关于头晕患者诊断的几个问题2013急诊周五特别版ppt课件

2019/5/14,头痛,1,关于头晕患者 诊断的几个问题,承德市中心医院神经内科 承德医学院第二临床学院 李勇 （2013 急诊周五特别版）,常见的症状，常常被误诊！,最常见的症状， 常常被误诊！ 常被误诊为颈椎病或脑供血不足。,头痛,2,2019/5/14,病例 1 2013.04. 急诊内科,女性 57岁 发作性眩晕6个月，伴恶心、呕吐，持续数十秒钟-1分钟，位置性，由抬头、低头、卧立位变化诱发。发作后有数小时-数天头晕、头沉、走路不稳。 被诊为“颈椎病”，于市内某医院按摩治疗，治疗过程中症状加重。 就诊于我院急诊科，诱发试验 右侧DixHallpike，诱发眩晕及旋转眼震，行手法复位 Epley，症状消失。 诊断： benign positional paroxysmal vertigo BPPV,头痛,3,2019/5/14,病例 2 2013.04.24 17:30 东大街,本院职工家属 女性 67岁 发作性眩晕60年，位置性，伴恶心、呕吐，畏光、畏声及喜静。症状可持续1个月。绝经后发作频率明显下降。 不伴耳闷、耳涨感，耳鸣及波动性听力减退，未行电测听检查。曾行冷热水试验，被诊为美尼尔病 MD。 诊断： migrainus vertigo MV 偏头痛性眩晕 MD 20-200人/10万人， MV 1000人/10万人。 Dizziness 阿道夫M.普郎斯坦（英国） 托马斯.伦铂特（德国） 我们的 migrainus vertigo 在哪里？,头痛,4,2019/5/14,病例 3 2013.04.28 10:30 神经内科门诊,本院职工家属 女性 59岁 发作性眩晕30年，伴恶心、呕吐，畏光，症状持续数天-数周。 由情绪、劳累及失眠诱发，而并非由抬头、低头、卧立位变化及平卧位左右转头诱发，但体位变化可致症状加重。 绝经后发作频率明显下降。 被诊为“耳性眩晕”。 诊断： migrainus vertigo MV 偏头痛性眩晕 我们的 migrainus vertigo 在哪里？,头痛,5,2019/5/14,大师也头晕 我们无所适从！,Louis R. Caplan, MD 哈佛大学神经病学教授 A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin,头痛,6,2019/5/14,A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin,症状的主观性和非特异性 头晕眩晕是患者的主观感觉，各人感受不一，表达不一。 很难从患者的叙述中获得客观的、有价值的信息，没办法完全分清楚这中间的细微差别。 医生感到无从下手，不知道该问什么，应该从患者那里获得什么信息，下一步做什么辅助检查，如何评价。 切不可只根据病人的主诉直接判定是哪个类型。,头痛,7,2019/5/14,头晕,眩晕,Diagnose?,A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin,耳鼻喉科 神经内科 内科 骨伤科 骨科 精神医学 ,提纲,关于概念 关于病因 关于颈椎病 关于脑供血不足 关于诊断策略 常见眩晕疾病的诊断,头痛,9,2019/5/14,Dizziness,头晕泛指空间感知和稳定性的损害，是一种定向障碍。 韦氏医学字典 “由视觉、脑部、内耳平衡及胃肠道疾患所导致的非痛性头部不适。头晕是个难以界定的医学术语，非专业人员常用之以描述从头重脚轻、不稳到眩晕等多种情况”。 维基百科全书 “空间知觉和平衡的损害，它是不精确的，被用以表示眩晕(vertigo)、晕厥前（presyncope、near faint）、失衡（disequilibrium或imbalance或unsteadiness）非特异性的头重脚轻（lightheadness）”。,头痛,10,2019/5/14,vertigo,韦氏医学字典 vertigo来自拉丁语，vertere表示“旋转”，后缀igo表示“状态”，故指自身或周围环境旋转的感觉。 维基百科全书 “是头晕的一种，是种运动感，常由前庭系统功能异常所导致，常伴随有恶心、呕吐、站立和行走困难”。 头晕和眩晕是种多感觉综合征而非某种疾病。 长期以来，我国对头晕和眩晕症状缺乏统一和规范的症状学定义。,头痛,11,2019/5/14,源于1972,1972 年， Drachman 和Hart 将头晕定义为非特异性的一组症状。 依据症状性质（quality-of-symptom），它包括了眩晕、晕厥前（presyncope 或near faint）、失衡和（或）不稳（disequilibrium 或imbalance 或unsteadiness）以及非特异的头重脚轻（lightheadness 或giddiness） 此后，以美国为主的主流学术界认同了这种分类方法。 如权威的Cecil Textbook of Medicine、Adams and victors Principles of Neurology、Neurology in Clinical Practice等教科书都约定成熟地按照此方法。 2009年Barany协会（国际著名的头晕眩晕研究学会）提出前庭症状分类，它是首个前庭疾患分类的国际性专家共识性推荐。