有创正压机械通气临床应用与管理贾楠ppt课件

有创正压通气临床应用与管理,演讲人：贾楠 呼吸机事业部,本篇内容,有创正压通气临床应用 有创呼吸机的临床管理,有创正压通气临床应用,一种脏器功能支持手段 支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者 支持目标：维持基本通气并改善氧合 支持目的：为治疗原发病争取时间,序言,序言,人的呼吸,气体,肺泡,呼吸道,血液,O2,O2,O2,CO2,CO2,CO2,呼吸系统,呼吸运动,O2,CO2,细胞组织,外呼吸（肺通气）,内呼吸,外呼吸（肺换气）,生理学效应,正压通气对通气功能的影响,减少呼吸功 克服PEEPi、气道阻力和弹性阻力 改善肺泡通气（降低PaCO2） 降低VCO2/增加分钟通气(VE),改善通气效率 PACO2=0.863VCO2/VA,生理学效应,正压通气对换气的影响,改善氧合：提高PaO2或DO2 减少氧耗：降低呼吸功和自主分钟通气量 提高吸氧浓度(FiO2) ：氧中毒？ 延长吸气时间(TI)：维持吸气末肺容积（EILV） 呼气末正压(PEEP)：增加呼气末肺容积（EELV）,生理学效应,其他生理学效应,减轻肺损伤 防治肺不张 为使用镇静剂和肌松剂保驾 稳定胸壁,生理学效应,二、机械通气的应用指征,原发病可治，预后较好 通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳或无力 换气功能障碍： V/Q比例失调；功能残弥散障碍 加强气道管理：保持气道通畅，防止窒息,具体适应证,中枢疾病：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等 肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等 严重的呼吸肌疲劳、萎缩或无力 胸廓畸形、胸部外伤或胸部手术后 心脏疾病、心肺复苏,指征与禁忌,上机时机的把握,呼吸衰竭一般治疗方法无效 呼吸频率3540次/分或68次/分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼吸衰竭伴有严重意识障碍 PaO250mmHg，尤其是充分吸氧后仍50mmHg PaCO2进行性升高，pH动态下降,指征与禁忌,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,呼吸或心跳停止 意识障碍 pH7.207.25并有动态下降趋势 PaCO2水平仅供参考 合理氧疗条件下PaO250mmHg 痰液量多伴粘稠，且咳痰无力,指征与禁忌,急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）,呼吸或心跳停止 意识障碍 FiO250%，PaO260mmHg PaO2急剧下降，增加FiO2反应不佳 PaCO245mmHg或pH7.3，或存在呼吸肌疲劳,指征与禁忌,支气管哮喘,绝对适应证： 心跳呼吸骤停 呼吸浅快伴神志障碍 相对适应证：PaCO245mmHg 以前曾气管插管者 在使用糖皮质激素的情况下又再发严重哮喘持续状态,指征与禁忌,急性心源性肺水肿,FiO250%，PaO260mmHg 明显CO2潴留/呼酸 意识障碍 呼吸或心跳停止 休克,指征与禁忌,禁忌症和相对禁忌症,肺大疱 低血容量性休克未补充血容量者 严重肺出血,在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！