良性前列腺增生症的临床指南华西课件

良性前列腺增生症的临床指南,四川大学华西医院泌尿外科,良性前列腺增生症(BPH)是老年男性的常见疾病; BPH是引起LUTS的最常见疾病 ; 本指南是以年龄在50岁以上，因LUTS而就诊的男性为标准病人制定 本指南从循证医学角度对BPH的诊断和治疗手段进行了科学评估,使BPH的诊治尽可能达到规范化、科学化,临床前列腺增生症尚无准确定义，国际良性前列腺增生咨询委员会建议其定义应包括：,存在前列腺长大或前列腺移行区长大的客观证据 有下尿路症状（LUTS）或下尿路症状加重，或者存在上尿路受损 存在膀胱出口梗阻,BPH的诊断,基本检查 建议性检查 选择性检查,基本检查 现病史和过去史 症状的定量评分 全身体格检查 直肠指检 尿液分析 PSA检测 排尿日记,建议性检查 血肌酐测定 尿流率测定 残余尿量测定 超声检查 选择性检查 压力-流率测定 IVU 膀胱尿道镜检查,基本检查,1.症状的定量评分 IPSS与BS评分 IPSS与膀胱出口梗阻（BOO）的严重程度之间并不具有相关性 （Madersbacher ,et al) IPSS并不是前列腺增生特有的，如膀胱的一些原发或继发病变亦可以引起类似症状，女性亦可以具有类似症状，因此不能凭此来筛查或作出前列腺增生症的诊断（Lepor ,et al),2.直肠指检（DRE）,前列腺结节提示前列腺癌，DRE检查前列腺癌的阳性预测值约为15%-26%，DRE与血清PSA检查相结合是筛查前列腺癌最简便有效、最有价值的方法 DRE估计的前列腺体积值比经直肠超声（TRUS）测得的体积值小25-55% (40g),3.尿液分析,LUTS不仅可以由BPH引起，伴有或不伴有前列腺增大的尿路感染患者也可出现LUTS，大约25%的膀胱肿瘤患者也会出现LUTS 对于无症状性镜下血尿，Mohr等曾在人群中进行调查，发现约13%的成年男性和绝经后妇女具有无症状性镜下血尿，其中0.5%患有膀胱或肾脏的恶性病变,4. PSA测定,PSA筛查前列腺癌的适合人群 预期寿命大于10年的50岁以上男性 40岁以上高危男性 (种族、遗传） PSA检测前列腺癌的效果 敏感度和特异度 阳性预测值（PPV） 对前列腺包膜内癌与包膜外癌检出率的影响,提高PSA检测方法的敏感度及特异度的方法 年龄调整的PSA界值 PSA变化速度（PSAV） PSA密度(PSAD) 游离PSA/总PSA（fPSA/tPSA) PSA与DRE合用为筛查前列腺癌的更好方法,测定血清PSA水平之前以及对结果进行分析时，应考虑影响PSA水平的各种因素： 前列腺炎、前列腺增生症及前列腺癌均会导致血清PSA水平升高 前列腺穿刺活检、膀胱镜检查会导致血清PSA水平显著升高几周时间，因此检测血清PSA水平应在活检后3-4周进行 射精、DRE、前列腺按摩或经直肠超声检查能使血清PSA水平有一定程度的升高或变化不显著 药物：如长期服用非那甾胺能使血清PSA水平降低50%左右 手术去势或药物去势，会使血清PSA水平显著下降,由于前列腺癌的生物学特性、病程及预后在不同患者中差别较大，且目前尚无已经完成的随机对照试验资料证明应用PSA进行前列腺癌的早期筛查的价值，因此，是否应该应用PSA进行前列腺癌筛查仍是一个复杂的存在争议的问题。在进行筛查之前，应充分向患者讲明PSA筛查前列腺癌的敏感度、特异度，以及检测带来的利弊。在现代医学生物-心理-社会的医学模式下，根据循证医学的原则，与病人商讨，共同决定是否进行PSA的筛查以及进一步的处理,建议性检查,1.血肌酐测定 了解患者肾功能是否受损以及受损程度 血肌酐水平上升的患者出现上尿路扩张的机率以及TURP术后并发症的发生率明显升高 血肌酐水平上升为上尿路影象学检查的指征,2.残余尿（PVR）测定 残余尿量与患者年龄、症状评分之间无明显相关，与最大尿流率、前列腺体积以及PSA水平是否相关仍存在争议 残余尿存在明显的个体差异，应进行重复测定 PVR达50-100ml即提示逼尿肌处于早期失代偿状态 最好采用无创性的经腹超声检查,初步评估后的处理,当存在以下情况时，常提示其它疾病，应进行进一步的检查及恰当的治疗 可疑DRE；血清PSA异常；疼痛；尿路感染；可触及的膀胱；控制不良的糖尿病、糖尿病神经病变或其它神经系统疾病；有尿道、盆腔手术或创伤史；有性传播性疾病病史；服用可能影响膀胱功能的药物 当患者有绝对手术指征时，应建议患者接受手术治疗，并对其进行恰当评估以确定选用何种手术方式 初始评估显示患者仅存在LUTS伴有某种程度的前列腺非可疑性增大，高度提示膀胱出口梗阻与BPH有关。