该分类最终把前庭症状分为眩晕、头晕、前庭视觉症状和姿势性症状4大类。,头痛,12,2019/5/14,源于1972,源于1972 头晕概念的四层含义,眩晕（Vertigo） 特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重。 （有多种病因，需进一步分析） 失衡（ disequiliblium /imbalance或unsteadiness ） 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难。 （神经系统，肌肉、骨骼及视觉功能） 头重脚轻/头昏（light-headeness/woozy /giddy） 头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感。 （系统性疾病或精神障碍） 晕厥前（Presyncope或 near faint ） 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 。 （心血管因素，可排除周围性） Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323334 第8版 Adams神经病学原理 第24版西式内科学,Dizziness Cecil Textbook of Medicine 24edi 2010,头痛,15,2019/5/14,Dizziness Adams & Victors Principles of Neurology 9th Edition 2009,头痛,16,2019/5/14,四层含义的病因内涵,眩晕：前庭周围性病因多见，最常见原因是良性发作性位置性眩晕和偏头痛相关性眩晕，其次是美尼尔氏病和前庭神经元炎。前庭中枢性病因包括后循环缺血、肿瘤、脱髓鞘、感染等。 失衡：此类症状更多的是由神经系统疾病引起，小脑病变、共济失调等。如变性疾病、深感觉障碍、视觉障碍或双侧前庭神经损害。 晕厥前：多由心血管系统引起，包括低血压、低血容量、严重心律失常、贫血、低血糖等。 头重脚轻等非眩晕性头晕症状：可以是前庭损害后恢复期的表现，但更多的是与精神因素（多种精神障碍如：抑郁、焦虑、惊恐、躯体化障碍等）、内科疾病和药物有关。,头痛,17,2019/5/14,主诉症状的特点,医生应首先对患者的症状诉说进行分析，一定要问“你的头晕（或头昏或其他诉说）到底是什么意思？”或“请详细地描述你的头晕”。 通过病史问询，明确患者的头晕诉说到底是： 眩晕：患者感到天旋地转的感觉，本来不动的外界物体、周围环境在运动（主要是旋转，三维空间上任何方向均可）或自身运动的幻觉、旋转感。更多与前庭系统损害相关。 失衡：患者有不稳定感、不平衡感，要摔倒的感觉，更多指行走和站立时出现。 晕厥前：患者感到眼前发黑、快失去意识的感觉，站立不住、欲倾倒，多伴有眼前发花、黑朦、四肢无力、心慌、出冷汗等。 头重脚轻及其他非眩晕性的头晕：最缺乏特异性，最难描述和界定，多指的是头昏脑胀、头昏昏沉沉、脑子不清楚的等感觉，没有运动的幻觉。,头痛,18,2019/5/14,病因,非眩晕性头晕： 患者病因主要为系统性疾病和精神疾病。 眩晕： 眩晕患者病因主要为前庭周围疾病。 前庭周围性病因约占80%，其中BPPV 50%， VN 15-25%，MD 5-10%，这三种疾病是最主要病因，约占前庭周围性眩晕的绝大部分。 前庭中枢性病因较多，但每种病因所占比例较少。其中包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。除偏头痛眩晕外，前庭中枢性眩晕几乎都伴有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。 How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical Review. South Med J 2000，93（2）,头痛,19,2019/5/14,不同临床单位就诊患者病因分析 ANN INTERN MED 1992;117:898,头痛,20,2019/5/14,1989年125例急诊头晕患者的病因诊断分析,前庭周围性 心血管的病变 不明原因,头痛,21,2019/5/14,NEUROLOGY 2001;56:436 神经科头晕门诊200例患者的病因分析,良性位置性眩晕 心源性的或者精神因素 偏头痛有关,头痛,22,2019/5/14,BRANDT 2005 5353例神经科头晕门诊患者的病因分析,2005年 Brandt教授研究 20年 5000例患者 良性位置性眩晕 惊恐 前庭中枢 偏头痛有关,头痛,23,2019/5/14,神经-耳科联合头晕门诊经验,加拿大多仑多大学 812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性36.8%,平均年龄51.9岁 病因: 周围性64.7%, 中枢性8.2%, 精神9.0%, 不明原因13.3%, 混合性4.9%,812例患者的病因分析,仁济医院神经科头晕门诊 1477例连续患者的病因分析,头痛,26,2019/5/14,3270例患者病因分析 上海交通大学仁济医院神经内科头晕门诊,头痛,27,2019/5/14,海军总院戚晓昆教授 