肺栓塞治疗与护理ppt课件

肺栓塞的治疗与护理 滨州市人民医院心内科 耿文真,1、心脏的结构,下腔静脉,肺动脉,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,（2）比较心房、心室的壁厚,结构和功能是相适应的，心室壁比心房壁厚。左心室壁比右心室壁厚。左心室的收缩把血液输送到全身，距离最长；右心室的收缩把血液输送到肺，距离较长；心房收缩只需把血液送入心室，距离最短。 故 的壁最厚。 的次之， 的最薄,基本概念,肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称; 包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等; 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型, 即通常所称肺栓塞,PTEDVT= VTE,引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT），PTE常为DVT的并发症; DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）,PTE流行病学特征,高发病率（常见病、多发病）； 高病死率（如未及时诊治）； 高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）； 高漏诊率 高误诊率,危险因素,任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都可以使DVT和PTE发生的危险性增高。 遗传性因素 ： 抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症； 蛋白C缺乏症； 蛋白S缺乏症； 活化的蛋白C抵抗； 凝血酶原基因G20210A变异； 先天性纤溶异常等,危险因素,继发危险因素 ： 高龄 恶性肿瘤 血栓性静脉炎 制动 静脉曲张 妊娠和服用避孕药 外科手术 植入人工假体等 骨折和创伤 肥胖 心肺脑血管疾病 吸烟 肾病综合症 长途旅行,肺栓塞发病机制,对呼吸功能的影响 通气/血流比例失调 肺不张 肺梗死 对循环功能的影响 肺动脉高压和右心功能障碍 左心功能障碍 心肌缺血,DVT-PTE的病理演变,这是根据 区分，沿血流，动脉离心分流，静脉回心汇流。,A,C,B,三种血管的区分,血流方向,D,E,体循环（大循环）：当心室收缩时，含氧和营养物质的新鲜血液（动脉血），自左心室流入主动脉，再沿各级动脉分支到达全身各部的毛细血管。血液在此与其周围的细胞和组织进行物质交换，血中的营养物质和氧气被细胞和组织吸收，它们的代谢产物和二氧化碳等则进入血液。血液由鲜红色的动脉血变为暗红色的静脉血。再经各级静脉，最后经上、下腔静脉流回右心房。体循环的主要特点是：路程长，流经范围广，以动脉血滋养全身各部，而将其代谢产物运回心。肺循环（小循环）：从体循环回心的静脉血，从右心房进入右心室。当心室收缩时，血液由右心室射出，经肺动脉入肺，再经肺动脉分支进入肺泡周围的毛细血管网。通过毛细血管壁和极薄的肺泡壁，血液与肺泡内的空气进行气体交换，排出二氧化碳，吸进新鲜氧气，使静脉血变成含氧丰富的动脉血，再经肺静脉出肺，注入左心房。血液在从左心房流入左心室。肺循环的特点是：路程短，只通过肺，主要功能是使静脉血转变为含氧丰富的动脉血。 2|评论,肺栓塞病理生理呼吸生理,生理死腔 增大,通气受限,表面活性 物质减少,通气/血流比值失调,严重低氧血症,肺栓塞病理生理血流动力学,肺血管床 减少,血管阻力 增加,肺动脉 高压,急性 右心衰,心输出量 下降,心率加快 血压下降,肺栓塞病理生理神经体液介质,生物活性 物质释放,TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等,神经受体 血管、气道受体,刺激,呼吸困难加重 心率加快等,肺动脉高压加重 血管通透性增加,临床表现,一、肺栓塞症状：,(1)呼吸困难及气短,为PTE最重要的临床症状，可伴发绀，呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长，为不祥预兆。栓塞范围较小时，只有短暂的呼吸困难或仅持续几分钟。部分患者系反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难，呼吸困难的特征是浅而速，呼吸频率4050次分钟。大约有80%90%的病人出现呼吸困难症状,(2)胸痛,常为钝痛，较大的栓塞可有夹板感。若表现为胸骨后压迫性痛，可能是肺动脉高压或右心室缺血。因冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗死样疼痛。有时因栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生与呼吸有关的胸膜性疼痛。50%90%的病人会有胸痛,(3)晕厥,往往提示有大的肺栓塞存在，发作时可伴脑供血不足 突然发作的一过性意识丧失。 烦躁不安，惊恐，濒死感。,(4)咯血,当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血，均为小量咯血。大咯血甚少见。只有10%30%的病人出现咳血 咳嗽 呼吸困难、胸痛、咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”,(5)休克,约10患者发生休克，且均为巨大栓塞，常伴肺动脉反射性痉挛，可致心输出量急骤下降，血压下降，大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死。,(6)其他,如室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作，或加重。慢性阻塞性肺疾病恶化，过度通气等,临床表现,二、肺栓塞体征 呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音； 循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克； 发热：多为低热，少数病人体温可达38以上。,临床表现,三、深静脉血栓形成的表现 如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。