城乡居民大病保险现状分析及建议.docx

城乡居民大病保险现状分析及建议 摘要：大病患者经济负担重是人民的痛点之一，高额医疗费用负担压垮了很多患者家庭。为了有效解决人民群众大病医疗费用负担过重，防止发生因病致贫、因病返贫风险，2012年8月24日，国家发改委、卫生部等国家六部委印发了关于开展城乡居民大病保?U工作的指导意见。意见的下发标志着我国医保体系建设从实现“病有所医”向解决“因病致贫、因病返贫”迈出了关键一步。 下载 关键词：城乡居民大病保险；现状；建议 中图分类号：F840 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）013-0-01 2015年8月国务院办公厅又印发了关于全面实施城乡居民大病保险的意见，部署加快推进城乡居民大病保险制度建设，从制度上筑牢、织密社会安全网，让更多的人民群众受益。 一、居民大病保险的经营现状 1.商业保险公司承办大病保险亏损比例较大 根据意见要求，各省市按照政府购买服务的模式，通过公开招标的方式向商业保险公司购买大病保险。按照收支平衡、保本微利的原则，地方政府将大病保险承保商业保险公司的盈利率控制在合理范围内，大病保险承保公司的净赔付率一般保持在95%-100%之间，具体净赔付率通过招标确定。大部分地区建立了大病保险费用分担机制，对实际赔付率低于中标赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%的比例返还居民医保基金。统计数据表明，承办大病医保的大部分商保公司出现亏损或处于亏损边缘。固然商业保险公司存在经营方面的优势，但是因为商业保险公司在很难参与到医疗管理中，无法有效对医疗机构的医疗行为和医疗费用实现管控，导致对目前的亏损情况缺乏有效的解决办法。但是如果长期亏损将会会影响到商业保险公司继续承办的积极性，会对大病保险的可持续健康发展带来风险。 2.大病保险筹资水平较低，医疗需求持续增长 大病保险文件出台之前，国家有关部门曾经对筹资水平问题做过相关数据测算，国务院医改办随机抽取了1亿城镇居民医保和新农合参保人作为样本，经过科学测算，算出居民大病发生率大概为0.2%至0.4%。并由此测算出筹资水平，即每年从居民医保基金中拿出40元/每人，可基本保障大病支出。居民参保人无需另缴40元，可从居民医疗保险基金结余中支出。但是从各地具体筹资水平看，有部分地区至今未达到这一筹资标准。有的地方大病保险筹资水平本来不高，但待遇水平较高，报销只设起付线不设上限，使得筹资水平低与保障范围广、保障要求高的矛盾更加突出。 3.筹资模式与筹资渠道单一 大病保险筹资模式与筹资渠道单一成为发展的制约因素之一。意见指出：城乡居民大病保险的资金“从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金”。目前来看，绝大多数地市的大病保险资金都是从居民医保基金中划拨，也有极少数地区采用政府拨款或个人缴费的方式。基金有结余的地区，从结余基金中划拨大病保险资金，没有结余的地区，一把从下一年度大病保险基金中划拨。大病保险是基本医疗保险的补充，因此大病保险并不从属于基本医疗保险，所以应单独筹集资金建立大病保险基金，从居民医保基金中划拨的做法，会导致大病保险对基本医疗保险的依赖性，并影响大病保险的可持续性。大病保险资金筹集可从目前的单纯由医保基金划拨逐步演变为由政府、企业、个人三方负担的形式，其中以政府承担主要部分，企业个人承担次要部分。或者可以通过提高政府财政补贴、逐步增加个人缴费或鼓励社会慈善捐款，其中最为重要的是要突出个人缴费责任，逐步建立个人缴费机制。 4.商保公司服务管理水平有待提升 一是部分商业保险公司无法满足政府关于大病保险经办流程中关于简化医疗费用报销手续、方便参保人的要求，缺乏对医疗服务行为及医疗费用的监管，甚至无法满足基本医疗保险和大病保险支付“一站式服务”。 二是实践表明，商业保险公司在医疗行为监管中处于弱势地位。医保定点医疗机构对保险公司的监管不配合甚至抵触，保险公司只能依靠社保经办机构来实现对医疗机构的费用监管，大部分保险公司无法单独对医疗机构开展稽核监督行为。保险公司没有像社保经办机构那样形成与定点医疗机构的协议管理关系，导致医药费用虚高、过度医疗等违规行为现象时有发生，给大病保险资金安全构成威胁。 二、保持居民大病保险可持续发展的建议 1.合理调节筹资水平，适当提高筹资标准 统计数据表明，各地大病保险筹资水平差别较大。不过这也与各地区经济发展水平差距较大有关。为了最大限度保证基本医疗，防止增加参保群众负担，可在今后5年内，逐步提高筹资水平，筹资标准尽量统一。各地区要根据当地经济发展水平，通过科学精算合理确定本地居民大病保险的筹资水平。对于困难群体，还要采取适当倾斜的政策，根据具体情况减免困难群体的缴费，从而提高大病保险制度托底保障的精准性。 2.完善筹资机制，拓宽筹资来源 当前，医疗卫生体制改革正处在攻坚阶段，预计未来一段时期内医疗费用增长还将持续。因此，如果不能改善筹资方式，拓宽筹资渠道，大病保险资金紧张的问题将会进一步加剧。应坚持政府、社会、个人责任共担的筹资方式，一是要提高个人缴费标准，结合本地区上年居民人均可支配收入及大病患者高额医疗费用情况，经过科学分析、测算，适当提高居民缴费水平；二是提高财政补贴力度，国家要对经济发展水平落后地区予以适当倾斜；三是鼓励民间慈善捐助等形式支持大病保险筹资。只有建立多元化筹资体系，才能保证大病保险稳定的资金来源。 3.推动医改发展，遏制费用上涨 目前，各医疗机构对国家有关控制医疗费用不合理增长制度的落实还不够到位，临床用药常态化监管机制尚不完善，不合理用药行为依然不同程度地存在，特别是对一些用量大、价格高的辅助性药品存在滥用现象。应制定政策措施，规范医务人员医疗行为，特别是加强用药、大型检查、高值耗材的监管，改革药品集中招标采购，降低药品和高值耗材虚高价格，以医保支付方式改革为契机，推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费相结合的复合式支付方式，建立控制医疗费用不合理过快上涨的长效机制。 4.抓好承办契机，积累社保管理经验 一是商业保险公司应抓住承办大病保险的机会，与定点医疗机构建立良好的合作关系，并将商业健康保险业务精细化，丰富健康保险品种，制定长远规划，为下一步拓展业务打下基础。二是应与社保经办机构深度合作，主动实现与基本医保信息系统的对接，保证参保人的信息和医疗费用信息的实时互联互通，并通过信息系统对党的医疗机构医疗费用实现有效监管。三是保险公司要提高承办服务能力，要加强专业化建设，完善服务体系，提供“一站式”服务。 总之，促进大病