神经内科个人门诊连续367例眩晕病因分析,良性阵发性位置性眩晕 219例（59.7%） 后循环缺血（PCI） 65例（17.7%） 偏头痛 31例（8.4%） 高血压病 18例（4.9%） 精神性眩晕 17例（4.6%） 颈椎病 4例（1.1%） 梅尼埃病 4例（1.1%）,病因与辅助检查 How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical Review,South Med J 2000年93（2） “How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical Review” 作者需要解决的临床问题就是“到底引起头晕的疾病有哪些？到底是否要对所有头晕患者进行彻底的神经影像学检查”？ 作者在MEDLINE检索到12篇有关连续头晕患者的病因分析的文章。 研究人群来自全科门诊（n=2）、急诊（n=4）和专科门诊（n=6） 。用9个标准评估研究的质量。,头痛,29,2019/5/14,病因与辅助检查 How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical Review,综合各研究结果，发现：周围性病因占44%、中枢性病因占11%、精神性病因占16%、其他病因占26%，不明原因占13%。 作者得到的结论是：头晕的病因多种，涉及前庭周围、前庭中枢、精神障碍等；按照频率分布，首先是前庭周围性（近半数），然后是精神障碍，前庭中枢性较少见（10%）；严重的病因相对少见（卒中6%，心律失常1.5%，脑肿瘤不到1%）；70%以上头晕患者的病因是前庭周围性或精神性。 鉴于严重病因者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查，无需对所有患者进行不必要的影像学检查。 这就是为什么我们长期以来，未能对头晕眩晕的病因进行正确诊断，反而大量开展各种检查，结果不但不能支持诊断，反而误导了医生，把老年人常见的血管性脑损害当做老年人头晕眩晕的原因。,头痛,30,2019/5/14,颈椎骨质增生 头晕与颈椎病,老年头晕或眩晕患者 颈椎片/TCD 颈椎-X片：颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等。 TCD：椎-基底动脉流速减慢。,推测机制： 颈椎病-椎动脉受压-脑供血不足-头晕或眩晕 诊断： 颈椎病（椎动脉型） 颈椎病（交感型）,头痛,31,2019/5/14,问题 头晕与颈椎病,何为颈椎病？ 颈椎病分型及依据？ 颈椎X线片检查对判断头晕病因有何价值？ 椎动脉型颈椎病非常少见，颈椎骨质增生与椎动脉供血障碍有无关系？ 为何交感型颈椎病诊断困难？ 转颈与椎动脉受压及头晕/眩晕症状有无关系？ 何为颈性眩晕？机制？,头痛,32,2019/5/14,诊断颈椎病 同时具备三个条件,中华骨科学会第二届全国颈椎病专题座谈会纪要 椎间盘和椎间关节的退行性改变。（颈椎病变基础，诊断颈椎病的先决条件，但不能仅凭这一点诊断颈椎病） 在椎间盘和椎间关节退行性变的基础上，出现邻近组织和结构受累，包括脊髓、神经根、椎动脉和交感神经受累。 与上述病理学改变一致的临床表现。,头痛,33,2019/5/14,分型依据 邻近组织和结构的受累情况,脊髓型：椎间盘向后突出压迫脊髓。 神经根型：向后侧方突出压迫神经根。 椎动脉型：向侧方突出压迫椎动脉。 交感型：向前方突起压迫交感神经，引起交感兴奋,头痛,34,2019/5/14,常见的退行性病变,骨质增生为常见的退行性病变，老年人均有不同程度的骨质增生。 是否有头晕症状者其骨质增生的程度没有差别。,头痛,35,2019/5/14,颈椎X线片检查对判断头晕病因的价值,KR Adams. Age 15, 57-59 研究组：32例临床诊断继发于颈椎骨质增生的VBI。 对照组：32例同年龄同性别无症状患者。 平均年龄：77岁 结果：椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别。 结论：作者强烈地反对是骨质增生导致了这些症状。没有理由将颈椎-X片检查作为常规检查。,椎动脉型颈椎病非常少见,解剖学 椎动脉在横突孔中走行 颈椎应力学 椎间盘完全向侧方突出 DSA不支持骨赘易引起动脉侧向移位。（2/203） 诊断 椎动脉CTA或DSA/MRA 动脉受压与临床表现一致,头痛,37,2019/5/14,交感型颈椎病 诊断困难 被国际否定,解剖 交感神经位于椎间盘前方，椎间盘向前突出直接压迫的可能性较小。 交感神经广泛分布于内脏、腺体、血管。 诊断困难 少见 症状多，缺乏特异性 体征少，很少有异常体征 无法证实交感链损害,解剖 在颈椎的周围组织（包括小关节囊和椎间组织）中含有大量交感末梢。 椎体不稳易累及交感末梢。 诊断依据需结合： 椎体不稳的影像学证据，常规行过屈过伸位颈椎x线检查。 排除其他相关的疾患。 诊断性治疗，如高位硬膜外封闭、颈前交感神经节封闭。,头痛,39,2019/5/14,1篇经典的文章 转颈与椎动脉受压及头晕/眩晕症状,有时候病人的头晕是与转颈有关的，是不是转颈后椎动脉受压迫，从而导致头晕/眩晕呢？颈椎压迫是否是导致头晕眩晕的重要原因？ 2003年发表在Neurology 上的1篇经典文章。 