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公立医院预算管理问题研究 摘要：公立医院改革为主的新一轮医药卫生体制改革和“十八大”的财税体制改革都明确公立医院应加强预算管理，建立全面预算管理制度。文章介绍了新形势下公立医院加强预算管理的重要意义，分析了现阶段公立医院预算管理方面存在的问题，并在此基础上，从建立全面预算制度、组织机构及科学预算编制方法等方面提出建议。 关键词：公立医院；预算管理；绩效管理 一、公立医院加强预算管理的时代背景 2009年，中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见发布标志着我国新一轮医药卫生体制改革开始，公立医院改革是其中一项主要内容。2010年，国家财政部、卫生部联合印发医院财务制度，明确提出“医院要实行全面预算管理，建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核制度”。党的十八大和十八届三中全会后，以预算改革、财税改革为重点的财政体制改革深入推进。2014年国务院印发关于深化预算管理制度改革的决定、2015年新预算法修订出台，要求深化预算管理制度改革，各单位应按照预算编制规定，根据其依法履行职能和事业发展的需要以及存量资产情况，编制本单位预算草案，改进预算管理，实施全面规范、公开透明的预算制度。2015年，国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点指导意见就加快推进城市公立医院改革提出建立现代医院管理制度。2015年，国家卫生和计划生育委员会印发公立医院预决算报告制度暂行规定，再次明确要求医院应实行全面预算管理。 因此，上述医疗管理制度对公立医院预算管理提出了更高的要求，公立医院预算管理不能再进行粗放式管理，而应转向以绩效目标为导向，以绩效评价为手段，以改进预算管理，优化资源配置，控制节约成本，提高公共服务水平为目标预算管理新模式。 二、目前公立医院预算管理的现状 （一）医院预算缺乏全局观念 大部分公立医院预算编制工作由财务部门牵头，各临床科室根据本科室的特点和发展计划预计下一年度科室收支情况并上报财务部门，由财务部门简单汇总后形成医院的年度收支预算。由于各科室预测年度收支预算是从本科室具体情况出发而未从医院全局层面出发、从战略发展和规划角度考虑，财务部门未运用科学合理预算方法编制预算，只是将数字进行简单地堆砌汇总，相关信息呈碎片化的状态。这样编制出来的预算与医院的工作计划和发展目标、战略管理脱钩，不能用于指导医院日常经营管理活动。 （二）医院领导缺乏重视 由于医院领导大部分是医疗专家，对预算管理的重要性认识不够，对预算管理的认识还停留在只是编制收支预算的阶段。医院领导未关心、过问预算编制是否合理、科学、可执行，执行情况与预算偏差多大，有的医院正式预算草案未经医院领导审阅、院务会讨论就上报主管部门。 （三）预算编制与执行缺乏科学性 大部分医院预算编制方法比较简单、粗略，主要使用固定预算法或增量预算法，根据上年度医院收支情况预测。有些医院虽然使用项目预算法，但项目事前论证不充分、流于形式，以致项目执行困难、进度缓慢、变更率高。如临床科室提出需购置设备项目名称，但未明确设备的型号、规格、技术参数，以致项目批复后进入政府采购环节，由于设备的各项指标未明确，设备无法采购、项目进展缓慢。 （四）预算监督缺乏控制力 医院年度预算经人大批复后，医院只热衷执行涉及财政补助资金的项目，对于医院自筹资金的项目却束之高阁，有的甚至不执行，预算约束力不强。在医院日常运营中，存在大量的预算外项目。而这些项目往往与医院的年度工作计划和发展有关的，或者与医院工作的正常开展密切相关，若不执行将影响医院运营或发展。 三、完善公立医院预算管理的建议 （一）强化医院领导预算管理意识 1. 落实三级综合医院总会计师的制度。根据财政部、卫生部关于印发医院财务制度的通知（财社2010306号）和财政部关于印发医院会计制度的通知（财会201027号）等规定，三级综合医院应配备总会计师。总会计师负责协助院长对重大经济事项进行决策，组织单位预算管理、财务管理和业绩评价、国有资产管理、内部控制与风险防范等相关工作。总会计师配备后对于加强医院预算管理将起到积极有效的作用。 2. 成立预算管理机构。一是成立医院预算管理委员会，由院长、副院长、财务科科长、人事科科长等相关人员组成，负责制定医院年度预算目标、预算审批和调整年度预算。二是医院预算管理委员会下设预算管理办公室，在院长的领导下工作，并向预算管理委员会报告工作，属于预算管理的运营部门。