临床医学]糖尿病的胰岛素治疗.ppt

糖尿病的胰岛素治疗,一、胰岛素的研制历史 德国柏林的Zuelzer医生首先发现在切除狗的胰腺引起糖尿病的动物模型中，胰腺提取物可降低狗尿液中Glu的排泄量，他于1907年发表了他的研究结果，并在其后3年内在8名糖尿病患者中注射他自备的胰腺提取物，并获得美国专利权。但由于制剂的严重不良反应，阻碍了实际应用和进一步研究。,1920年始加拿大外科执业 医师Banting和To- ronto大学生物学家Macleod和他的学生Best及Coll-ip生物化学家改进了胰岛提取和提纯的方法，进行了一系列实验，1921年从动物胰岛组织中提取。,1922年应用于临床。1922年1月1日和1月23日给一名叫Thompson的14岁男孩注射了胰岛提取物，血糖正常尿Glu、KET消失，该项研究开创了胰岛素治疗糖尿病的先河，1923年Banting教授和Macleod教授获得了诺贝尔医学和生理学奖。,1963年从人尸体胰腺中提取出人胰岛素 1974年实现了人胰岛素的氨基酸化学合成 1979-1981年实现了胰岛素DNA技术的生物合成 1987年基因工程，人胰岛素（诺和灵） 1999年人胰岛素类似物（诺和锐-超短效）,2004年人胰岛素类似物（来得时-长效） 胰岛素治疗的里程碑 动物胰岛素 单组分动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物,二、人与动物胰岛素、胰岛素类似物的区别 1、人胰岛素是由胰腺细胞分泌 的一种多肽，由A链和B链两条多肽链组 成，两链间由2个二硫链连接，A链含21 个氨基酸残基，B链含30个氨基酸残基。 2、猪胰岛素与人胰岛素相差1个 氨基酸 3、牛胰岛素与人胰岛素相差3个氨 基酸,4、胰岛素类似物 （1）速效类似物（诺和锐）将人胰 岛素B链28位哺氨酸置换为天门冬氨酸， 特点是从六聚体胰岛素变成单体或二体 胰岛素，注射后起效快。 （2）特慢类似物（来得时、甘精胰 岛素）人胰岛素A链21位天门冬氨酸换 成甘氨酸，在B链末端加两分子特氨酸 （B31Arg B32Arg），稳定性增加，模 拟人体基础状态的胰岛素分泌。,三、胰岛素制剂、剂型 1、按药效时间分类 2、按纯度分类 结晶胰岛素从猪或牛胰腺中提取并 经结晶方式生产的胰岛素制剂； 纯化（单峰）胰岛素从猪或牛胰腺 中提取并经层析分离获得的胰岛素制剂； 人工合成胰岛素、半合成胰岛素 （通过生化酶切技术）； 人工生物合成胰岛素（通过重组 DNA技术）,四、胰岛素治疗适应症 1、1型糖尿病。 2、糖尿病急性代谢并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒、严重的高血糖、出现尿酮体。 3、并有外科病需行大手术或急性严重感染。 4、妊娠糖尿病及糖尿病妊娠分娩。 5、合并严重慢性并发症（肝肾功能不全）。 6、糖尿病伴明显消瘦，生长发育迟缓。 7、经饮食、运动及口服药物效果欠佳或继发 失效，或对口服药有不良反应者。 8、血糖控制不稳定，HbAIC8%胰岛素水平 低。 9、继发性糖尿病。,五、胰岛素禁忌症 ： 无绝对禁忌症 ，对血糖不太高的2型 糖尿病未经严格控制饮食，适当运动及 应用口服降糖药物治疗者，高胰岛素血 症者。,六、胰岛素应用原则 1、从小剂量开始（不包括酮体酸中毒、应激） 按体重计算：1型0.4-o.5u/kg/天 2型o.2-0.3u/kg/天 2、先用短效，待血糖控制满意后改为中效或 预混剂量减1/3-1/4，其中早2/3、晚1/3 3、每天量分配以早餐前最多，晚餐前次之， 中餐前最少 4、超短效餐前即注射后餐后即刻补注射，短效 餐前15-30分钟，中长效餐前1/2-1小时 5、初用胰岛素时每天监测4段血糖,七、胰岛素剂型选择 1、空腹血糖升高可选择白天口服药物，睡前 应用NPH或甘精胰岛素 2、餐后高血糖选用速效胰岛素 3、晚餐后高血糖，晚餐前注射混合胰岛素 4、早餐后或午餐后高血糖，选用速效和甘精 胰岛素,5、特殊人群的胰岛素治疗： （1）老年人 选择每日2次胰岛素注射 较为适宜，严格防止低血糖。 （2）肾功能衰竭患者胰岛素用量要适当 减少，保证每日2次胰岛素注射。 （3）反复发作低血糖：无证据表明何种 胰岛素剂型对反复低血糖有益，但大剂 量中 效注射可能会造成生物利用度降低、吸收不 完全，可转为正规胰岛素,（4）儿童：一般情况下选择同成人，但 有时婴儿睡眠时间较长限制胰岛素的应用； 正规胰岛素效果好，对不能自我注射的儿童 在校时间治疗可使用胰岛素笔。 （5）胰腺疾病引起的糖尿病，严重要用 强化治疗，不重可2次注射胰岛素。,（6）激素和内分泌糖尿病：使用激素，或内源 性皮质激素、生长激素、甲状腺激素水平过高，对 胰岛素不敏感，需要胰岛素大量，可应用每日2次 预混胰岛素。 （7）肥胖的2型糖尿病存在严重的胰岛素抵抗， 需要胰岛素量大。,（8）妊娠：2型糖尿病妊娠时按1型治疗；妊娠时才诊断为糖尿病，如血糖不高 可不需胰岛素治疗。 （9）肝硬化患者：白天胰岛素抵抗明显，而应用却会发生低血糖，因此餐前给 予短效胰岛素即可。,八、胰岛素强化治疗（胰岛素生理性供给） 完全性：1、早午晚餐前短效，睡前中效； 2、早午晚餐前短效，早餐前同时长 不完全性：早餐前预混（中效+短效），晚餐 前短，睡前中。,九、血糖控制目标 好 可接受 差 FGB（mmol/L） 4.4-6.1 7 （mg/dl） 80-110 126 2hPG（mmol/L） 10 （ mg/dl） 180 HbAic （%） 7.5,十、胰岛素剂量调整 1、速短效胰岛素： 1型糖尿病每超过目标血糖2.8mmol/L左右即 增加1U。 2型糖尿病每超过1.7mmol/L左右增加1U。 前次注射后不到3小时需补充速短效胰岛素 者上述估计量应该减少50%。 预计餐后1-3小时进行运动者餐前速短效胰岛素应减少50%-70%。,2、 NPH及长效胰岛素 如空腹低血糖发作则应减少头一天睡前的 NPH，而凌晨3时6mmol/L，同时空腹8mmol/L 表示应该增加睡前NPH、长效。 3、每隔1-2天调整剂量 全天24h6次指血血糖平均值12mmol/L总剂 量增10%，血糖平均值6mmol/L总剂量减10%， 注射胰岛素2小时以后指血血糖4mmol/L，相应餐 前胰岛素注射量减10%。,空腹血糖7.8mmol/L，应测凌晨3时血 糖，空腹凌晨3时血糖均高、黎明现象，加大 头一天睡前量；凌晨7.8mmol/L，考虑Somogyi现象，说明头 一天睡前量大，应减少用量。,十一、胰岛素治疗的不良反应 1、低血糖 2、Somogyi现象 3、黎明现象 4、过敏反应（局部或全身反应）： 局部注射部位 瘙痒、荨麻疹样皮疹，全身 罕见表现为血清病、气管痉挛、血管神经水肿、 过敏性休克。,5、水潴留性水肿： 多于1-2周消退，必要可用少量利尿剂， 但是禁用噻嗪类。 6、屈光失常，视力模糊。 7、高胰岛素血症及胰岛素抵抗。 8、体重增加。,十二、胰岛素与其他药物的相互作用 （一）拮抗胰岛素作用的药物： 1、糖皮质类固醇、促肾上腺皮质激素、胰 升糖素、雌激素、口服避孕药、甲状腺素、肾上 腺素、噻嗪类利尿剂、苯乙丙胺、苯妥英钠等可 升高血糖； 2、某些钙通道阻滞剂，可乐定、丹那唑 二 氮嗪、生长激素、肝素、H2受体拮抗剂、吗啡、 大麻、尼古丁等；,3、吸烟：可通过释放儿茶酚胺而拮抗胰岛 素的降糖作用，吸烟还能减少皮肤对胰岛素的吸 收，所以正在使用胰岛素的吸烟患者停吸烟时要 减少胰岛素量。 （二）协同胰岛素作用的药物： 1、口服降糖药、同化类固醇、雄激素、单 胺氧化酶或抑制剂； 2、抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类药及抗肿 瘤药甲胺蝶呤等和与胰岛素竞争和血浆蛋白结合；,3、受体阻滞剂，如心得安可阻止肾上腺 升高血糖的反应，干扰机体调节血糖功能，可增加 低血糖危险，并可掩盖某些低血糖症状，合用注意 调整胰岛素量； 4、中等量至大量乙醇可增强胰岛素引起的低 血糖作用，引起严重持续的低血糖，在空腹或肝糖 原储备少的情况下更易发作； 5、氯喹、奎尼丁、奎宁等可延缓胰岛素的降 解，使血中胰岛素浓度升高，从而加强降糖作用；,6、ACEI、溴隐亭、氯贝特、酮康唑、 锂、甲苯咪唑、吡多辛、茶碱等； 7、奥曲肽可抑制生长激素、胰升糖素及 胰岛素分泌，并使胃排空延迟及胃肠道蠕动 减 慢，引起食物吸收延迟从而降低餐后血 糖。,十三、注意事项 1、只有短效胰岛素能够静脉应用。 2、胰岛素应储存在凉爽地方，最好在2-8C 冰箱中，不能放急冻箱，已开封的胰岛素在室温下 不宜超过30天； 3、运输途中避免震动、避热、避光； 4、乘机患者旅行时不能托运，因托运温度 在冷冻