,PTE的诊断,疑诊 如患者出现PTE上述临床症状、体征，特别是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查： 动脉血气分析 心电图检查 X线检查 超声心动图 血浆D-二聚体,实验室检查,动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大，也可完全正常 血浆D-二聚体（D-dimer） 急性PTE时D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除,影像学检查,X线胸片 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大,PTE的诊断,确诊 肺动脉造影:（诊断金标准） 肺动脉CTA,肺栓塞的三维剖面图,肺栓塞的血管造影,PTE的诊断,求因 寻找PTE的成因和危险因素，对某一病例只要疑诊PTE，应进行近一步检查以明确是否存在DVT及栓子的来源。,PTE的临床分型,急性肺血栓栓塞症 大面积PTE（massive PTE）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg,或较基础值下降幅度40mmHg，持续15分钟以上。 非大面积PTE（non-massive PTE）未出现休克和低血压的PTE 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）,PTE的治疗,一般处理与呼吸循环支持治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 肺动脉血栓摘除术 肺动脉导管碎解和抽吸血栓 放置腔静脉滤器,一般处理与呼吸循环支持治疗,一般处理： 监测生命体征，绝对卧床2-3周，通便，止痛等对症治疗 呼吸循环支持治疗： 有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，间羟胺。,抗凝治疗,抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、华法林（口服） 抗凝的禁忌症：活动性大出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。 普通肝素 静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴； 皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h 低分子肝素 我科常用的有低分子肝素钠和低分子肝素钙 皮下注射 根据体重给药每日12次， 需使用510天,抗凝治疗,华法林： 使用方法：低分子肝素开始应用的第13天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量35mg/d，依国际标准化比率(INR)调节,与肝素/低分子肝素重叠至少45d, INR连续二天达2-3后停用 监测方法：凝血酶原时间(PT)或INR 持续应用时间：视致栓原因，36个月，或终生,溶栓治疗,时机选择： 溶栓的时间窗一般定为14天以内 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 适应证： 大面积PTE； 次大面积PTE，无禁忌证可考虑进行溶栓； 血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓,溶栓治疗,禁忌证： 活动性内出血； 近期(2个月内)自发性颅内出血； 对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证 相对禁忌症包括近期大手术、分娩、胃肠道出血、严重创作、重度高血压、严重肝肾功能不全等。,常用溶栓药物,尿激酶(UK） 负荷量4400 IU/kg，静注10min，随后以2200 IU/kg/h 持续静滴12h或以20000 IU/kg量持续静滴2h 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 50-l00mg 持续静脉滴注2h,溶栓治疗,并发症： 最重要的并发症是出血，发生率约为5； 其它副作用有：发热、过敏反应、低血 压、呕吐等,其他治疗,肺动脉血栓摘除术 肺动脉导管碎解和抽吸血栓 放置腔静脉滤器,护理问题,潜在并发症: 重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞。 恐惧 ：与突发的严重呼吸困难、胸痛有关 有出血的危险：与抗凝治疗有关 疼痛 ：与肺部血栓引起局部血管腔堵塞，组织缺血、缺氧引起,护理措施,一般护理 病情观察 抗凝与溶栓治疗的护理 用药护理 消除再栓塞的危险因素 右心功能不全的护理 低排血量和低血压的护理,护理措施,一般护理 休息 患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床23周。 给氧 患者有呼吸困难时应立即给氧治疗，流量34升/分,以提高动脉氧分压。 保持大便通畅 饮食 给予高蛋白、清淡、质软易消化的饮食。 生活护理 心理护理 应多与患者沟通，增加患者的安全感，减少恐惧感。,护理措施,病情观察 严密观察病情变化 1530分钟监测生命体征变化，保持呼吸道通畅。 密切观察出血征象 如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头痛、神志改变等。 观察有无下肢深静脉血栓形成征象 单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。,护理措施,抗凝与溶栓治疗的护理 按医嘱及时、正确给予抗凝及溶栓制剂，监测疗效及不良反应。 肝素或低分子肝素 ：应用前应测定基础APTT、PT及血常规，观察有无出血征象。 华法林：治疗期间需定期测定INR，观察有无出血征象。 溶栓制剂：密切观察出血征象及血压，避免反复穿刺血管，留置套管针以便取血。,护理措施,用药护理 按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，观察疗效和不良反应。 消除再栓塞的危险因素 急性期绝对卧床休息，恢复期预防下肢血栓形成。 右心功能不全的护理 按需给予强心剂，限制水钠摄入。 低排血量和低血压的护理,健康指导,卧床期间忌挖鼻或用力擦鼻，选用软质的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。