手术室感染来源与危险因素

手术室感染来源与危险因素,一、手术室感染来源分析,1.手术感染意识缺乏 手术过程中，由于一些医务人员对手术感染的意识模糊，尤其表现在年轻的医务人员，手术前消毒工作没有达到相关的标准要求。与此同时，参观手术过程中感染意识相对缺乏，从而导致手术室感染概率增加。 2.空气以及手术仪器 主要是手术室布局不合理，造成手术室空气经物表环境细菌学监测不达标。因空气中的尘埃、飞沫可能携带病原菌，可能会落到手术所用器械、敷料或直接进入患者切口，而导致切口感染。手术仪器在消毒时间、清洗程度上不够，也会导致切口感染。,3.医务人员 由于手术医生会直接接触患者切口，手术时一旦手套被刺破，其手是主要病菌源，会直接感染患者切口。 麻醉人员在麻醉过程中操作不规范，导致患者感染 护理人员误用未经消毒或未经彻底消毒的器械、敷料而导致患者感染 手术后未彻底将患者血液、分泌物及其他有关污染物处理干净，而造成感染 4.患者术前准备不足 术前患者除了要换好衣服以外，还要做好自身手术区域皮肤的准备，要确保术前相关检查结果有效落实。但是，急诊手术由于抢救时间仓促，准备不够充分，从而发生感染。,二、手术室医院感染的危险因素,（一）手术室的布局与环境 1、手术室在设计中不完善，区域划分不清，洁污通道不分，容易造成交互污染，引发交叉感染。因此，手术室流程设计中要求人流、物流的科学性，预防感染的可操作性，可控制性。 2、手术室工作人员必须严格遵守各区域的划分，按要求着装后通过合理的路线进入手术间。手术间的无菌物品与污染物品应严格区分出入通道，洁污房间要明确标识，并加强手术室的门窗管理，可有效地控制医院感染。,（二）手术室环境因素 1、手术室空气 手术室空气环境的洁净度直接影响患者的创口愈合和康复。如手术间无术中持续空气净化设备,手术多,接台频繁,中间撤换物品和接送患者,人员和物品的流动,增加菌尘在空气中的浮游,手术人员不正确着装,头发、胡须不完全覆盖,手术人员皮屑的散发及室内人数密切相关。加重了手术室空气中悬浮菌尘污染,使手术感染的机会增加,是切口感染的细菌来源。 2、空气污染是手术中外源性细菌种植的主要来源 术中人员在手术间内频繁走动,门户过多开启,弹簧门来回扇动室内外空气流动造成污染； 人员不能从污染手术间直接进入无菌手术间；, 连台手术时未及时清理垃圾及开启空气消毒机,地面未能湿式擦拭,造成手术间空气污染； 手术开始后在手术间进行物品整理工作,搬动仪器设备,物品抖动可造成室内正压减弱,空气层流流速下降导致空气中悬浮颗粒增加,致使带菌漂浮物沉降于手术区。 3、带入手术室的物品： 对带入手术室的病历夹进行细菌培养，结果各病历夹细菌培养总阳性率为90%。目前有很多外科医生为了联系方便将手机带入手术室，对22部医务人员的手机进行微生物检测，结果发现医务人员手机的污染较为严重，菌株检出率为95.5%，HBsAg检出率为13.6%。,（三）手术人员外出的影响因素 控制手术室内细菌污染主要依靠手术室医护人员严格的执行和管理。外出时必须更换外出的衣服和鞋。有研究表明，未穿外出衣的人员污染明显,洗手衣细菌菌落数高于穿外出衣人员2.2-2.43倍。因此，必须加强对进入手术室的医护人员进行严格培训，以强化医院感染预防意识，规范医疗行为,督促大家自觉遵守规章制度,（四）手术时间对感染的影响因素 术前的物品准备充分,避免因未能及时提供手术物品,延误手术时间。熟练掌握手术步骤，娴熟、敏捷的手术配合有助于缩短手术时间。加强手术室护理人员的技术培训,使医护间的配合默契提高手术配合质量,可缩短手术创口在空气中暴露的时间，尽可能减少感染机会,(五）执行无菌技术操作的影响因素 手术者按正确的方法穿着手术衣和戴手套，避免将细菌带入到手术患者体腔内。 洗手护士严格遵循无菌要求执行每一项技术操作,保持术野清洁干燥。对暂未用的物品要覆盖无菌巾,阻断空气中的细菌向打开的无菌包飘落,减少器械被空气污染的几率。 术中接触胃肠道或脓液、结核和癌组织的物品要分开放置，做好台上的消毒隔离工作。 