消化系统疾病儿科学课件

儿科学,主编 唐建华,普通高等教育国家级“十一五”规划教材,科学出版社卫生职业教育出版分社,第5章消化系统疾病,洪美珍,科学出版社卫生职业教育出版分社,消化系统疾病,科学出版社卫生职业教育出版分社,第1节 小儿消化系统解剖生理特点,（一）口腔 足月新生儿在出生时具有较好的吸吮能力和吞咽功能，早产儿则较差。新生儿出生时唾液腺发育不够完善，唾液及唾液中淀粉酶分泌不足，34个月时唾液分泌开始增加，56个月时明显增多，3个月以下小儿唾液中淀粉酶低下，不宜喂淀粉类食物。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）食管,新生儿和婴儿的食管呈漏斗状，粘膜纤弱、腺体缺乏、弹力组织及肌层尚不发达，食管下段贲门括约肌发育不成熟，贲门括约肌肌张力低，常发生胃食管反流，一般九个月时消失。食管长度新生儿810 cm，1岁时12 cm，5岁时16 cm，714岁2025 cm，成人2530cm。,科学出版社卫生职业教育出版分社,新生儿胃容量约为3060ml，13个月时90150ml，l岁时250300ml，5岁时700850ml，成人约为2000ml。由于婴儿贲门肌张力低，幽门括约肌发育较好，胃呈水平位，易发生溢奶，特别是吞咽空气过多时。胃排空时间随食物种类不同而异，水的排空时间为1.52小时；母乳23小时；牛乳34小时；,（三）胃,科学出版社卫生职业教育出版分社,小儿肠管相对比成人长，一般为身长的57倍，有利于消化吸收。肠粘膜细嫩，富有血管和淋巴管，小肠绒毛发育良好，肌层发育差。肠系膜柔软而长，粘膜下组织松弛，尤其结肠无明显结肠带与脂肪垂，升结肠与后壁固定差，易发生肠扭转和肠套叠。,（四）肠,科学出版社卫生职业教育出版分社,（五）肝胆,年龄愈小，肝脏相对愈大。6岁内小儿可触及2cm以内肝脏。婴儿肝脏结缔组织发育较差，肝细胞再生能力强，不易发生肝硬变,科学出版社卫生职业教育出版分社,（ 六）胰腺,分为内分泌和外分泌两部分，前者分泌胰岛素控制糖代谢；后者分泌胰腺液，内含各种消化酶，与胆汁及小肠的分泌物相互作用，共同参与对蛋白质、脂肪及碳水化合物的消化。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（七）肠道细菌,胎儿的肠道是无菌的，生后数小时细菌入侵至肠道。一般情况下小儿胃内几乎无菌，十二指肠和上部小肠也较少，结肠和直肠细菌最多。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（八）健康小儿粪便,1胎粪 新生儿出生24小时内即会排出胎粪，34日内排完，胎粪色黑绿或深绿，粘稠，无臭，是由脱落的上皮细胞、浓缩消化液及胎儿时期吞入的羊水所组成。若喂乳充分，23日后即转为正常婴儿粪便。,科学出版社卫生职业教育出版分社,2人乳喂养儿粪便 为黄色或金黄色，多为糊状，或带少许粪便颗粒，或较稀薄，绿色、不臭，呈酸性反应（pH 4.75.1）。每日排便24次，一般在增加辅食后次数即减少。 3人工喂养儿粪便 牛、羊乳喂养的婴儿粪便为淡黄色或灰黄色，较干稠，呈中性或碱性反应（PH 68）。因牛乳含蛋白质较多，粪便有明显的蛋白质分解产物的臭味，大便12次日，易发生便秘。,科学出版社卫生职业教育出版分社,4混合喂养儿粪便 喂给人乳加牛乳者的粪便与喂牛乳者相似，但较软、黄。添加淀粉类食物可使大便增多，稠度稍减，稍呈暗褐色，臭味加重。添加各类蔬菜、水果等辅食时大便外观与成人相似，每日12次。,科学出版社卫生职业教育出版分社,第2节 口炎,口炎（stomatitis）是指口腔黏膜由于各种感染引起的炎症，若病变限于局部如舌、齿龈、口角亦可称为舌炎，齿龈炎或口角炎等。