课件第四十章结直肠与肛管疾病（下）

第四十章 直肠与肛管疾病（二）,1,第十二节 痔 hemorrhoids,2,内痔（internal hemorrhoid）肛垫支持结构、静脉从及动脉吻合支病理性改变或移位,外痔（external hemorrhoid）齿状线远侧皮下静脉从病理性扩张或血栓形成,病 因,3,肛垫下移学说,4,分类和临床表现,5,内痔：是肛垫支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或血栓形成 外痔：是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成 混合痔：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合,分类和临床表现,6,内痔的分度： 第一度：仅有便血，无痔块脱出； 第二度：排便时痔块脱出，便后自行还纳； 第三度：痔块需辅助还纳； 第四度：痔块不能还纳或还纳后又立即脱出,分类和临床表现,7,便血：无痛性间歇性便后出鲜血是内痔和混合痔的早期表现 痔块脱出：第二、三、四期的内痔或混合痔可有此表现 疼痛：合并血栓形成、感染、嵌顿时出现 瘙痒、肛门不适：外痔，痔块脱出者常伴瘙痒,便 血,8,分类和临床表现,9,分类和临床表现,10,诊 断,11,诊断：通过肛门视诊、肛门镜等，诊断不难 鉴别诊断 直肠癌：通过直肠指检和肠镜鉴别 直肠息肉：实质性、有蒂 直肠脱垂：肛门括约肌松弛,治 疗,12,（一）痔的治疗目的 消除肛垫脱垂的原因，如便秘 治疗中尽量保护肛垫的功能 主要针对痔的并发症的治疗， 如脱出、水肿、出血、溃烂,治 疗,13,一般治疗：改变饮食习惯、坐浴、热敷、应用痔疮栓等，适合于对早期轻症病人 注射疗法：向痔核中注入硬化剂，适用于一、二期内痔 胶圈套扎疗法：适用于一、二、三期内痔 手术疗法：痔单纯切除术；痔环形切除术；血栓外痔剥离术,胶圈套扎法,14,A肛门 B外痔 C内痔,胶圈套扎法,15,适度扩肛后，置入透明肛门镜，在痔核上方11.5cm处套扎痔上组织。 负压达到0.08mPa或以上时即可释放胶圈，完成套扎。,胶圈套扎法,16,套扎术后，回复良好,痔上粘膜环切钉合术(procedure for prolapsed hemorrhoid , PPH ),17,用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组织。适用于环状脱垂的、度内痔和反复出血的II度内痔。术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症,痔上粘膜环切钉合术(procedure for prolapsed hemorrhoid , PPH ),18,痔上粘膜环切钉合术(procedure for prolapsed hemorrhoid , PPH ),19,痔上粘膜环切钉合术(procedure for prolapsed hemorrhoid , PPH ),20,痔上粘膜环切钉合术(procedure for prolapsed hemorrhoid , PPH ),21,痔上粘膜环切钉合术(procedure for prolapsed hemorrhoid , PPH ),22,痔上粘膜环切钉合术(procedure for prolapsed hemorrhoid , PPH ),23,套扎术后，回复良好,第六节 结肠癌 Colon cancer,24,病因学 腺瘤癌变,25,饮食因素：高脂、高蛋白、高胆固醇、 少纤维素 油炸、腌制食品中的化学因素 遗传因素 癌前病变：大肠腺瘤 慢性炎症：重症溃疡性结肠炎等 不良生活习惯：饮酒 其它：长期便秘、胆囊切除后，放射 治疗后,病 因,26,病 因,27,溃疡性结肠炎,绒毛状腺瘤,病 因,28,腺瘤中含有绒毛状结构者癌变机会比纯粹的管状腺瘤要高，多发性腺瘤的癌变机会要比单个腺瘤为高。,病 因,29,大肠癌具备一定的遗传倾向性。目前比较常见的两种遗传性大肠癌是“家族性腺瘤性息肉病（FAP）”和“遗传性非息肉性大肠癌（HNPCC）,病 因,30,遗传性非息肉病性结直肠癌是一种常染色体显性遗传的综合症，占总的结直肠癌的1%6%。家族中20岁起发生结直肠癌的危险性开始增加，至60岁时，57%80%的患者将发生结直肠癌。定期纤维肠镜检查整个结直肠是有效的监控手段。而且肠镜检查的间隔时间应较一般人群短。目前，多数学者建议对HNPCC家族成员多主张自25岁起，每13年做一次肠镜检查是预防肠癌的最佳模式。,高危人群,31,有肠道症状的人群 大肠癌高发地区的中老年人 大肠腺瘤患者 以前患过大肠癌的患者 大肠癌患者的家庭成员，尤其是FAP和HNPCC的家族 溃疡性结肠炎和克隆氏病 盆腔受过放射治疗的等,病理与分型,32,肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。 浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。 溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。,病理与分型,33,组织学分类,34,腺癌：占结肠癌的大多数 粘液癌：预后较腺癌差 未分化癌：易侵入小血管和淋巴 管，预后最差,Dukes分期,35,A期：癌仅限于肠壁内 B期：穿透肠壁但无淋巴结转移者 C期：有淋巴结转移者但尚可根治性切除 D期：已有远处转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者,播散途径,36,直接浸润 淋巴转移 主要途径 血行转移 种植性转移,结肠癌临床表现,37,1. 排便习惯与粪便性状的改变： 常为最早出现的症状。表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。 2. 腹痛： 是早期症状之一，常定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。,结肠癌临床表现,38,3. 腹部肿块： 瘤体本身，有时为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬呈结节状。横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度，癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛 4. 肠梗阻症状：结肠癌的晚期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，腹胀和便秘。腹部胀痛或阵发性绞痛。完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。,结肠癌临床表现,39,5.