从七例辛伐他汀的临床使用说起讲解材料课件

药师临床实践 从七例辛伐他汀的临床使用 谈规范用药,沈锦华 毛全高 如 皋 市 人 民 医 院 2013.10,导言,各位好： 近几年，我们医院正常开展了临床药学工作，但有许多困惑，做什么、如何做、怎样提升药学临床效果一值不太清晰，或许你们感觉不太一样，今天举行这样的“案例分享”对我们来说是学习机会和工作的标杆。 近几年，我院临床药学开展了处方点评、病历用药分析、药品不良反应的网上上报、每季一期的医院药讯编辑、抗菌药物运用管理等工作。要说药师临床实践案例，我从降脂药辛伐他汀的临床规范使用说起。,辛伐他汀使用有趣的发现,2011年4月27日至6月19日两月间，我医院上报辛伐他汀致肝功能异常六例，可调病历四例，通读了病历、参考了辛伐他汀的用药规范，稍许想想、非常有趣。 适应症：高脂血症、冠心病 对照右边标准，你会发现什么？,不分心血管病危险等级 调脂药治疗 开始最低值 治疗目标值 TC（胆固醇） 4.14mmol/L 3.11mmol/L LDL（低密度脂蛋白) 2.07mmol/L 2.07mmol/L 大多数人对他汀类药耐受性良好，有0.5%-2%的病例发生ALT、AST升高，启用要检测、治疗期要定期监测，升高正常上限三倍时须停用。 2007年中国成人血脂异常防治指南 中国国家处方集2010年版化学药品与生物制品卷P217、218页,病例一,李某，男，65岁，入院诊断：高血压3级，脂肪肝，双侧颈动脉窦粥样斑块形成；4月17日查：低密度脂蛋白（LDL-C）2.76mmol/L，谷丙转氨酶（ALT）14U/L，谷草转氨酶（AST）18U/L用辛伐他汀20mgqN；4月19日查：谷丙转氨酶（ALT）12U/L，谷草转氨酶（AST）18U/L；4月26日查：谷丙转氨酶（ALT）109U/L，谷草转氨酶（AST）106U/L；4月27日停用辛伐他汀，用还原谷胱甘肽保肝； 5月2日查：谷丙转氨酶（ALT）706U/L，谷草转氨酶（AST）195U/L，无病毒性肝炎；5月4日查：谷丙转氨酶（ALT）445U/L，谷草转氨酶（AST）79U/L；5月8日查：谷丙转氨酶（ALT）131U/L，谷草转氨酶（AST）26U/L，出院服护肝片；,不分心血管病危险等级 调脂药治疗 开始最低值 治疗目标值 TC（胆固醇 4.14mmol/L 3.11mmol/L LDL（低密度脂蛋白) 2.07mmol/L 2.07mmol/L 大多数人对他汀类药耐受性良好，有0.5%-2%的病例发生ALT、AST升高，启用要检测、治疗期要定期监测，升高正常上限三倍时须停用。 可用药，停药后肝损害时间较长，不良反应好转，未检测药效，肝功能检查次数、安排不规则。,病例二,夏某，男，64岁，入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；5月20日查：总胆固醇（TC）0.85mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）2.92mmol/L，用辛伐他汀20mgqN：5月21日查：谷丙转氨酶（ALT）130U/L，谷草转氨酶（AST）191U/L；5月23日查：谷丙转氨酶（ALT）540U/L，谷草转氨酶（AST）581U/L；5月24日停用辛伐他汀，用还原谷胱甘肽保肝；5月25日查：谷丙转氨酶（ALT）372U/L，谷草转氨酶（AST）143U/L；5月29日查：谷丙转氨酶（ALT）124U/L，谷草转氨酶（AST）36U/L；6月3日查：谷丙转氨酶（ALT）43U/L，谷草转氨酶（AST）19U/L；,不分心血管病危险等级 调脂药治疗 开始最低值 治疗目标值 TC（胆固醇） 4.14mmol/L 3.11mmol/L LDL（低密度脂蛋白) 2.07mmol/L 2.07mmol/L 大多数人对他汀类药耐受性良好，有0.5%-2%的病例发生ALT、AST升高，启用要检测、治疗期要定期监测，升高正常上限三倍时须停用。 可用药，未检测药效，肝功能恢复。,病例三,张某，男，68岁，入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病； 5月27日查：低密度脂蛋白（LDL-C）1.35mmol/L，谷丙转氨酶（ALT）21U/L，谷草转氨酶（AST）16U/L，丙肝、乙肝病毒阴性， 用辛伐他汀20mgqN： 6月2日查：谷丙转氨酶（ALT）153U/L，谷草转氨酶（AST）119U/L，低密度脂蛋白（LDL-C）1.02mmol/L， 停用辛伐他汀；,不分心血管病危险等级 调脂药治疗 开始最低值 治疗目标值 TC（胆固醇） 4.14mmol/L 3.11mmol/L LDL（低密度脂蛋白) 2.07mmol/L 2.07mmol/L 大多数人对他汀类药耐受性良好，有0.5%-2%的病例发生ALT、AST升高，启用要检测、治疗期要定期监测，升高正常上限三倍时须停用。 未达用药指标，但用药后目标值降低，不良反应后期情况不明。