深静脉穿刺置管术在急诊的应用体会

深静脉穿刺置管术在急诊的应用体会,九江学院附属医院 EICU 廖圆兵,目 的,2,广泛上腔静脉系统血栓形成,禁 忌 症,极不配合，躁动不安的病员,3,4,途 径 和 方 法,5,一、颈内静脉穿刺,1、颈内静脉起始于颅底 在颈部颈内静脉全程位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方 在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。,6,颈内静脉解剖结构的体表投影,注意肺尖的 大致位置,7,、成人颈内静脉颇粗，当扩张时直径可达2cm。 右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几成一直线，加之胸导管位于左侧，以及胸膜顶右侧又低于左侧， 这是临床上多选右颈内静脉插管的原因。,8,前路进针法,1、平卧，头略偏向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉。,9,2、确定胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤（冠状面）呈30 45角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉,10,3、也可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁开0.5 1cm,相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点，穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走向一致进针，针干与皮肤呈3040角。 4、此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈总动脉的机会较多。,11,12,位置：第一肋骨外侧缘至静脉角之间，长度3-4cm 分三段：以前斜角肌两侧缘为界由外向内分为一,二,三段，其中第二段贴行于前斜角肌前方，不直接与臂丛、锁骨下动脉、胸膜顶毗邻， 为目前最常选用的穿刺部位,锁骨下静脉解剖,13,解剖结构图,14,锁骨下路穿刺步骤,1、病人上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便进针。 2、于锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方约1cm为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进,15,5、,16,穿刺角度,17,锁骨下路穿刺法,3、若未穿刺到静脉，可退针至皮下，使针尖指向甲状软骨方向进针，在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘。 4、由于壁层胸膜向上延伸可超过第1肋骨约2.5cm，因此当穿刺针过深越过了第1肋或穿透了静脉后壁，可刺破胸膜及肺组织，导致发生气胸或血胸。,18,19,20,穿刺点,21,统计显示还是锁骨中外1/3的穿刺点，穿刺成功率比较高。A 进路的额面观（斜面观） B 锁骨中1/3的矢状面观，注意不要损伤到锁骨下动脉和胸膜，手法指示的重要性,22,在锁骨中点到锁骨中外1/3的位置进针会有第一肋骨的保护作用，不容易刺伤到锁骨下动脉及胸膜顶。,23,三、股静脉穿刺,股静脉位于腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经,24,股静脉穿刺要点,病员体位： 屁股摆正、穿刺侧大腿外展、外旋30-45 穿刺点： 腹股沟韧带下方2-3cm，触摸到股动脉向内侧旁开1cm 穿刺方向：针尖指向同侧肚脐，与皮肤15-30 深度：2.5-4cm,25,26,三种穿刺法比较,锁穿优点： 1.穿刺部位骨性解剖标志明显，易于定位 2.容易固定 3.感染发生率低 缺点：1.气胸、血胸等严重并发症可能致死 2.操作难度相对较大 颈穿 优点：操作难度较锁穿低 且气胸、血胸发生率更低 缺点：1.