具体负责预算的编制、考核、监督、分析和报告。三是各科室设置预算管理人员，由科室秘书兼任，负责本科室预算编制、预算执行、预算绩效管理等相关事项。 （二）协调预算管理与医院战略管理 医院制定的年度预算目标应与医院发展规划、医院战略管理相结合，以战略目标为基础，以经营目标为指导依据，结合医院长远规划与近期目标全面规划医院运行情况，为医院长远发展服务。医院预算是以数量、金额形式反映特定期间内医院资源配置状况和业务活动的详细安排。医院预算要涉及医院的固定资产投资、人才队伍建设和培训、学科建设、收入规模和结构、成本控制等要素。 （三）完善公立医院全面预算管理体系 1. 制订出台医院全面预算管理的相关制度。全面预算管理制度可细分为三个层次：一是制订医院全面预算管理办法，明确预算管理的原则、组织、内容、职责等，作为医院全面预算管理的纲领性文件；二是针对医院大型设备购置、基本建设、科研项目、学科建设等相关重要领域或事项制订实施细则。如科研项目应制定从科研立项、预算编制、费用报销到项目结题等方面的规定；三是根据各临床科室的特点和业务流程将制度嵌入到每个工作环节和岗位，确保制度执行。 2. 运用科学合理的方法编制年度预算。首先，收入预算实行“自上而下”编制方法。由预算管理办公室根据医院各临床科室上年度的工作量，并结合科室的建设、发展等相关因素，以增长率10%为基准上下浮动，预测科室下年度收入规模。收入预算应科学、合理，不得以经济指标作为主要依据。其次，支出预算分为人员支出预算、业务支出预算和项目支出预算。人员支出预算由医院人事部门根据临床科室人员结构、预测收入、人才培养等因素预算各科室人员支出。业务支出预算由预算管理办公室根据科室预计的收入、工作量、原材料涨跌趋势等因素测算。业务支出预算应本着“节约成本、控制费用”的原则编制。项目支出预算实行“自下而上”申报。各临床科室根据自身特点提出下年度拟新增或更新设备的需求、科研项目、基本建设项目等，报相关职能科室审核后提交预算管理办公室。最后，由预算管理办公室根据全院的收入预算、支出预算，按照“收支平衡”的原则预算医院年度结余规模，形成完整的医院年度预算。 3. 严格控制预算外项目。对未纳入预算的项目原则上不予执行，确需执行的应由科室提出申请说明原由报职能科室和预算管理办公室审核后经医院预算管理委员会讨论通过方可执行，未通过项目不予执行。医院年度内预算外项目金额应控制在医院年度预算总额5%以内，若遇突发公共卫生事件等不可预测的项目，可按特殊流程直接报医院预算管理委员会审批。 （四）强化公立医院预算的绩效管理 公立医院预决算报告制度暂行规定中要求“医院应当加强预算绩效管理，建立有目标、有监控、有评价、有反馈、有应用的全过程预算绩效管理机制”。具体建议如下。 1. 事前绩效目标是指根据预算项目的绩效目标设定，应科学、合理、具体、明确、可及，尽量采用量化指标，切勿设置过于笼统、模糊。目标以社会效益为主，可以采用疾病治愈率、病人满意率、检查阳性率等指标，不得以经济效益指标为主要衡量标准。若涉及财政补助资金100万元以上的项目还要进行项目可行性分析，填写项目评审报告，说明申请理由、项目实施计划、采购方式等，经主管部门审核后报财政部门。 2. 事中绩效监控对项目执行情况进行跟踪分析，查找预算执行薄弱环节，改进预算执行方式方法，加快预算执行进度，及时纠正项目实施过程中的偏差，确保项目顺利开展尽快完成。 3. 事后绩效评价应对照原先设定的绩效目标开展绩效自评，总结分析绩效目标完成情况，分析未完成的绩效目标的原因，撰写绩效报告。若是涉及财政补助项目的，绩效评价报告还应提交主管部门。 （五）推动预算管理精细化进程 一是以预算管理为核心，以现有信息资源为基础，构建医院全面预算管理信息系统。整合医院现有财务、人事、科研、资产、办公自动化等系统，建立各系统之间数据接口，实现预算管理与各专项业务的数据共享和传输，消除医院“信息孤岛”。二是以科室为单位将费用报销、耗材领用、收支业务等进行实时记录，预算流程在线审批，实现全面预算实时、在线的动态监控，达到预算全过程、全方位、全员的过程控制。三是预算管理分析系统实时提供预算数据与实际数据的偏差，可提供数据联查、分析利用功能的预算数据报告，从而保证预算管理获得准确、详细、动态的预算执行信息。 （六）增强医院全体人员预算管理水平 一是对医院领导、科室主任等中层以上干部培训，主要培训预算管理制度、费用报销规定和财经法规等方面知识，强化预算管理意识。二是对科室预算管理员培训，即科室秘书，主要培训预算编制方法、预算管理流程、预算执行等方面知识，让其对医院预算管理的内涵和具体操作有准确的认识，确保在工作中正确执