Neurology 2003；61：845-847 Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation 选择1108例有各种心脑血管危险因素的老年患者。 进行转颈后多普勒超声检查。,1篇经典的文章 转颈与椎动脉受压及头晕/眩晕症状,1108例患者，发现仅5%有颅外椎动脉（ECVA）受压，说明ECVA并非老年有多种血管性危险因素人群的常见情况。 对其中136例有不明原因的后循环缺血症状（即各种头晕、眩晕、复视、肢体无力麻木、跌倒、意识障碍、构音不清等）的人群进行检查，也只有12例（9.6%）有ECVA受压，说明在老年有头晕眩晕等常见症状者中，ECVA受压少见。 这136例有症状者中，其中28例仅在转头时出现症状，分别是眩晕9例和头晕11例（转头出现症状中，头晕眩晕多见，占20/28，这在我们许多医生的认识中，那就是典型的颈性眩晕了）、晕厥样表现4例、视物不清4例，检查见ECVA受压5例（5/28），提示转头出现症状时容易伴随有ECVA受压现象。,头痛,41,2019/5/14,1篇经典的文章 转颈与椎动脉受压及头晕/眩晕症状,这5例仅在转头时出现症状且伴随ECVA受压者中，无1例表现为头晕/眩晕，恰恰表现为晕厥样表现或视物不清，说明转头导致ECVA受压的突出表现为意识障碍而非头晕眩晕。 在900多例没有任何症状的老年人及108例非转头时出现后循环症状者间，ECVA受压比率无差异（4.3%对7.4%）说明绝大多数有头晕眩晕等所谓的后循环症状人群没有颈椎病导致的椎动脉受压。 结论： 颈椎骨质增生导致椎动脉受压，椎动脉供血不足从而导致病人头晕/眩晕并没有充足的证据。颈椎机械性压迫椎动脉不是头晕或眩晕的主要原因，头晕/眩晕与转颈后椎动脉受压无关。,头痛,42,2019/5/14,国外对颈性眩晕定义及临床研究评价,头痛,43,2019/5/14,Brandt 教授 国际著名眩晕专家 20年5000例患者 2005 JNNP 经典述评 2005 世界神经病学大会 “Cervical vertigo? Forget it!”,国内对颈性眩晕定义 无临床研究评价,中华骨科学会第二届全国颈椎病专题座谈会纪要 定义：起源于颈椎的、以头晕为主诉的综合征统称为颈性眩晕。它通常与颈椎病有关，但又不一定完全由颈椎病所致 。 评价：颈椎x线检查发现骨质增生即是颈椎病，这是目前普遍存在的一个误区。一般而言，50岁以上的人群在颈椎x线检查中均存在不同程度的退行性变，但绝不能因此而扣上颈椎病的帽子。单凭影像学检查并不能诊断颈椎病。 错与对 是与非,头痛,44,2019/5/14,颈性眩晕？,目前的有关颈性眩晕的研究均存在诊断无法核实、没有特异诊断方法、无法解释大量的临床不一致性等弱点。 眩晕可以伴有颈痛，可以与头外伤、挥鞭样损伤、颈椎疾病相伴随，有些患者可在理疗后戏剧化改善。这些现象无法令人信服地相信眩晕的机制是“颈”而非其他可能。 转颈导致头晕或眩晕的病因很多，几乎各种眩晕疾病都会在转头转颈时加重。转颈可以刺激颈动脉体、颈动脉和椎动脉血管、颈部肌肉筋膜（负责头颈部深感觉），而且临床上转颈的同时几乎毫无例外地会引起转头，无法排除视觉和前庭感觉受刺激。 国际上不再推荐使用这种含糊不清的定义和诊断。 国内许多医生用假设来代替临床证据甚至为证据所反对。,头痛,45,2019/5/14,挥鞭样损伤 whiplash injury,多见于高速行驶车辆因突然刹车，或撞击到相对静止的车辆尾部使其突然减速，车上的乘客因惯性作用，头部在很短的时间内向前和向后剧烈晃动，是颈椎和颈髓发生的损伤。 颈1-4深感觉障碍 2个综合征 颈脑综合征：头痛、疲劳、眩晕、注意力不集中、调节障碍以及对光的适应能力减弱等。 下颈段综合征：颈痛和颈肩痛。颈部挥鞭伤一般不会造成生命危险，但比较常见，且治疗费用高，还可能产生长期、明显的后遗症。如果未及时治疗极有可能导致慢性不愈，有时两者可同时发生。,头痛,46,2019/5/14,颈性眩晕的机制 中国卒中网叩诊锤论坛,头痛,47,2019/5/14,解剖 平衡三联 颈-前庭反射 两侧高位颈深感觉不一致 机制 挥鞭样损伤、肌肉痉挛-疼痛 神经敏化 鉴别 对疼痛侧肌肉、神经局部封闭,我们是否在路上？！ 2010颈椎病诊治与康复指南？,颈性眩晕临床特点： 颈部外伤、肌肉痉挛病史 只在颈部旋转时出现 转椅试验阳性 病人主诉不能平衡而不是 旋转性眩晕 上颈部本体感觉的过度刺激 可以伴BPPV或Meniere病,头痛,48,2019/5/14,2010颈椎病诊治与康复指南 中国康复医学会颈椎病专业委员会,分型 临床表现,头痛,49,2019/5/14,2010颈椎病诊治与康复指南 中国康复医学会颈椎病专业委员会,诊断标准 影像学及其其他辅助检查,头痛,50,2019/5/14,结论 头晕与颈椎病,颈椎片所显示的是椎间孔，而椎动脉是从横突孔穿过。椎间孔窄未必一定代表横突孔也窄，更不表示椎动脉受压。 能直观地看到颈椎和椎动脉关系的检查是CTA。DSA结果不支持骨赘易引起动脉侧向移位。2/203 颈椎骨质增生，横突孔变窄挤压椎动脉是一少见现象。 转颈后头晕症状并非全是脑供血不足导致，头晕/眩晕与转颈后椎动脉受压无关。 颈椎骨质增生导致椎动脉供血不足从而导致病人头晕/眩晕并没有充足的证据。 颈椎病是头晕症状的极少见原因。