,病例四,曹某，男，69岁，入院诊断：阵发性心房纤颤，多发性腔隙性脑梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病；6月12日查：谷丙转氨酶（ALT）29U/L，谷草转氨酶（AST）22U/L，用辛伐他汀20mgqN；6月13日查：低密度脂蛋白（LDL-C）1.50mmol/L，谷丙转氨酶（ALT）18U/L，谷草转氨酶（AST）17U/L，丙肝、乙肝病毒阴性；6月19日查：谷丙转氨酶（ALT）147U/L，谷草转氨酶（AST）107U/L，停用辛伐他汀；6月25日查：谷丙转氨酶（ALT）84U/L，谷草转氨酶（AST）31U/L；,不分心血管病危险等级 调脂药治疗 开始最低值 治疗目标值 TC（胆固醇） 4.14mmol/L 3.11mmol/L LDL（低密度脂蛋白) 2.07mmol/L 2.07mmol/L 大多数人对他汀类药耐受性良好，有0.5%-2%的病例发生ALT、AST升高，启用要检测、治疗期要定期监测，升高正常上限三倍时须停用。 未达用药指标，不良反应情况好转。,四病例小结,1 四例中两例是有指标用药、两例未达指标用药，只有一例检测了药效；四例肝损害中一例恢复、两例好转、一例不明，停用及时，两例有护肝措施，肝功能检测的次数、时间安排无规则。 2 辛伐他汀运用于高血脂症，主要能降低6总胆固醇（TC）及低密度脂蛋白（LDL-C），为了及时了解疗效及用药的必要性，应全程监测病人的相关指标；“在决定治疗前，至少有两次血脂检查的结果。”7这是教课书中的要求。 3 辛伐他汀很可能导致肝功能异常1，他汀类是目前临床上最重要的、运用最广的降脂药7，在上述病例中也有运用了保肝药使肝功能异常者得到有效控制，韩永成等研究发现“辛伐他汀加甘利欣治疗高血脂症”有效降低肝功能异常的报道8，临床可以试探使用这类方式，从而降低辛伐他汀的肝损伤发生率。,参考文献：,1.王凤芝 . 辛伐他汀致药物性肝损害1例 . 中国执业药师，2011，8（8）：6-7 2.杨翠英 . 辛伐他汀致药物性肝损害2例 . 首都医药，2006，2 ：45 3.刘海鹰 . 口服辛伐他汀致药物性肝损害1例 . 首都医药，2009，12（下） ：52 4.江苏省药品不良反应监测中心主编 . 药品不良反应报告表规范填写手册，2010，6：34 5.中国国家处方集编委会 . 中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）. 人民军医出版社，2010（4）：217-218 6.四川美康医药软件研究开发有限公司 编著 . 药物临床信息参考 . 重庆出版社，2008（3）：626 7.陆再英，钟南山主编 . 内科学第七版 . 人民卫生出版社，805 ；802 8.韩永成等 . 辛伐他汀加甘利欣治疗高血脂症并脂肪肝108例分析 . Clinical Journal , 2008(8), 第17卷第18期：13-15,润物细无声,四例辛伐他汀致肝功能异常报告的分析 药学通讯2011年第三期 辛伐他汀在临床运用中的注意事项 2012年医疗安全月中宣讲 四例辛伐他汀致肝功能异常报告的分析 药学与临床研究2012年2月 以辛伐他汀临床运用为例谈规范用药 科室业务学习 社区健康教育 药学函授讲课 如皋市报专访,病例五（2012）,男，70岁，（1228215），急性下壁、正后壁心肌梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病，, 11月7日ALT 21 IU/L,AST 80 IU/L, TC（胆固醇） 6.11mmol/L LDL（低密度脂蛋白) 2.54mmol/L 使用 辛伐他汀20mgqN，PO 11月8日ALT 36 IU/L,AST 183 IU/L, 11月11日ALT 46 IU/L,AST 69IU/L 11月15日，ALT104 IU/L,AST 92 IU/L，停用辛伐他汀， 11月22日ALT 42 IU/L,AST 24 IU/L,不分心血管病危险等级 调脂药治疗 开始最低值 治疗目标值 TC（胆固醇） 4.14mmol/L 3.11mmol/L LDL（低密度脂蛋白) 2.07mmol/L 2.07mmol/L 大多数人对他汀类药耐受性良好，有0.5%-2%的病例发生ALT、AST升高，启用要检测、治疗期要定期监测，升高正常上限三倍时须停用。 可用药，未检测药效，肝功能检测有波动，未到三倍时停药，肝功能恢复良好。 使用标准掌握较好（2012）。,后续影响,我们只是回顾性分析，没有直接去干预临床，好像这类问题目前临床药师也没有适当的途径去干预，今年上报药品不良反应中有四例辛伐他汀，举2例。 2012年底，医院组织药学人员参与病历质量检查，不是辛伐他汀使用相关的心内科病历，我阅读的是消化内科22份病历，有三份不合格用药病例，第二天双方当面进行了探讨，但无下文。,病例（2013）,（1325273）【病例六】 9-10， 辛伐他汀20mgqn, ALT 9, AST 37 9-11, TC 5.86, LDL 1.61, ALT 18, AST 15 9-12 , ALT 14, AST 12 9-16, ALT 104, AST 87 停药 9-25, ALT 58, AST 25 9-30, ALT 17, AST 21 有一个用药指标，但只查了一次 疗效不清楚 肝功能异常与辛伐他汀相关，停药后恢复,（1325528） 【病例七】 9-12， 辛伐他汀20mgqn, ALT 5, AST 22 9-13, TC 3.51, LDL 2.06, 9-22 , ALT 100, AST 73 停药， 用还原谷胱苷肽至9月30日 9-26, ALT 58, AST 27 10-2, ALT 29, AST 22 不达用药指标 疗效不清楚 肝功能异常与辛伐他汀相关，停药保肝后恢复,两点疑惑,1.辛伐他汀的临床使用标准