,指征与禁忌,上机要点,充分估计预后 宜早不宜晚 严密观察呼吸形式、神志和血气的变化 准备好上机所需设备,指征与禁忌,三、典型病例生理模型的有创通气模式与参数调节,呼吸模式分类与选择 参数调节 常见病种参数调节原则,模式分类,通气模式,通气方式,医生需要根据患者不同生理状态和临床指标来判断使用何种机械通气策略。,模式与参数,Shangrila590 模式分类,模式与参数,通气模式的选择,通气模式的比较：各有优缺点 定容通气与定压通气的比较 控制通气与辅助通气的比较 通气模式选择依据 自主呼吸能力 “试用原则” 尽量发挥自主呼吸的优势,模式与参数,呼吸周期,肺内压,正 0 负,吸气 吸气 吸气,呼气 呼气 呼气,模式与参数,呼吸参数,机械通气五要素：容量 压力 流速 时间 浓度 呼吸模式四要素：容量 压力 流速 时间 任何一种呼吸模式/方式都是上述四种参数的某种组合,2019/5/12,V02,模式与参数,通气目标与参数调节,通气目标 保证通气和组织氧合 血流动力学稳定，减少和防止肺损伤 保持改善人机协调性的意识 参数调节原则 最低需求（通气与氧合），最低气道压力 抓住主要矛盾,模式与参数,常见病种参数调节原则,阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘 低通气，慢频率，长呼气,模式与参数,COPD通气参数调节,潮气量（VT）：68ml/kg 通气频率（F）：12-20次/分 吸呼比（I/E）：1/31/2,模式与参数,COPD通气参数：PEEP的调节,PEEPi的7080 控制通气： PEEPi 10.5 2.3cmH2O PEEP 68cmH2O 辅助通气： PEEPi 7.7 1.4cmH2O PEEP 46cmH2O,模式与参数,COPD通气参数：PEEP的调节,控制通气： 根据平台压的变化来反馈调节 辅助通气： 根据自主呼吸与呼吸机的同步情况,模式与参数,支气管哮喘机械通气策略,低通气:潮气量6-8 ml/kg 慢频率:10-15次/分 每分钟通气量8-10L 长呼气:I/E 1:3 镇静与肌松 合适PEEP,模式与参数,镇静剂、肌松剂的应用,增加人-机协调性，减少氧耗和通气量 降低呼吸频率，有利于呼气 松弛胸壁，增加顺应性,模式与参数,PEEP的应用,目前存在着很大争议：哮喘患者PEEPi的产生机制与COPD有所不同 控制通气：0cmH2O 自主呼吸：合适水平,模式与参数,换气功能障碍疾病参数调节,ALI/ARDS，DPLD，心源性肺水肿 降低氧耗 合适PEEP 增加吸气时间 保留自主呼吸,模式与参数,换气功能障碍疾病:PEEP调节,ALI/ARDS：高PEEP or 低PEEP？ DPLD：易出气压伤 心源性肺水肿：应即时下调,模式与参数,五、并发症及其防治,人机对抗 呼吸机相关肺损伤 对循环及其他系统的影响 呼吸机相关性肺炎,呼吸机与自主呼吸的对抗,表现和监测 烦燥/呼吸困难/血流动力学变化 气体交换指标变化 呼吸力学波形大范围波动 容量与时间方面的对抗 临床意义 机械通气本身造成的痛苦 存在危及病人生命的情况,并发症防治,人机对抗的原因,患者因素 呼吸机、呼吸管路因素 呼吸模式和参数设置不当 人机对抗是常见的、“正常”的,并发症防治,人机对抗的处理原则,保证基本的氧合和通气 以简易呼吸器辅助通气 积极寻找原因 快速、重点查体，检测呼吸机 必要的气道检查：以吸痰管或气管镜探测气道 必要的辅助检查：胸片，ECG，血气和生化 对于突发的紧急的情况，需考虑气胸和气道堵塞 应用镇静剂与肌松剂应十分慎重,并发症防治,病人因素所致人机对抗,气压伤 气道痉挛或阻塞 肺水肿 