带包装的医用物品应在使用前打开,减少污染几率。 对违反无菌原则术者立即指出并纠正。,（六）执行外科手卫生的影响因素 医护人员手的带菌状况为病原体直接传播媒介。据调查统计显示:由医务人员洗手不彻底导致细菌传播造成感染,占医院感染发生率的30%。 1、参加手术人员刷手消毒程序不规范,时间不充足,手刷、擦手巾灭菌后存放或使用不妥导致2次污染。有效的外科刷手应该能够把指甲及前臂的微生物刷除,把残存皮肤上的微生物菌落数降到最少,抑制微生物快速、反弹性繁殖。 2、医护人员在接触患者的血液、体液或破损的皮肤粘膜后未做或手卫生不正确，都是感染的机会。选择正确的洗手方法，切断直接接触传播，是降低医院感染最重要措施。 3、采取定期或抽查方式对手术人员手进行细菌检测，使手部细菌培养达到卫生学标准。,（七）手术皮肤消毒的因素 1、手术野皮肤消毒范围要足够，方法要正确。一般以手术区域为中心向外周涂擦，如为感染性伤口、肛门部、结肠造漏口等部位手术，则应自手术区域外周向切口部涂擦。对已接触污染部位的消毒用纱布球，不应再返回清洁处涂擦。 2、选用具有广谱杀菌作用的皮肤消毒剂，要求使用手术抗菌皮肤保护膜，可有效抑制细菌的生长,保护手术切口，大大减少术后感染。 （八）术前处置的影响因素 1、择期手术前皮肤准备：美国疾病控制中心的“外科感染预防指南”建议，术前用含抗菌的肥皂洗澡。建议术前30min使用剪刀去除手术区内影响操作的浓密毛发。手术前一天备皮刀剃除毛发可使皮肤上皮损伤导致微生物繁殖，术后感染率显著升高，皮肤是机体抵抗外界细菌的第一道屏障,2、巡回护士在患者麻醉前要认真检查患者手术区域的皮肤情况，如存在局部皮肤破损和感染的情况，要建议手术医生延期手术，降低感染的机会。 3、开放外伤急诊手术：急诊术后感染多于择期手术。因为伤口已受到污染，所以护士不要急于拆去开放性伤口上覆盖的敷料，应保留到手术准备好才打开，以防止细菌扩散。 4、术前严格进行开放创口的清创处理，并防止污染的血液、冲洗液浸湿手术床单、手术台及地面。清创后要立即更换污染的手套和器械，重新铺无菌单再进行手术，可有效的防止手术感染发生,（九）患者自身因素 1、年龄:婴幼儿免疫系统发育不完全；老年人免疫功能衰退,易造成术后感染。 2、疾病的影响:基础疾病严重,如患有糖尿病、恶性肿瘤等,术后易发生感染。疾病造成患者免疫能力下降有关。 3、影响免疫功能的治疗:患者使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗,均可增加术后感染几率。 4、患者过度肥胖:体壁脂肪组织过多,使手术切口过大；或组织暴露困难,手术难度增大,手术时间延长；脂肪组织血液供应较肌层减少,因而肥胖者术后感染的危险性较高。 5、患者远处感染灶：患者本身存在感染灶，即使感染灶距离手术区域很远，但其术后伤口感染率要大大高于没有感染灶的患者。因此,术前治愈原有的感染灶，对降低术后感染的发生有很大的意义。 6、术前住院时间：由于术前住院时间越长，医院内的耐药菌株在患者体内定植的可能性就越大，进而增加了术后感染的危险性。,（十）患者体内植入物的影响因素 体内有植入物的手术(如人工瓣膜的置换、人工器官的植入等)，较普通手术术后感染的危险性要高，这是由于微生物通过吸引、粘附并定植于植入物表面引起感染。通常情况下，微生物带负电，当遇到带正电的聚合物时即产生吸附，通过产生的粘附液，微生物粘附于聚合物上并很快繁殖，进而形成稳定的微菌落而定植,当条件合适时导致感染。 （十一）一次性使用医疗用品管理影响因素 一次性灭菌物品管理不善，将传播感染疾病，危害患者健康，引发医疗事故和医疗纠纷。因此要加强对一次性物品的管理，严格进货渠道，严查三证，在使用前要查看物品的灭菌标识，消毒日期，有效期、外包装密封性是否完好，如有破损、潮湿、字迹模糊、不配套、有污染等不符合要求不得使用。做好一次性灭菌物品的贮存管理。,（十二）手术物品的清洁安全因素 1、手术器械的清洁消毒质量：是手术室医院感染最直接因素。 