本病多见于婴幼儿。,科学出版社卫生职业教育出版分社,一、鹅口疮,鹅口疮（thrush，oral candidiasis）又称雪口病，本病是白色念珠菌感染所引起。主要表现为口腔黏膜出现状似奶块的白色片状物而且不易去除，强行剥离后局部黏膜潮红、粗糙、可有溢血,科学出版社卫生职业教育出版分社,（一）临床表现,1口腔黏膜表面覆盖白色乳凝块样小点或小片状物，可逐渐融合成大片，不易擦去，周围无炎症反应，强行剥离后局部黏膜潮红、粗糙、可有溢血。 2. 病情较重时，人工会烦躁不安胃口不佳啼哭哺乳尽快困难有时伴有轻度发热。 3. 受损的粘膜很好治疗不及时可不断扩大可蔓延至咽、喉、食道支气管、肺等处出现呼吸吞咽高明困难，此时可危及生命。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）检查,取白膜少许放玻片上加10氢氧化钠一滴，在显微镜下可见真菌的菌丝和孢子,科学出版社卫生职业教育出版分社,（三）治疗,一般不需静脉或口服抗真菌药物。可用2碳酸氢钠溶液于哺乳前后清洁口腔，或局部涂抹10万20万U/ml制霉菌素与鱼肝油混悬溶液，每日23次。,科学出版社卫生职业教育出版分社,二、疱疹性口腔炎,疱疹性口腔炎（herptic stomatitis）为单纯疱疹病毒型感染所致。多见于13岁小儿，可见口腔、唇出现单个或成簇的小疱疹，发病无明显季节差异。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（一）临床表现,常好发于颊黏膜、齿龈、舌、口唇和唇周皮肤。起病时发热可达3840，12天后，上述各部位口腔黏膜出现单个或成簇的小疱疹，直径约2mm，周围有红晕，迅速破溃后形成溃疡，有黄白色纤维素性分泌物覆盖，多个溃疡可融合成不规则的大溃疡,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）治疗,保持口腔清洁，多饮水。食物以微温或凉的流质为宜，避免刺激性食物。局部可涂疱疹净抑制病毒，亦可喷撒西瓜霜，锡类散等。为预防继发感染可涂2.55金霉素鱼肝油。疼痛严重者可在餐前用2利多卡因涂抹局部。发热时可用退热剂，可行全身抗病毒治疗,科学出版社卫生职业教育出版分社,第3节 小儿腹泻,科学出版社卫生职业教育出版分社,一、病因,科学出版社卫生职业教育出版分社,（一）感染因素,感染因素（不包括引起法定传染病的病原体） .肠道感染：肠道感染可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以病毒和细菌多见，尤其是病毒。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（1）病毒：,寒冷季节小儿腹泻80%由病毒感染引起。 1）轮状病毒，是引起秋、冬季节小儿腹泻的主要病原。 2）还有星状病毒、诺沃克病毒、肠道腺病毒、冠状病毒等。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（2）细菌感染夏季多见,1）致腹泻大肠杆菌。已知菌株分5组 a.致病性大肠杆菌（EPEC） b.产毒性大肠杆菌（ETEC） c.侵袭性大肠杆菌（EIEC） d.出血性大肠杆菌（EHEC） e.粘附集聚性大肠杆菌（EAEC） 2）空肠弯曲菌 3）耶尔森氏菌 4）其他：变形杆菌、金葡菌等,科学出版社卫生职业教育出版分社,（3）真菌和原虫：真菌感染主要为白色念珠菌，一些原虫的感染如蓝氏贾第鞭毛虫、结肠小袋虫、隐孢子虫、阿米巴原虫等。