肺栓塞 动态肺过度充气（DPH） 体位变化 呼吸驱动变化：神经中枢情况,并发症防治,人工气道所致人机对抗,插管移位 气囊破裂 管腔阻塞 意外拔管 气管软化与扩大 气管食管瘘,并发症防治,呼吸机及人工管路所致人机对抗,充分了解仪器性能和使用方法 定期对仪器进行检测和维修 以模拟肺检验仪器状况 使用前常规进行自检测试 确定报警-消报警-消除报警原因的操作流程 使用简易呼吸器维持患者呼吸,并发症防治,模式与参数设置不当,模式设置不当 参数设置不当 吸氧浓度 触发灵敏度 流速波形 潮气量 吸、呼气时间 报警设置不当,并发症防治,呼吸机相关肺损伤（VALI）,肺气压伤（barotrauma） 肺容积伤（volutrauma） 肺萎陷伤（atelectrauma） 肺生物伤（biotrauma）,并发症防治,肺气压伤的表现形式：肺泡外气体,肺间质气肿 纵隔气肿 皮下气肿 气胸 其他：心包和腹膜后积气，气体栓塞,并发症防治,发生气伤压伤的危险因素,内因 肺组织呈坏死性改变 肺实质病变的不均一性 间质性肺疾病,外因 平台压过高 通气量过大 PEEP过大,并发症防治,肺气压伤的诊断,诊断意识最为重要:认识其危害性 结合高危因素综合评价形成气压伤的可能 熟悉其临床表现:症状,体征 正确识别胸部影像学征像,并发症防治,肺气压伤的诊断,气胸X光片,并发症防治,肺气压伤的诊断：临床表现,从无明显临床表现到心脏骤停 人-机对抗 氧合降低 气道压增加/VT降低 血流动力学障碍,并发症防治,肺气压伤的诊断：临床表现,症状：胸痛，呼吸困难，发现皮下气肿 体征：皮下气肿，纵隔气肿，气胸 每日仔细查体最为重要,并发症防治,肺气压伤的防治：预防为主,防治意识：危害性与高危因素 合理设置压力报警上限 注意观察有无发生气压伤的证据,并发症防治,肺气压伤的防治：预防为主,限压的策略：平台压不超过30-35cmH2O 避免潮气量过大：允许性高碳酸血症（PHC） 改善呼吸力学：气道阻力，顺应性，PEEPi PEEP的选择 采用能发挥自主呼吸的通气模式 减轻患者咳嗽，处理人机对抗,并发症防治,肺气压伤的处理,胸腔闭式引流 降低氧耗和VE 降低气道压：PEEP和平台压 增加吸氧浓度 增加RR，PHC策略 发挥自主呼吸的优势,并发症防治,维持基本的通气与氧合,降低氧耗量和CO2的产出量 持续冰毯降温 持续镇静，但保留一定程度的自主呼吸 抗感染 基本的通气 最小的VT：300-350ml 基本的氧合 PEEP：0 FiO2：100% 通气模式：PSV,并发症防治,正压通气对循环系统的影响,胸内压变化 静脉回流障碍：前负荷 肺容积变化 心脏及大血管受压：充盈受限 肺血管受压，右心后负荷增加 CO，BP,并发症防治,正压通气对其他脏器的影响,肾脏 消化系统 中枢神经系统 继发于呼吸-循环系统,并发症防治,呼吸机相关性肺炎的发生,免疫功能降低 有创通气 老年 COPD等慢性病史 广谱抗生素和激素的应用 机械通气相关操作 人工气道的建立 痰液引流 雾化,并发症防治,呼吸机相关性肺炎的预防,手部清洁 隔离措施 人工气道的建立与管理 气管插管方式 气管切开时机 气管导管材质 吸痰方式 气囊压力 声门下滞留物引流,呼吸机管路 加温湿化器 口腔清洁 患者体位 预防应激性溃疡 鼻胃管 避免胃肠胀气,并发症防治,六、撤机：一个过程,上机前对撤机可能性进行评价 上机后积极地为撤机创造条件 上机后对影响撤机的因素进行评价及处理 准确把握撤机时机 撤机前评价/对自主呼吸能力进行评价 设计实施合理的脱机方案,撤机（weaning）是一个过程,自主呼吸逐渐脱离（有创）机械通气的过程 上机的过程即一个撤机的过程 