器械使用后清洁消毒不严格，不按程序清洗手术器械，尤其传染病患者残留的体液、血液极易造成医院感染。 对医院外来的手术器械应按器械的性能、用途做好清洗、消毒灭菌后方可放入手术间内供手术使用。 2、消毒液污染问题：造成消毒液污染有多种原因。 盛装消毒液的容器没有灭菌，直接影响消毒液的杀菌效果。 消毒液的浓度、剂量、使用方法不正确影响杀菌效果。 器械初步清洗处理不合格，使器械表面残留物不能彻底清除，即造成消毒液污染又影响消毒液的灭菌效果。 3、手术灭菌物品的管理： 无菌手术包规格大小，包裹层次不规范，灭菌包内的容器盖未打开，影响手术器械的灭菌效果。 手术用品选择最适宜的灭菌方法。耐高温物品首选压力蒸汽灭菌，不宜高温物品采用环氧乙烷，H2O2等离子，甲醛蒸汽低温灭菌。 打开包装前要认真检查外包装有无破损、潮湿、污染和灭菌日期，包内外的灭菌化学指示卡和胶带是否合格。防止因物品灭菌不合格致手术切口感染。,（十三）手术中预防感染处置影响因素 1、麻醉过程中患者处于低体温状态，免疫力降低，术后感染率增加。通常麻醉期间患者中心体温可比正常值下降13，下降幅度取决于麻醉类型、外科手术暴露程度和手术室环境温度。 2、手术时间较长、切口暴露大、出血多，术后感染率亦随之增加。 3、开放性外伤因为伤口已受到污染，患者进入手术室不要急于拆去开放性伤口上覆盖的敷料，应保留到手术准备好才打开，以防止细菌扩散。,三、手术室控制感染的重点环节,（一）手术室控制感染的重点环节 1、组织学习医院感染知识及规范,提高预防感染意识 手术室预防感染的管理是由多个环节,多项措施,多种人员参与的工作,要树立人人管我,我管人人的预防感染意识； 定期组织学习医院感染管理办法相关知识及各项规章制度; 护理人员定期轮岗,训练与提高业务水平与无菌观念,掌握预防感染基本知识和技能; 管理者首先要得到正确及规范化的培训,正确的指导和监督管理工作,手术感染监控工作应设专人负责,促进有效预防手术感染。,2、建立医院感染管理监控小组 手术室要建立医院感染小组，成员由护士长、监测护士组成。 感染小组负责手术室的感染监控和消毒灭菌监测、消毒隔离制度的落实及日常医院感染工作督导，要随机抽查，发现问题及时采取补救措施。 3、控制空气传播： 空气净化空调系统:能够控制手术室内温湿度,尘粒细菌,有害气体浓度和气流分布,保证室内新风量和合理的气流流向,维持整个手术室合适的压力梯度分布及定向流动,降低手术感染风险。 有资料报道:30%术后感染是因手术室空气中的细菌直接落入所致,而每人每分钟散落到空气中的细菌约为1000个,使用层流手术间就是要消除浮游于空气中的细菌,有效地保证术中环境的洁净和稳定,减少由此引起的手术感染。,4、控制空气传播具体措施： 手术室应限制人员进出,减少走动； 接台间隙层流系统净化20分钟； 接台手术必须遵守先无菌后有菌原则,合理安排手术； 严格控制外带物品，如手机,器械外包装袋,患者外衣,病历夹经消毒擦拭后方能带入； 三区划分,洁污分流,参观人员更衣、更鞋，防止流动人员在手术间形成新的气流，手术后要清洁消毒，空气菌落数控制1Ocfu/m3 ； 手术间物品摆放整齐，避免遮挡回风口，保持清洁无尘，无血迹； 每周清洁空调过滤板,手术间的拖布,抹布应固定两套,以保持清洁干燥,减少污染。,5、层流手术间消毒管理： 手术后具体做法如下 一般手术在结束之后手术间应自净 20min 后方可进行连台手术。 感染手术在手术结束后手术间自净2h,自净后处理回风口用500mg/L含氯溶液擦拭回风口内外表面,再清水擦拭,进行相应的墙壁,台面,地面的消毒之后手术间再自净30min。 特殊感染手术结束后整个手术间以及所有物品均自净6h后（如气性坏疽感染,应做3次空气培养结果均为阴性方可启用)，回风口过滤器取出焚烧、回风口内外表面用1000mg/L有效氯溶液擦拭之后同感染手术处理。,6、合理控制人员流动： 有资料显示：参加手术人员及参观人员的数量对空气中微生物的变化有较大影响,当人数8人时，微生物数量明显增多，即手术间内空气含菌量受到人员流动的明显影响。是引起手术室医院感染的重要因素。