没有理由将颈椎-X片检查作为头晕患者常规检查。 不能根据颈椎片上的骨质增生就判断病人的头晕症状为颈椎病所致。对于颈椎-X片有骨质增生的老年人，依然要认真查找和分析头晕/眩晕的病因。,头痛,51,2019/5/14,脑供血不足与头晕,老年人基本同时有动脉粥样硬化和颈椎骨质增生。 许多报道PCI者有颈椎病，但更多的是有动脉粥样硬化 颈内动脉及大脑中动脉粥样硬化常见。 尸检结果不支持颈椎段是动脉粥样硬化的主要部位，主要为起始部及颅内段。,推测机制： 动脉粥样硬化-血管狭窄或闭塞- TIA/脑梗死-脑供血减少- 头晕症状？ 前循环（ TIA/脑梗死） 后循环缺血（PCI）,头痛,52,2019/5/14,问题 脑供血不足与头晕,脑供血不足概念的演变 脑对缺血的代偿与脑的储备功能 TCD能否诊断脑供血不足？ 前/后循环动脉狭窄或闭塞与头晕/眩晕症状 PCI相关性头晕的机制 小血管病与头晕,头痛,53,2019/5/14,Louis R. Caplan, MD,2000年 Stroke杂志 “PCI的昨天、今天和明天” Posterior Circulation Ischemia: Then, Now, and Tomorrow: The Thomas Willis Lecture-2000,头痛,54,2019/5/14,脑供血不足概念的的提出 国际上经典的ACI/VBI为TIA或小卒中,1950-1960年代 DSA诊断卒中唯一可用的检查方法 发生大的卒中的患者，在发病前有一过性症状（TIA， 1965年，美国第四届普林斯顿会议）或轻微的波动的或快速改善的卒中症状。 与症状相关的大血管在近段（尤其是颅外段）有明显狭窄 推测是狭窄导致脑灌注低下引起症状，故称之为脑血管功能不全（cerebrovascular insufficiency）。 发生在前循环， carotid insufficiency，ACI 发生在后循环， vertebrobasilar insufficiency，VBI,头痛,55,2019/5/14,1960-70年代（具备的技术） 颈动脉造影、头颅CT、颈动脉超声,70年代以后先取消了： 颈动脉供血不足的概念,90年代以后又取消了： 椎基底动脉供血不足,椎动脉造影对患者风险大 头颅CT显示脑干和小脑梗死不敏感 早期的超声也很少用来检查椎动脉 认为心源性栓塞是PCI少见的原因,对前循环认识 水平的提高比较早,1980年代后（具备的技术） DSA、MRI、TCD、MRA、CTA等,MRI能更好地显示VBA供血区梗死灶 TCD和MRA快速和安全地检查VA和BA 超声以可检查SubA和颅外VA 超声心动图可查心脏及主动脉弓病变,对后循环认识 水平的提高比较晚,时光如梭，追本溯源，对脑供血不足的认识,NEMC-PCR 经典的脑血管病登记研究,1986-1997年 NEMC（美国新英格兰医学中心后循环的登记研究） 到1997年有407例。其中80%接受MRI检查。全部接受MRA或TCD或其他血管造影检查。 NEMC研究证实：VBI的主要病因是动脉粥样硬化，VBI的最主要机制是栓塞。 VBI也只有TIA和梗死两种形式。 NEMC研究证实：单纯头晕/眩晕症状的PCI仅占不到1%。 2000年，stroke， NEMC研究发表。Caplan建议将后循环的TIA/脑梗死统称为后循环缺血（PCI）。,头痛,57,2019/5/14,他们在路上！,90年代之后，对ACI和PCI的认识基本同步。 1990年，美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA 。 The National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular disease III.Stroke1990; 21 :637 676 。 国际疾病分类中也不再使用VBI。 VBI：无论是临床或辅助检查都无法可靠地界定即非正常又非缺血的状态。 PCI：后循环的TIA和脑梗死。没有非PCI的脑供血不足。,头痛,58,2019/5/14,我们是否在路上？,1998年脑血管疾病分类 2004 年脑血管疾病防治指南附录 我国仍将VBI定义为非缺血又非正常的状态。 2006年中华内科杂志中国后循环缺血专家共识 号召不再使用VBI，建议后循环的TIA/脑梗死统称为PCI。 现实：VBI-PCI，旧的垃圾桶-新的垃圾桶。,头痛,59,2019/5/14,从VBI到PCI 诊断的内涵和外延,北京协和医院神经内科高山教授 某些医生已经了解了VBI这个诊断被更名了，但却未理解更名后的定义已完全不同，仍然在脑梗死和TIA之外诊断“缺血性头晕/眩晕”，这是换汤不换药的做法，非常错误。 从字面看起来，VBI与PCI名称的主要差别VBI是“供血不足”PCI是“缺血”，似乎是在咬文嚼字，“缺血”就比“供血不足”要文雅或高明得多吗？ 我想不是这样的，更名很重要的一层用意是为了纠正或限定这个诊断的内涵和外延，因为长久以来VBI被滥用了，很多不是“缺血”或“供血不足”所引起的头晕/眩晕都被当成了缺血或供血不足。