,科学出版社卫生职业教育出版分社,2肠道外感染：,小儿患上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、中耳炎、皮肤感染及其他急性感染性疾病时可伴有腹泻，这是由于发热、病原体毒素、抗生素治疗等作用而并发腹泻所致。 有时病原体也可同时感染肠道。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）非感染因素,喂养不当,过敏性腹泻,原发性或继发性双糖酶缺乏,气候因素,饮食因素,过冷 过热,科学出版社卫生职业教育出版分社,二、病理生理,科学出版社卫生职业教育出版分社,四、临床表现,腹泻按病程分为急性腹泻病程在2周内者；迁延性腹泻病程持续2周至2月者；慢性腹泻病程持续2月以上者。按病情分为轻型和重型腹泻。 轻型腹泻，主要是胃肠道症状 重型腹泻，除了胃肠症状外，还有全身中毒症状及明显水、电解质和酸碱失衡。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（一）急性腹泻（病程在2周内者）,1胃肠道症状 （1）腹泻 大便次数明显增多和大便性状有改变。大部分黄水样便、蛋花样便、糊状便、粘液便，也有些为脓血便、血便等。 （2）呕吐 大多为胃内容物。 2全身中毒症状 大多数有发热，体温3840，少数高达40以上，可出现面色苍白、烦躁不安，精神萎靡、嗜睡、惊厥、甚至昏迷等表现。,科学出版社卫生职业教育出版分社,3水、电解质及酸碱平衡紊乱,（）脱水 （）代谢性酸中毒 （）低钾血症 （）低钙血症、低镁血症,科学出版社卫生职业教育出版分社,3水、电解质及酸碱平衡紊乱,（1）脱水,问题一 如何判断脱水程度?,科学出版社卫生职业教育出版分社,问题二 引起脱水的主要原因是什么呢？,科学出版社卫生职业教育出版分社,引起脱水的主要原因是什么呢？,腹泻 水分大量丢失,科学出版社卫生职业教育出版分社,不同程度脱水的表现,轻度 中度 重度 精神状态 尚可或稍差 烦躁或萎靡 萎靡或昏迷 前囟眼窝 稍凹 凹陷 深凹 口唇 稍干 干燥 极干 皮肤弹性 稍差 较差 极差 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 略减 显著减少 极少或无尿 失水占体重 10% 百分比,科学出版社卫生职业教育出版分社,（）代谢性酸中毒,科学出版社卫生职业教育出版分社,如何判断是否有酸中毒呢,引起代谢性酸中毒的原因是什么呢？,科学出版社卫生职业教育出版分社,引起的原因有：,腹泻丢失大量碱性物质； 进食少，脂肪氧化、酮体增多； 血容量减少，血液浓缩、循环迟缓，组织缺氧，乳酸堆积； 肾血流量不足，尿量减少，排酸保碱功能低下,科学出版社卫生职业教育出版分社,代谢性酸中毒的判断,根据HCO3- 轻度:18-13mmol/L呼吸稍快 中度：13 - 9mmol/L，呼吸深长、精神萎靡、口唇樱红 重度： 9mmol/L，呼吸深长、昏睡、昏迷 小婴儿呼吸代偿功能较差，呼吸改变不典型。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（3）低钾血症,如何判断小儿是否有低钾血症? 引起低钾血症的原因是什么呢？,科学出版社卫生职业教育出版分社,（4）低钙血症、低镁血症,如何判断小儿是否有低钙血症呢? 低镁血症？,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）迁延性腹泻和慢性腹泻,迁延性腹泻（2周-2月）、慢性腹泻（大于2月） 除胃肠道症状及水电解质紊乱外，还引起营养障碍,科学出版社卫生职业教育出版分社,五、诊断与鉴别诊断,（一）诊断 1在未明确病因之前，统称小儿腹泻或腹泻病： （1）大便性状有改变，大多为黄水样便、蛋花样便、糊状便、粘液便，也有些为脓血便。 （2）大便次数比平时增多,科学出版社卫生职业教育出版分社,2病原学诊断：,粪便常规, 粪便细菌培养,病毒感染者,病毒较难分离，有条件者可直接用电镜检测病毒，或用ELISA法检测病毒抗原和抗体，或PCR及核酸探针技术检测病毒等检查。,科学出版社卫生职业教育出版分社,3判断有无脱水、电解质和酸碱紊乱,（1）患儿脱水的评估 是轻度脱水、中度脱水还是重度脱水 （2）脱水性质、有无代酸、有无低钾、低钙、低镁等,科学出版社卫生职业教育出版分社,4分型与分期,（1）病情分型 1）轻型：患儿无明显水、电解质和酸碱紊乱，无中毒症状。 2）重型：患儿有明显脱水、电解质和酸碱紊乱或有明显中毒症状。 （2）病程 1）急性腹泻 病程在两周以内。 2）迁延性腹泻 病程在两周至2个月。 3）慢性腹泻 病程在2个月以上。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）鉴别诊断,1生理性腹泻 2急性坏死性小肠炎 3急性细菌性痢疾,科学出版社卫生职业教育出版分社,六、治疗,（一）急性腹泻的治疗 小儿腹泻的治疗原则是：防治脱水,纠正电解质和酸碱紊乱，调整饮食，合理用药。,科学出版社卫生职业教育出版分社,1饮食疗法：,饮食需适应患儿的消化吸收功能，根据个体情况，分别对待，最好参考患儿食欲、腹泻等情况，结合平时饮食习惯，采取循序渐进的原则。,科学出版社卫生职业教育出版分社,2药物治疗：,（1）控制感染 （2）微生态疗法 （3）肠黏膜保护剂 （4）补锌治疗 （5）对症治疗,科学出版社卫生职业教育出版分社,3液体疗法,（1）口服补液：适用于轻度、中度脱水无呕吐者。目前多用WHO推荐的口服补液盐（ORS液）。补充累积损失量，轻度脱水给予5080ml/kg，中度脱水80100ml/kg，口服。有严重腹胀、休克、心肾功能不全及其他较重的并发症、新生儿以及呕吐者，均不宜口服补液。 （2）静脉补液：,科学出版社卫生职业教育出版分社,累积 损失量 补充,确定补液量,轻度：50ml/kg 中度：50100ml/kg 重度：100120ml/kg (若扩容者要减扩容量),根据脱水程度、性质 决定补液量、成分、速度,）补充累积损失量,科学出版社卫生职业教育出版分社,累积 损失量 补充,确定补液成分,等渗脱水：1/2张 低渗脱水：2/3张 高渗脱水：1/3张,确定补液速度,原则：先快后慢 重症：扩容：20ml/kg用2 ：1等张液 30分1小时内 其余：8小时左右内完成,科学出版社卫生职业教育出版分社,继续 损失量 补充,确定补液量,一般按1/21/3张补给,确定补液速度,应在后16小时内均匀滴入 于补完累积损失后与生理需要量 16h左右内均匀滴入,约为1040ml/kg.d,确定补液成分,2）补充继续损失量,科学出版社卫生职业教育出版分社,生理 需要量 补充,确定补液量,一般按1/5张补给,确定补液速度,应在16小时内均匀滴入 与继续损失量一起在 16h左右内均匀滴入，先 用继续损失量，再用生理需要量,约为6080ml/kg.d （包括口服）,确定补液成分,）补充生理需要量,科学出版社卫生职业教育出版分社,4）纠正酸中毒 轻、中度酸中毒无需另行纠正,已测知血气分析者，按以下公式计算： 需5%碳酸氢钠(ml)=(18实测CO2CP)体重(kg) 或5%碳酸氢钠(ml)=BE0.5体重(kg) 先用半量，必要时可重复一次。,科学出版社卫生职业教育出版分社,5）钾的补充：,低钾血症纠