因此手术室管理工作中应对手术间人员的数量进行一定的限制。 具体做法如下： 手术前做好一切准备工作，以减少术中人员进出次数，更不能从污染手术间直接进入无菌手术间。同时控制好手术参观者，每个手术间2-3人。感染手术禁止观看。 手术间的物品整理工作待手术完毕后再做，术中尽量不要抖动物品和搬动仪器设备。 有连台手术时，及时清理垃圾，并开启空气消毒机进行消毒，地面进行湿式擦拭，尽可能减少手术间的细菌，降低感染的机会。,（二）手术人员的感染控制管理 1、进入手术室换手术专用拖鞋或鞋套及更换洗手衣裤；戴好口罩帽子或头罩，将口鼻、头发完全遮盖。必要时手术者应戴护目镜。 2、手术人员进入手术室前宜修剪指甲，除去各类手部饰品，不能化妆和涂指甲油。 3、外科刷手、穿手术衣和戴无菌手套应严格执行无菌技术操作规程。 4、患有疖肿、皮疹等皮肤病，流感等呼吸道疾病或肠道中有感染危险性细菌(如耐药的葡萄球菌、化脓性链球菌等)的工作人员，在未治愈前均不应进行手术操作。,（三）手术物品感染控制管理 1、手术器械的灭菌至关重要，手术器械在灭菌之前一定要按照有关规范进行清洗程序，彻底清除器械上的污渍，清除致热源。 2、按规定打手术包，包内放置灭菌指示卡，包外加贴灭菌指示胶带。对于脏器移植，人工假体置入手术的器械包还应当执行更严格的管理规定，在灭菌容器内放置生物指示剂或做PDC监测，对监测结果进行记录。 3、手术器械用品必须做到一人一用一灭菌,能压力蒸汽灭菌的就避免使用化学灭菌剂浸泡。备用刀片、剪刀等可采用小包装压力蒸汽灭菌备用，手术室应设有消毒间，配备快速灭菌器，用于临时手术器械灭菌，同时对灭菌物品进行灭菌效果监测。 4、体位垫、搁手板等反复使用的物品，每周清洁消毒一次，被血液、体液污染立即清洗消毒，根据手术体位的需要，每日将所需体位垫置紫外线直接照射2h。 5、手术患者重复使用的吸氧装置、各种插管装置、呼吸机螺纹管、面罩、气囊、开口器、舌钳等，使用后应及时清洗、消毒。要做到一用一消毒，严禁不经消毒反复使用。不经常用的抢救器械要定期消毒，以备紧急状态时使用的安全。,(四）加强手术室消毒灭菌监测 手术室消毒灭菌监测应设专人负责。医院感染管理科协同手术室护士长共同对手术室消毒灭菌工作进行有效的监测。每月1次监测手术间空气培养；手术人员的手和手术器械物品的细菌培养；对高压蒸气灭菌的器械进行生物监测1次/周。检查化学消毒液的配制方法、浓度及有效期。对每次监测存在问题及时进行纠正及指导。将普遍存在问题及时反馈，以统一协调。 （五）对外来人员、外来物品管理 1、严格限制手术室内人员数,减少非手术人员进入，进入手术室参观外来人员必须经医务处,手术科室主任,手术医生,手术室护士长同意后方可入内。应按手术室要求更换衣裤,鞋,帽子口罩,由手术室人员带入。 2、参观者与手术医生保持相应距离3Ocm，不可在室内随意走动，固定手术间参观,不得串手术间。 3、对外来的手术器械应按器械的性能及用途送消毒供应中心重新做清洗、消毒灭菌后方可带入手术间内使用。 4、接送患者的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁,（六）加强一次性医疗用品管理 1、医院感染管理科及手术室对一次性使用无菌用品应对产品的资质进行审核、查证，对进货、贮存、使用、发放和使用后处理全过程进行监督管理。 2、一次性物品使用前须核对产品名称、型号、规格、无菌有效期、生产批号等,如不合格、不配套、潮温、字迹模糊者不可使用，进口产品要有中文标识。 3、对新产品要做抽查,包装透气性,灭菌方式及物品无菌检测。 4、存放环境应干燥，温度湿度要适宜。要求完全符合一次性使用医疗用品质量标准。 （七）手术进行中的无菌管理 1、手术过程中始终坚持无菌原则。已取出的无菌物品虽未被污染也不允许放回无菌容器内，更不能供其他手术使用,须重新灭菌后再使用。 2、术中用已切开或接触胃肠组织后的刀剪、血管钳镊、纱布等都须放另一容器内，不能再放于无菌区域。 3、手套破损时立即更换，怀疑物品被污染应