气胸、血胸等严重并发症可能致死 2.不易固定 3.感染发生率较锁穿高、低于股穿 股穿 优点：局部无重要脏器，严重并发症发生率低 成功率高 缺点：毗邻尿道、会阴，感染发生率高,27,穿刺技术的体会,自己刚刚学习的时候，觉得穿刺抽到静脉血是最难的也是最重要的，但是后来觉得导丝的置入是最困难的，因为很多情况下，患者的不配合、躁动导致穿刺针脱出血管外，穿刺针的角度过大导致置入不通畅，如果使用蛮力很可能导致导丝前端打折，不得不更换穿刺包，严重时导致血管的破裂大出血 静脉刺技术要求对血管解剖结构非常熟悉，反复训练， 我在进修学习时就把用过的穿刺针、导丝洗干净，有空就练练什么手法固定穿刺针最好、如何置入导丝、掌握导丝的刻度等细节,28,穿刺技术的体会,穿刺时右手带负压进针，感觉穿刺深度足够时要及时回退，很可能穿透血管后壁，回退时回抽出血液 置入导丝的深度一般是1315厘米，置入时观察心电监护仪，如果诱发心律失常及时后退少许导丝 尽量不要使用导丝的直头，防止血管的损伤 置入导管时边退导丝、边进导管，一定要抓住导丝的尾端 穿刺过程中严格无菌操作，先消毒、再准备器械 穿刺时的体位要摆好,29,穿刺时病人的注意事项,急诊病人深静脉穿刺的困难很多，它不像手术室的病人身体条件好、术前充分准备、镇静 综合ICU里面我们可以关起门来做事，不受家属的干扰 我的建议是练好基本功，充分和家属沟通取得理解，做好请麻醉科或综合ICU协助的准备 对于急性左心衰、重症哮喘的病人不必强调体位， 对于严重失血性休克等危重病人，穿刺时注意气道保护、防止呕吐物窒息。,30,心包填塞 气胸、血胸 空气栓塞 血肿 感染,31,总结：穿刺前牢记,1、这个病人确定需要穿CVP吗？ 2、评估了这个病人的穿刺难度吗？胖瘦年轻或是年老，有无血管疾病的可能？ 3、穿刺前有血小板、凝血功能、胸片的结果吗？ 4、穿刺前和家属的谈话，家属是不是通情达理？出现并发症家属接受的可能性? 5、详细检查穿刺的各个部件，每次试着将导丝通过注射器，能否顺利通过？密切注意导丝的刻度。 6、尽量选择颈内静脉穿刺。 当你确认这个病人必须要穿中心静脉，而且对中心静脉穿刺所带来的并发症有明确的认识和熟练的处理能力时候，你再去进行穿刺，否则不要穿刺。,32,临床经验总结,1、为什么深静脉穿刺置管? 急诊科经常碰见生命垂危病人外周血管塌陷，护士轮番上针也打不进；急诊科经常有些外周血管毁坏的吸毒患者，需要静脉输液但护士穿刺困难；急诊ICU危重病人快速扩容、输入周围管强烈刺激性液体、高渗药物和PN支持、血液净化 危重病人的中心静脉压监测指导补液，严重心肺功能不全的病人可行PICCO监测 2、没有绝对的禁忌症,抢救生命第一,加强与患者和家属的沟通 3、静脉最高点在锁骨中点略内，此处静脉可高出锁骨上缘。侧位时静脉位于锁骨下动脉的前方略下，其间可有前斜角肌分开，成人此肌肉可厚达0.5 1.0cm，从而使穿刺时损伤锁骨下动脉的机会减少。,临床经验总结,4、穿刺针的斜面朝下，使得导丝容易进入下腔静脉 5、锁骨下静脉穿刺点的位置较多，我在ICU进修学习时，穿刺点在锁骨中点，在EICU学习时老师教我的是锁骨中外1/3处，以后的穿刺自己都是喜欢锁骨中外1/3处，此处的优点是：穿刺成功后置入导丝顺利， 因为穿刺的角度与静脉更为平行 6、我有一个以前的同事以前在乡镇医院搞麻醉，3年前到省级医院手足外科，一次碰到一个下肢毁损的失血性休克患者，外周静脉输液穿刺困难，让他去中心静脉穿刺，但是他以前也没穿过，所以他选择了股静脉穿刺，一次就成功了，所以特殊抢救情况下股静脉是一个很好的选择，就算你穿入了股动脉也可以输液。我也有一次股静脉穿刺失败的经历，一个1型糖尿病、大量腹水的女患者做CT检查时心脏骤停，患者极度肥胖，四肢水肿，护士针打不进去，股动脉没有搏动，自己凭经验穿刺成功后置入导丝，可能是胸外按压的影响导致扩皮时把导丝弄折，最后导管置不进去。,34,临床经验总结,7、一省级医院消化科一医生穿刺置管时导丝掉入血管内，进修的时候老师总是在我穿刺完后问导丝退出了吗？记得在消化内科操作时总是血到处流，没有无菌观念，我的老师教我先消毒后再检查导丝、穿刺针、冲管，目的是让碘伏作用的时间更长。 8、一次我出诊接回一个重症哮喘伴心衰的患者，穿刺时患者极其烦躁不安，让患者躺平穿刺过程中患者呕吐和