不断评价和调整治疗方案的过程,撤机,机械通气过程,入ICU,开始MV,撤机可行 性价,撤机 前评价,SBT,拔管,再插管,出ICU,失败,ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 10331056,撤机,上机前评价撤机可能性,导致呼吸衰竭的原发病是否可治 发生呼吸衰竭前的一般情况 尤其是基础肺功能情况 经济及社会状况,撤机,分析并处理影响撤机的因素,仔细分析所有可能影响撤机的因素 针对性地处理：使各系统功能状态达到最佳 呼吸、循环和神经-精神三个系统最为重要 营养、水电解质、血液系统 其他脏器功能不全,撤机,撤机成功的条件（从力学角度看）,压力负荷 气道阻力 胸肺弹性阻力 通气负荷 氧耗量 CO2产出量 死腔量 附加负荷,中枢驱动 外周肌肉 肌力 耐力,负荷,能力,导致呼衰的原发病得到控制是首要条件,撤机,撤离机械通气时机的掌握,拔管过早：再插管（13-19%） 拔管过晚：VAP发生率，呼吸机依赖 非计划拔管患者中约占60不需再插管（数据来源于北京朝阳医院）,撤机,对自主呼吸能力进行评价,综合分析并加以判断 临床经验（临床判断） 生理指标的测量 自主呼吸试验（SBT）,撤机,自主呼吸试验（SBT）,运用T管或低水平支持自主呼吸模式 通过短时间(30min)的动态密切观察 评价自主呼吸能力能否满足呼吸负荷 帮助决定有创机械通气患者能否撤机,撤机,设计实施合理的撤机方案,SBT指导撤机 无创通气辅助撤机 呼吸肌功能锻炼辅助撤机,撤机,SBT试验结果应用,试验成功 立即撤机、拔管 试验失败 充分的呼吸支持，积极寻找失败原因 纠正失败原因后再行SBT，直至成功 长期带机患者除外,撤机,无创通气辅助撤机,病人是否适合使用无创通气 气道保护能力、主动配合能力及能否建立面罩连接最为重要 时机的把握 原发病的控制 自主呼吸试验 估测无创通气效果能否达到与拔管前近似的通气与氧合状况,撤机,NPPV辅助AECOPD撤机,有创无创序贯通气的概念,正 压 通 气,有创正压通气,无创正压通气,早期拔管,撤机,PIC,“肺部感染控制窗（PIC Window)”概念,出现“PIC窗”时：支气管-肺部感染影明显吸收，痰量减少、粘度下降，呼吸力学指标有所改善为主要标志,但仍存在呼吸肌疲劳北京朝阳医院,VAP,原发感染,撤机,序贯通气组和常规通气组疗效对比,撤机,呼吸肌锻炼方法,呼吸肌锻炼 第一阶段(9月24日-11月1日)，逐渐降低呼吸支持力度 第二阶段(11月2日-12月13日)，呼吸肌肌力和耐力锻炼 前期(11月2日-12月4日)，带机行呼吸肌耐力锻炼 后期(12月5日-12月13日)，脱机行呼吸肌耐力和肌力锻炼,撤机,每天锻炼时间（小时）,撤机,有创呼吸机的临床管理,有创呼吸机的临床管理,呼吸机管理模式 呼吸机管理使用调查 呼吸机消毒原则 呼吸机的日常使用,一、呼吸机管理模式,特点 自行购买、使用及保管 缺点 呼吸机空闲不一 科际借用时，操作难度大 使用、管理制度健全不一,特点 设立呼吸机管理中心，统一管理，面向全院科室租借 缺点 部分科室如急诊科、ICU需频繁租借呼吸机，延误抢救时机,分散管理,集中管理,分散与集中管理相结合,分散管理 经常使用呼吸机的科室配备一定数量的呼吸机 由科室专职人员负责使用、管理与维护 集中管理 剩余呼吸机由设备科统一管理 培训专人负责呼吸机的日常维护,管理模式,二、呼吸机管理使用调查,呼吸支持技术广泛开展 相关配套资源缺乏 机械通气分工不明确 缺乏统一规范和认识 机械通气的监测参数 