临床神经科分级 改良Ashworth分级 Penn:肌痉挛发作的频率 Clonus分级：踝阵挛持续时间,38,改良Ashworth痉挛量表(MSS),39,Penn痉挛频率量表 0分：无痉挛 1分：轻度痉挛，可由刺激引起 2分：每小时痉挛出现1次 3分：每小时痉挛出现1次 4分：每小时痉挛出现10次,40,Clonus分级：踝阵挛持续时间 0级：无踝阵挛； 1级：踝阵挛持续14 s 2级：踝阵挛持续59 s 3级：踝阵挛持续1014 s 4级：踝阵挛持续15 s以上,41,协调与平衡功能评定 上肢 下肢 平衡：Berg balance scale（BBS）,42,平衡功能三级分法 1级：静态平衡 2级：自我动态平衡 3级：抗外力平衡,43,VAS 疼痛量表,44,压疮 主要包括对其创面及周围组织的描述、程度的分级和范围、深度的测量 一般采用美国压疮学会的标准 度压疮：具有红斑，但皮肤完整 度压疮：损害涉及皮肤表层或真皮层，表 现为皮损、水疱或浅层皮肤创面 度压疮：损害涉及皮肤全层及其与皮下脂 肪交界的组织，表现为较深皮肤 创面 度压疮：损害广泛，涉及肌肉、骨骼或支 持结缔组织（肌腱、关节、关节 囊等）,45,步态分析、神经电生理评定、心肺功能评定、泌尿和性功能评定等。 残余尿或膀胱容量,46,六.其他,心理评价 社会状况的评价,47,1.心理评价,脊髓损伤患者心理过程：反应休克期、否认期、愤怒期、悲观期、承认期 心理康复目标就是：使患者能够接受受伤事实，重新满意生活。目前认为损伤平面并不是重要的因素，截瘫和四肢瘫一样能从心理上适应伤后