,头痛,60,2019/5/14,脑的储备功能,前交通动脉,后交通动脉,眼动脉,颈内动脉严重狭窄或闭塞时Willis环三条侧枝代偿通路,ICA严重狭窄或闭塞，如果斑块稳定，侧枝代偿良好， 可以完全无症状,Bayliss效应 Cerebral autoregulation CA,“the intrinsic capacity of cerebral blood vessels to maintain cerebral blood flow constant over a wide range of blood pressures” 终末器官阻力血管内在的能力 当灌注压改变时，阻力血管发生收缩或扩张，以维持正常脑血流量的能力。,头痛,63,2019/5/14,TCD在血管病中的应用,TCD在血管病中的应用： 脑动脉狭窄和闭塞的判断 侧枝代偿 微栓子监测 卵园孔未闭的筛查（TCD发泡试验） 脑动脉自动调节功能检测 增强溶栓,脑供血不足？ TCD所见血流速度的变化 血管内血流量组织灌注 没有任何临床和辅助检查（TCD、BAEP、CTA、MRA、SPECT、PET）能确定即非正常又非缺血的状态。,头痛,64,2019/5/14,模糊了三个概念,头痛,65,2019/5/14,三个概念 血流速度 / 通过血管的血流量 / 脑血流量 TCD计算出血液流动的速度。 血管的血流量与管径相关，即血管的横截面积。 脑血流量与血管的代偿机制相关。,血流速度增快的不同病理意义,血流速度减慢的不同病理意义,2010年刊登在 J Neuroimaging,2012年翻译并刊登在中国卒中杂志,国际上不推荐头晕患者行TCD检查,2010美国 TCD检查的临床适应证及预期结果,头痛,69,2019/5/14,中国的悲哀！ 我们是否在路上？,在神经科被误用和滥用的检查方法之最 TCD。 TCD在中国所犯最严重的错误就是根据血流速度的改变做出“脑供血不足”的诊断。 有很多神经科医生不知道TCD不能诊断脑供血不足。 更严重的问题是，写TCD诊断报告的操作者不懂得TCD是不能诊断脑供血不足的。 检索1994年1月至2009年1月15年期间的CHKD 文献，用TCD诊断或研究VBI的文章有430篇。 这真的是我们中国的悲哀！ -北京协和医院神经内科高山教授,头痛,70,2019/5/14,中国的悲哀！ 我们是否在路上？,国内 1991年黄一宁教授创办协和医院神经内科TCD检查室，从来没有报告过脑动脉痉挛、脑供血不足和脑动脉硬化。 香港中文大学TCD诊断报告。 国外 德国，Munster大学医学院附属医院的超声检查室。,头痛,71,2019/5/14,与头晕/眩晕症状 前循环动脉狭窄或闭塞,大脑中或大脑前动脉：狭窄或闭塞，通常不会表现为后循环缺血，血管评估发现有大脑中动脉或前动脉闭塞性病变，也不考虑与病人的头晕/眩晕有关。 颈内动脉：严重狭窄或闭塞后，如果有后向前侧枝代偿的存在，病人有可能出现PCI的症状。 双侧颈内动脉：闭塞性病变，双侧后向前侧枝代偿存在时，完全有可能以后循环缺血为临床表现。,不会出现PCI,不容易出现PCI,不会出现PCI,不容易出现PCI,可能会出现PCI （仅仅是TIA）,会出现PCI,PCI症状特征 后循环动脉狭窄或闭塞,后循环大动脉病变，包括锁骨下动脉、椎动脉和基底动脉的严重狭窄或闭塞，其缺血症状为后循环缺血，有可能是病人头晕/眩晕的病因。 在美国新英格兰医学中心后循环登记的407例后循环梗死病因分析中，大动脉粥样硬化性占50%左右，心源性占20-30%，穿支小动脉闭塞占15%左右，其他病因占10-15%。 PCI的主要病因是大动脉粥样硬化性狭窄。 NEMC研究中，单纯头晕/眩晕症状的PCI仅占不到1%。也就是说，即使这个头晕/眩晕患者发现后循环有脑动脉狭窄，也不能确定其一定是这个病人头晕/眩晕的病因。,单纯的头晕/眩晕在PCI中非常少见,非常关键的问题： PCI常见症状除了头晕/眩晕，还包括脑干或小脑损害的症状，如头面麻木、肢体的麻木或无力、复视、短暂意识丧失、行走不稳或跌倒等。查体的时候可发现脑干或小脑损害的相应体征。 PCI症状往往伴随以下5个D中的数个： Dizziness（头晕），Diplopia（复视），Dysphasia（构音障碍），Drop attack（跌倒发作），Dystaxia（共济失调）。 NEMC研究中，单纯头晕/眩晕症状的PCI仅占不到1%。,结论 头晕与后循环缺血,VBI的概念已更名为PCI，不能再脑梗死和TIA之外诊断“缺血性头晕/眩晕”。 PCI很少以头晕或眩晕为唯一的表现，常伴随其他脑干和小脑的受累的症状体征。 NEMC-PCR的407例患者中无1例仅表现为头晕。 持续时间长的单纯眩晕（可伴听力减退）几乎只见于糖尿病患者，为内听动脉闭塞。 反复发作的长期的眩晕不是VBI。 PCI的常见表现是头晕/眩晕，但不是唯一表现。 头晕/眩晕的常见病因不是PCI。,头痛,77,2019/5/14,PCI相关性头晕的机制 严重颈动脉狭窄有可能导致或加速认知功能损害的发展,Silvestrini M et al. J Alzheimers Dis. 2011,“头晕（头脑不清晰）”,不是脑血流 下降直接导致,可出现,颈动脉 严重狭窄,栓子,低灌注,认知功能损害,可能 机制,Demarin V et al. Carotid artery disease and cognitive impairment. J Neurol Sci. 2012,CEA/CAS,沉默梗死,血管病 危险因素,处在研究中 目前没证据,中国卒中网叩诊锤论坛,头痛,79,2019/5/14,与头晕/或眩晕无关 常规影像学检查发现的小血管病变,老年人，如果有持续吸烟、高血压、糖尿病或脂代谢异常等危险因素，头颅CT/MRI上有由于小动脉病变造成的小的梗死灶或缺血灶很常见。 