呼吸机的使用现状,呼吸支持技术广泛开展,调查,相关配套资源缺乏,的雾化装置,调查,机械通气分工不明确,调查,缺乏统一规范和认识,机械通气监测,调查,机械通气的监测参数,调查,呼吸机的使用现状,调查,呼吸机的使用现状,调查,三、呼吸机消毒,呼吸机消毒原则 呼吸机消毒步骤 几种消毒方法比较 附件消毒之后的存放 呼吸管路的更换 细菌过滤器的更换 590型呼吸机呼气阀消毒 典型呼吸机呼气阀及传感器消毒,呼吸机消毒原则,消毒过程不损坏设备其零部件 传感器、呼气阀 消毒后无有害物质残留 避免再次污染,消毒,消毒步骤,用清洗的方法去除大部分微生物 用化学、热力或熏蒸消毒的方法行终末消毒,消毒,几种消毒方法比较,消毒,不同方法消毒效果观察,方法A 5有效氯清洗消毒浸泡2h 方法B 全自动清洗消毒器简单程序 方法C 全自动清洗消毒器严格消毒程序,郭瑞表 等，journal of nursing science.2004 19（3）：10-12,消毒,不同方法消毒效果观察,湿化器 管道 消毒方法 样本数 消毒前 消毒后 杀灭率 消毒前 消毒后 杀灭率 A 40 290000 5.00 100.00 14580 2.50 99.98 B 40 1400000 3.00 100.00 37500 0.12 100.00 C 40 200000 0 100.00 75000 0 100.00,消毒前后菌落均数与杀灭率比较,消毒,不同方法消毒效果观察,消毒前 消毒后 消毒方法 样本数 阳性数 阳性数 A 40 40 100.00 7 17.50 B 40 40 100.00 6 15.00 C 40 40 100.00 0 0,消毒前后细菌培养阳性率比较,消毒,不同方法消毒效果观察,三种方法都达到消毒要求 全自动清洗消毒器严格消毒程序效果更好 不管使用何种方法，必须动态监测消毒效果,消毒,附件消毒之后的存放,好的,不够好的,消毒,耗材的管理,消毒,管路的更换,“Ventilator” associated pneumonia，VAP “呼吸机”相关性肺炎 周期性更换管路，预防VAP的发生 1天1次，35天1次，1周1次,消毒,关于管路更换与VAP的RCT研究,消毒,更换管路结论,最长安全期限尚无定论 低频率更换管路没有不利影响 降低消毒成本 降低工作负担 不推荐以控制感染为目的周期性更换管路 ！？ 每一患者使用一套新管路，污染时更换,消毒,北京朝阳医院RICU处理办法,机械通气时间30天 每30天更换管路,消毒,呼吸机的消毒,消毒,取下呼气模块和膜片，将壳体与膜片分别消毒 膜片可采用熏蒸消毒 壳体可采用熏蒸或高温高压消毒。 每更换一次病人，均应进行消毒。,590型呼吸机呼气阀消毒,消毒,四、呼吸机的日常使用,管路安装 维护 报警处理,管路安装,V01,Y型三通的两个塞子要塞住,疏水器要旋紧,温度计的建议朝向,水罐密闭、装过滤纸、加入过滤水,日常使用,使用中的维护,清洁屏幕 保持积水杯处于最低位 处理管路内的积水 支撑臂的调节 湿化罐内添加蒸馏水 手动校准传感器,日常使用,细菌过滤器的更换,患有经呼吸道传播的疾病的患者必须使用 过滤灰尘、阻挡雾化药物,日常使用,雾化没有加细菌过滤器,日常使用,呼吸机的维护,日常使用,呼吸机报警的处理步骤,识别报警信息 分析可能原因 给予相应处理,操作者因素,患者因素,呼吸回路及人工气道相关因素,呼吸机因素,报警,呼吸机报警处理的基本原则,务必保证患者基本的通气和氧合 简易呼吸器 纯氧吸入 尽量避免呼吸机相关并发症的发生 呼吸机相关肺损伤 循环抑制,报警,临床常见的呼吸机报警,压力报警 潮气量报警 呼吸频率报警 分钟通气量报警 窒息通气报警,报警,高压报警,运