对于这类病人，应根据患者的症状严重程度、受困扰程度，并结合病人的选择进行恰当的治疗,对于症状并非明显困扰或不要求治疗的患者，建议采用观察性等待及随访 对于伴有困扰性症状的患者，应告知每种治疗方案（观察性等待、内科性治疗、介入治疗及手术治疗）的利弊，与患者上商讨共同决定治疗方案,BPH的治疗循证,观察等待 药物治疗 手术治疗 非手术的介入治疗,1.观察等待,观察等待虽然是一种非积极性的治疗，但对于大多数病人仍是一种合适的处理方式，特别是患者的症状并非明显困扰或患者不要求治疗时 除非患者有绝对手术指征而需手术治疗，其它情况下均应向患者交代包括观察等待在内的各种治疗方法的疗效与副作用 如患者选择了观察等待，则每年应至少进行一次随访，并根据病情调整治疗方案。 随访内容为初始评估的各项目,2.药物治疗,-受体阻滞剂 能显著改善患者的症状，提高最大尿流率，减少残余尿量 -受体阻滞剂在用药4-8周时可达到最大效果，治疗效果与与前列腺基线大小无显著相关性 对前列腺体积及血清PSA水平无显著影响,5还原酶抑制剂非那甾胺,能显著改善BPH患者的症状、提高最大尿流率、缩小前列腺体积，手术治疗风险降低50% TURP术前应用至少2周非那甾胺（5mg/d）能减少前列腺体积较大的BPH患者TURP术中的出血量 能减少BPH患者血尿的发生及复发率 治疗效果与前列腺基线体积及PSA水平有关，非那甾胺适合于前列腺基线体积大于40ml和/或PSA1.4ng/ml的BPH患者,Placebo Alfuzosin Terozosin Tamsulosin Finasteride,Finasteride,Tamsulosin,Terozosin,Alfuzosin,Placebo,药物治疗的经济学评价,对于中度症状的BPH患者，若治疗时间小于3年，则非那甾胺效果/成本比优于观察等待 若治疗时间小于14年，则非那甾胺效果/成本比优于TURP 对于重度症状的BPH患者，当治疗时间小于4年时，非那甾胺治疗的效果/成本比优于TURP 成本-效用分析 cockrum pc, etal. A pharmacoeconomic analysis of patient with symptoms of benign prostate hyperplasia. Pharmacoeconomic 1997,11(6):550-565,3.手 术 治 疗,经尿道前列腺切除术（TURP） 经尿道前列腺切开术（TUIP） 经尿道前列腺电气化术（TUVP） 开放性前列腺切除手术（OS）,经尿道前列腺切除术（TURP）,TURP能使平均88%（70-96%）的BPH患者症状改善85% 预防性应用抗生素能显著降低TURP术后感染性并发症的发生率 预防性应用抗生素能减少尿道狭窄的发生率 （1.48&16.92%）,经尿道前列腺切开术（TUIP）,对于前列腺较小的BPH患者，TUIP改善患者症状的效果与TURP相似,提高最大尿流率的效果类似或稍差于TURP。 术时短,术中出血量少，对病人打击小，术后逆行射精、阳痿等并发症的发生率较低,4.非手术的介入疗法,经尿道微波热疗（TUMT） 经尿道针刺消融术（TUNA） 经尿道激光治疗 前列腺支架治疗 前列腺气囊扩张疗法 *均为国际前列腺咨询委员会认为可接受的BPH治疗新技术,经尿道微波热疗（TUMT）,对改善患者症状特别是刺激症状效果显著，轻度提高患者的最大尿流率， 在局麻下即可进行，安全、病人耐受好 与TURP比较，TUMT改善BPH患者症状的效果等同或稍差于TURP，提高最大尿流率的效果低于TURP，术后逆行射精、性功能障碍等并发症低于TURP 与-受体阻滞剂相比，受体阻滞剂起效较快，改善患者症状、提高最大尿流率的短期效果优于TUMT，但远期效果则不及TUMT。TUMT的治疗失败率显著低于-受体阻滞剂 成本-效果分析表明，与TURP相比，在随访的两年时间内，TUMT组减轻前列腺增生症相关症状的效果/成本比优于TURP组，接受再治疗所需费用TUMT组高于TURP组，而处理并发症所需费用TURP组高于TUMT组,经尿道激光治疗,接触式前列腺激光汽化术（LCV）能显著改善BPH患者的症状，提高最大尿流率，其效果与TU