与头晕/眩晕症状有关吗？会引起脑供血不足吗？ 腔梗的典型临床表现没有一条写着单纯头晕或眩晕。 不能认为就这是病人头晕/眩晕的原因，仅仅只是检查的偶然发现。 还要继续查找病人头晕/眩晕的原因。,与头晕/眩晕有关吗？,会引起脑供血不足吗？,腔隙性梗死 以临床表现为分类依据,纯运动性卒中 纯感觉性卒中 共济失调性轻偏瘫 感觉运动性卒中 构音不全手笨拙综合征,没有一条写着单纯头晕或眩晕,平滑肌细胞丢失 管腔缩窄，管壁增厚 内皮功能紊乱,脑血流灌注下降 脑动脉自动调节丧失,急性、严重 局部缺血,血管壁损害 微动脉瘤 淀粉样物质沉积,炎症反应,血脑屏障 破坏,少突胶质 细胞凋亡,慢性、临床下 弥漫性缺血,小血管病,机制假说,Leonardo Pantoni.Lancet Neurol 2010,不只是脑血流下降或脑供血不足,而且目前都仅仅是假说,血管破裂,大出血,微出血,临床表现： 认知功能下降 情绪改变 括约肌功能障碍 步态障碍 吞咽困难 日常生活能力下降至完全不能自理,“头晕（头脑不清晰）”,但不是脑血流下降直接导致,发生后循环脑梗死或TIA时， 有可能出现与PCI相关的头晕。,常见表现,此“头晕”非彼头晕,误诊原因 重辅助检查而轻问诊及体格检查,眩晕的主要病因是外周前庭性，非眩晕症状的主要病因为焦虑/抑郁或系统性疾病。 误诊的原因？ 把假设变成习惯 把习惯当做经验 毫无依据的臆断,缺乏解剖及发病机理的基础知识。 缺乏多学科的协作与沟通。 最重要的原因是：重辅助检查而轻问诊及体格检查，没有进行有关头晕/眩晕鉴别诊断最基本的问诊以及焦虑/抑郁的常规问诊，臆断辅助检查结果与头晕/眩晕症状的关系。,如何做出正确的诊断？ A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin,如何做出正确的诊断？,症状界定是诊断前提 了解病因是诊断保证 更新知识是诊断源泉 仔细问诊是诊断关键 针对检查是诊断支持 清晰流程是诊断线索,头痛,86,2019/5/14,G. Monrad-Krohn,直接的临床观察是非常费时的过程，所以可以理解，在这个熙熙攘攘被仪器充斥的年代里，许多还在学习的年轻人很难静下心来，对活生生的患者进行耐心的观察和临床查体，却寄希望于现代科技能够提供快捷的诊断方法。在这种趋势的影响下，尽管对患者的直接临床观察和一丝不苟的临床查体仍然是构成临床神经科学的主要支柱，如同神经病学所从事的内容那样，代表着“神圣的事实”，但它却无法得到足够的重视。 G. Monrad-Krohn,history is king,很多临床研究证明正确的病史采集是临床诊断的关键，通过问诊可以鉴别90%的患者的症状是特异性的眩晕或是非特异性的头晕，也可以明确约70%80%的眩晕的病因。 在明确为眩晕或非特异性的头晕后，需要完整地了解患者眩晕或头晕的临床特征。 对非特异性的头晕，应特别注意患者的系统疾病史（高血压、糖尿病、各种心脏病、体位性血压波动、服用药物、贫血、甲状腺疾病等）、精神状态（抑郁、焦虑、躯体化障碍等）及神经系统疾病（深感觉障碍、共济失调、多系统变性等）。 临床医生只要掌握了这些不同头晕或眩晕的临床特点，并通过仔细的病史问询，就能对绝大多数患者做出正确的诊断，而这些则是任何辅助检查手段所无法能获得的。,头痛,88,2019/5/14,症状界定 history is king,患者主诉头晕的性质：眩晕？还是头晕？不平衡?或晕厥前？ 眩晕更多的是有天旋地转的感觉，或者本来不动的外界物体或自身出现运动的幻觉，更多与前庭系统损害相关。 头昏多指的是头昏昏沉沉、脑子不清楚的感觉，没有运动的幻觉，可以是前庭损害后恢复期的表现，但更多的是与精神因素相关。 失衡更多指在行走时出现不稳、要摔倒的感觉，此类症状更多的是神经系统变性疾病、深感觉障碍或双侧前庭神经损害相关。 晕厥前更多是指眼前发黑、快失去意识的感觉，主要与心脑血管相关 虽然分这4大类，但是必须强调头晕眩晕是患者的主观感觉，各人感受不一，表达不一，连我们医生都没办法完全分清楚这中间的细微差别，更不要说病人，切不可只根据病人的主诉直接判定是哪个类型。,头痛,89,2019/5/14,history is king 如何询问主诉症状,正确引导和问询：结构性问询 “你觉得好像就要晕倒吗?” 晕厥前 “你觉得行走或坐时有不稳吗?” 失衡 “你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?” 精神性 “你觉得周围在转吗?” 眩晕,history is king 询问病史的内容,history is king 持续时间最重要,头痛,92,2019/5/14,history is king 其次为诱发因素,头痛,93,2019/5/14,history is king 发作次数的意义,头痛,94,2019/5/14,药物与平衡失调,头痛,95,2019/5/14,老年人头晕常为综合因素 Tinetti Ann Intern Med 2000,头痛,96,2019/5/14,多感觉缺失 老年人头晕常为综合因素,老年男性 75岁 糖尿病 主诉头晕 白内障、视网膜病变 长期小血管 前庭血管 糖尿病周围神经病 深感觉的障碍 植物神经损害 体位性低血压 高血糖、低血糖的发作 这样的病人，就相当于戴一个眼罩、戴一个耳塞，走到沼泽地里面。 