全身症状：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等 右侧结肠癌以全身症状、贫血、 腹部肿块为主要表现 左侧结肠癌则以肠梗阻、便秘、 腹泻、便血等症状为显著,早期无症状大肠癌诊断,40,（1）初筛（高危人群） : 40 岁 ，符合下列4项中的1项或以上: (1) RPHA- FOBT (+) (2) 一级亲属大肠癌史 (3) 本人肠息肉或癌肿史 (4) 有以下5项中2项或以上: 1 慢性腹泻; 2 慢性便秘; 3 粘液血便; 4 慢性阑尾炎; 5 精神刺激史,早期无症状大肠癌诊断,41,（2）复筛（肠镜）： 肠镜（+）： 诊治 肠镜（-） ： 上述1项（+） 每2-3 年复筛 上述 2 项或以上（+） 隔1 年复筛,诊 断,42,大便潜血检查在大肠癌检出率很高，是高危人群和大规模普查的初筛手段。 抽血检查肿瘤标志物主要是癌胚抗原（CEA），对诊断尤其是术后监测较有意义。,诊 断,43,内镜学检查包括直肠镜、乙状结肠镜，以及目前普遍应用的纤维结肠镜和电子结肠镜。可以取病理活检，对明确诊断意义重大。超声内镜对判断浸润深度有重要意义。 影像学检查包括钡灌肠检查、CT 和 MRI 检查来进行术前分期，制定个体化治疗方案。,外科治疗,44,以外科治疗为主的综合治疗 切除范围须包括： 癌肿所在的肠袢 系膜 区域淋巴结,术前准备,45,术前肠道准备使结肠排空，减少肠腔内细菌数量,对降低术后感染有一定作用。 肠道的机械清洗比肠道的抗菌准备更重要。 采用清洗液: 复方离子泻剂，在1h内饮入3-4L。口服甘露醇,术前准备,46,并发肠道梗阻的病人，不宜采用机械灌洗的肠道准备方法。肠道准备可包括口服不吸收的抗菌素，如新霉素，也可口服甲硝唑。,结肠癌根治性手术,47,结肠癌根治性手术,48,结肠癌并发急性肠梗阻的手术,49,胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后， 早期施行手术。 右侧结肠癌，可作有半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可，则先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。 如癌肿已不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口,结肠癌并发急性肠梗阻的手术,50,左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道准备的条件下，再二期手术行根治性切除。 对肿瘤已不能切除者，则行姑息性结肠造口,结肠癌的腔镜手术,51,结肠癌的腔镜手术,52,化学治疗,53,近年来随着化疗的进步，大肠癌的预后有了较大改善。尤其是希罗达、草酸铂（奥沙利铂）、开普拓(CPT-11)等新药的问世，大大地提高了化疗的效果,化学治疗,54,术前化疗 ：新辅助化疗 估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗 目的：病灶局限，利于手术切除，抑制癌细胞活性，减少术中播散，消灭亚临床病灶，减少术后复发,新辅助化疗前后变化,55,化学预防,56,非甾体消炎药 舒林酸 维生素E、C、A 钙剂、大豆、蔬菜健康食品,第七节 直肠癌 Carcinoma of rectum,57,定义：是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤,流行病学特点,58,发病率占消化道癌的第二位，发病有增加趋势 1直肠癌比结肠癌发病率高，约1.5:1 2低位直肠癌所占的比例较高，达75% 3青年人直肠癌比例达1015%,流行病学特点,59, 大肠癌发病率: 美国，中国 II. 老年人的大肠癌发病率 (女性更明显): 中国 III. 直肠癌 ，结肠癌 (“右移”) ：中国 早期大肠癌 2001:肠癌筛查，在美国进入医疗保险 Li Ming，Chinese Journal of General Surgery，2004,病 理,60,（一）大体分型： 1.溃疡型：约占50，此型分化程度较低，转移较早。 2.肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好。 3.浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差,病 理,61,（二）组织学分型： 1. 腺癌：约占7585，可分为乳头状和管状腺癌，黏液腺癌10-20%，印戒细胞癌 2. 腺鳞癌 3. 未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后差 4. 其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤,转移途径,62,1.直接浸润：浸润肠壁一周约需要12年。肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有13，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系（20年来基础与临床证实，远端切缘2 cm已足够，1 cm亦可达到根治 ）。 2.淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移。 3.血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转移。 4.种植转移：发生的机会较少,临床表现,63,1.直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。 2.肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。 3.癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。 4.晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移,诊 断,64,大便潜血检查：部分病理呈阳性 直肠指检：是诊断的最重要方法，不可忽视 内镜检查：可取病理；术前应行结肠镜检查，以除外大肠多发癌 影像学检查：腔内B超和CT有助于评估肿瘤的浸润程度和转移、扩散情况 肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）有助于估计预后和监测复发 其它检查：包括妇科检查、膀胱镜检查等,内镜检查,65,包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检进行病检。 临床上所说的“3P”检查是： 直肠指检（Palpation） 直肠镜检 (Proctoscopy) 咬取活检 (Punch biopsy),影像学检查,66, 钡灌肠检查：主要用于排除直肠的多发癌和息肉病。 腔内B超检查：可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计，从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据。 CT检查：术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移，术后用于早期发现复发和转移。 MRI检查：其诊断价值优于CT，但费用较高,治疗,67,手术根治性切除仍是直肠癌主要的治疗方法； 1.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）,治疗,68,经腹腔直肠癌