称之为多感觉缺失，视觉、前庭、深感觉都受到损害，还加上体位性低血压及其他的一些中枢因素，所以这种情况下病人肯定是要头晕，走路不稳的。 颈椎病？椎基底动脉供血不足？,头痛,97,2019/5/14,并非一致性 症状与疾病诊断,偏头痛相关性眩晕（MRV）患者可以同时有眩晕、不稳和非旋转性的头晕。 良性发作性位置性眩晕（BPPV）可以只是眩晕，或是同时有眩晕、不稳和非旋转性的头晕，更有些患者只诉说头晕或头昏，而无眩晕；不少患者位置性眩晕缓解后可遗留长期头晕感。 椎基底动脉系统TIA或梗死患者可以有眩晕，也可以仅是无旋转感的头晕。 同一症状可以有不同的病因，虽然眩晕多半是累及前庭系统，但精神障碍患者也可以有典型的眩晕表现。 因此，绝不能简单地认为不同症状就是不同系统的疾病。,头痛,98,2019/5/14,体格检查,内科查体注意生命体征。 神经系统查体注意步态和姿势、有无自发性眼震、共济运动、颅神经、听力。（Rinne、Weber试验） 对所有眩晕者常规查Dix-Hallpike，阳性率为33%，阴性率为50%。缺乏更高级别的循证证据。（C级推荐） 针对性查体： 前庭功能（前庭眼反射 VOR）：甩头试验、Fukuda。 视动反射，包括凝视、扫视、平滑追踪、反跳性眼震、视动性眼震和VOR抑制试验。 立卧位血压、过度换气试验、耳屏加压试验和Valsalva试验。,Head impulse test,头痛,100,2019/5/14,辅助检查,实验室检查，不作为眩晕的初步筛查。（C级推荐） 神经影像学检查必须有针对性。有神经系统的症状体征或者血管病危险因素，进行性单侧耳聋，推荐影像学检查。无选择性的应用，诊断的阳性率低1%，不作为常规推荐。（C级推荐） 推荐应当首选MRI而不是CT，CT几乎没有价值。（C级推荐） 要了解检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生），什么是大量错误诊断的源头？! Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness: a comparison with non-dizzy people. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med, 1999, 107: 468-478,国内专家建议 上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科李焰生教授,应对所有患者进行必要的体格检查。虽然在门诊中无法开展完整的体检，但应针对性地检查生命体征、心脏、脑神经、共济运动、深感觉、听觉等。 对所有眩晕患者或有体位相关性头晕患者均应做Dix-Hallpike检查。 对可能前庭周围性病变者应针对性进行前庭功能和纯音测定。对怀疑前庭中枢性病变者则应进行神经影像学检查，特别推荐MRI检查而非CT检查，因为受骨质干扰，CT极难发现各种后颅窝的病变。 相反，不加选择地开展前庭功能或神经影像学检查，不仅不能帮助诊断，反而会混淆诊断思路，导致误诊。研究证明在不加区分的头晕患者与年龄匹配的正常人群间，MRI、听力计及前庭功能等检查的结果无显著区别，检查的阳性率不到1%。,头痛,102,2019/5/14,国内专家建议 上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科李焰生教授,许多临床错误诊断的根源恰恰就来源于没有很好地问诊却过度依赖辅助检查，同时对各种辅助检查的特异性和局限性缺乏充分的认识。 如不对BPPV患者进行Dix-Hallpike检查，却进行大量的颈椎影像学检查，然后用中老年人常见的颈椎退行性改变来解释眩晕，想当然地诊断为颈椎病或颈性眩晕。 再如，不认真了解精神障碍性头晕患者的抑郁、焦虑状态，却开展头颅CT、MRI或经颅多普勒超声检查，然后用影像学所见的、老年人群中常见的白质病变或腔隙梗死来解释眩晕，甚至是随意地诊断为VBI。,头痛,103,2019/5/14,2009头晕的诊断流程建议（眩晕部分）,2009头晕的诊断流程建议（非眩晕部分）,非常6+1 BMMVVP+精神源性,BPPV benign positional paroxysmal vertigo MV migrainus vertigo MD meniere,s disease VN vestibular neuritis VP peripheral vestibular paroxysmia PCI posterior circulation ischemia 掌握字母表示的6种疾病再加上精神源性（ Psychiatric Origin of Vertigo） ，可以解决临床约85%的眩晕疾病。,头痛,106,2019/5/14,PCI与迷路卒中,内耳的内听动脉起源于小脑前下动脉，而小脑前下动脉是基底动脉的一个分支，因此，当椎或基底动脉有粥样硬化I性狭窄或闭塞，累及到小脑前下动脉，或者心脏源性栓子栓塞了小脑前下动脉，就有可能同时影响到内耳和小脑，有的病人甚至先出现孤立性眩晕、一侧